陳麟

【摘要】 目的：探討纖維膽道鏡在膽道術(shù)后肝膽管殘余結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值和治療體會(huì)。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院自2007年4月-2015年12月肝膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療患者的臨床資料，分析術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石的取凈率及并發(fā)癥。結(jié)果：683例患者中，術(shù)后膽管殘余結(jié)石431例，殘石率約63%。采用術(shù)后纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石后，397例患者全部取凈結(jié)石，取凈率92%。對(duì)患者在術(shù)前采用肌肉注射“鹽酸哌替啶”鎮(zhèn)痛處理，可以緩解嘔吐癥狀。合并膽道出血，使用去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗控制。結(jié)論：纖維膽道鏡通過T型管形成的竇道可基本清除肝膽管殘余結(jié)石。

【關(guān)鍵詞】 纖維膽道鏡； 竇道； 肝膽管殘余結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0014-03

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value and treatment experience of fiber choledochoscope in the treatment of hepatic duct residual calculi after biliary tract surgery.Method：Since April 2007 to December 2007，the clinical data of patients after biliary tract surgery were collected.Fiber choledochoscope was used through sinus tract to take out of calculi.Retrospective analysis was used to calculate the rate of clearance rate net and complications.Result：During 683 patients，431 cases had residual calculi in hepatic duct after surgery.The rate of residual calculi was about 63%.Fiber choledochoscope was used in the treatment of residual calculi in hepatic duct，397 patients residual calculi were toke out，and the rate was 92%.Muscle injection of pethidine hydrochloride could relieve the symptoms of vomiting. Flushing of saline with norepinephrine was use to control bleeding of biliary tract.Conclusion：Fiber choledochoscope could basically remove the residual calculi in hepatic duct though via T tube fistula.

【Key words】 Fiber choledochoscope； Sinus tract； Residual calculi in biliary tract

First-authors address：The First Hospital of Jianyang in Nanping City，Nanping 354200，China

肝膽管結(jié)石為外科常見病、多發(fā)病，且多合并肝膽管狹窄等并發(fā)癥。目前，手術(shù)治療為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法，但是膽道術(shù)后患者肝膽管內(nèi)多殘余結(jié)石，如何更好地清除肝膽管殘余結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的痛苦是目前臨床需要攻克的難題。此次研究，選用纖維膽道鏡通過T型管形成的竇道清除膽道術(shù)后肝患者膽管殘余結(jié)石，分析術(shù)后的取凈率及并發(fā)癥，探討纖維膽道鏡在膽道術(shù)后肝膽管殘余結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為今后的臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院自2007年4月-2015年12月共收治手術(shù)治療（包括術(shù)中結(jié)合膽道鏡取石）膽管結(jié)石患者683例，術(shù)后經(jīng)B超、T管造影和CT等檢查發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石患者431例。有殘余結(jié)石患者均接受膽道鏡取石，其中男285例，女146例，年齡22～83歲，平均52歲。

膽道殘余結(jié)石分布部位：肝內(nèi)外膽管結(jié)石102例，肝外膽管52例，肝內(nèi)膽管277例（其中膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石8例），單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石104 例，單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石78 例，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石者95例。合并有肝內(nèi)膽管狹窄140例，其中管狀狹窄117例，膜狀狹窄23例。6例患者行膽道鏡取石中發(fā)現(xiàn)竇道破裂，1例患者出現(xiàn)竇道十二指腸瘺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置引流管，2周后復(fù)查膽道鏡見竇道破裂口修復(fù)，再次膽道鏡取石治療。

1.2 治療方法

所有膽道術(shù)后行T管造影、B超或CT提示有膽管殘留結(jié)石的患者，均在膽道手術(shù)后6-8周進(jìn)行膽道鏡取石治療，老年患者、術(shù)后低蛋白的患者選擇術(shù)后8周進(jìn)行。術(shù)前通過T管造影、B超或CT了解患者肝內(nèi)外膽管的解剖和結(jié)石的分布情況。治療前排除患者合并嚴(yán)重心肺功能障礙，凝血功能障礙，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重肝腎功能障礙等。治療時(shí)拔出原T型引流管，常規(guī)消毒鋪巾，使用0lympus CHF-P60膽道鏡進(jìn)入竇道，檢查竇道壁無破損，循竇道進(jìn)入肝外膽管（膽腸吻合術(shù)后患者通過空腸盲襻找到膽腸吻合口），鏡身進(jìn)入膽管后，依次檢查肝外膽管、Oddi括約肌、肝內(nèi)膽管，逐級(jí)檢查肝內(nèi)膽管，檢查過程中使用生理鹽水持續(xù)滴注沖洗膽道，保持鏡下視野清晰，尋找到結(jié)石后，用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，鑄型結(jié)石或較大的結(jié)石用碎石器進(jìn)行碎石后，再用取石網(wǎng)籃逐一取出。每次膽道鏡治療結(jié)束前需再次檢查膽總管，以防術(shù)中遺落結(jié)石阻塞膽總管。結(jié)束后重置T管引流以保證竇道通暢，術(shù)后開放引流管12～24 h后夾閉，待下次膽道鏡檢查。對(duì)于較難進(jìn)入的Ⅲ、IV級(jí)膽管，結(jié)合術(shù)前肝臟CT片或T管造影平片了解該肝段是否有結(jié)石存留，同時(shí)術(shù)中注意觀察膽管內(nèi)有無彗星征[1-2]，以此來判斷其內(nèi)有無結(jié)石存留，如懷疑有結(jié)石，則通過球囊擴(kuò)張的方法擴(kuò)張可疑膽管，膽道鏡進(jìn)入探查取石。膽道探查發(fā)現(xiàn)有合并膽管狹窄致鏡身無法通過者，膜狀狹窄用活檢鉗撕開或用膽道鏡擴(kuò)張，效果不佳者利用球囊擴(kuò)張器（直徑6 mm或8 mm）進(jìn)行擴(kuò)張，合并管狀狹窄的患者，利用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄膽管（擴(kuò)張時(shí)間10 min）后，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。合并膽管狹窄的患者在結(jié)石清除后，筆者使用一次性引流袋的引流管剪取制成膽道支持管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入肝內(nèi)膽管狹窄處進(jìn)行支撐，支撐時(shí)間3～6個(gè)月，膽道鏡復(fù)查狹窄處擴(kuò)張良好后拔管。在取石后期，膽道內(nèi)常常殘留大量的碎屑狀結(jié)石，對(duì)此類結(jié)石使用取石網(wǎng)難以套住且容易漏網(wǎng)。應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院研制的“膽鏡碎石吸附器”將碎石屑吸出取凈[3-4]。可反復(fù)多次取石，每次取石時(shí)間間隔至少為5～7 d。經(jīng)膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管內(nèi)無明顯結(jié)石殘留患者，需重置引流管3 d，同時(shí)口服中成藥利膽治療，3 d后復(fù)查T管造影、B超或CT，確診膽管內(nèi)無結(jié)石殘留后拔除T管。所有患者術(shù)前不用禁食，術(shù)中不用麻醉，術(shù)后就能正常飲食活動(dòng)。endprint

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

683例行手術(shù)治療的膽管結(jié)石患者，術(shù)后膽管殘余結(jié)石431例，殘石率約63%，采用術(shù)后纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石（取石次數(shù)1～3次者94例，3～6次者284例，6次以上者53例），其中397例患者術(shù)后經(jīng)膽管造影、B超或CT復(fù)查證實(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，全部結(jié)石取凈，取凈率92%。有22例患者，因經(jīng)濟(jì)原因中途放棄取石。12位合并嚴(yán)重肝硬化的患者，膽道鏡術(shù)中見肝內(nèi)膽管管腔較細(xì)，彈性減低，Ⅲ級(jí)以上膽管膽道鏡均無法進(jìn)入，擴(kuò)張時(shí)患者對(duì)疼痛耐受性差，放棄取石。

2.2 合并癥

本組無嚴(yán)重合并癥，2007年4月-2008年12月共有5例患者在膽道鏡治療過程中伴有嘔吐癥狀，筆者在后期的膽道鏡治療中注意控制沖洗液的流速及沖洗量后，此并發(fā)癥得以改善。在膽管的球囊擴(kuò)張治療中患者普遍存在疼痛，但基本能耐受，2014年7月后，對(duì)需要球囊擴(kuò)張的患者，筆者在術(shù)前采用肌肉注射“鹽酸哌替啶”鎮(zhèn)痛處理，患者擴(kuò)張?zhí)弁从忻黠@改善，15例在球囊擴(kuò)張過程中出現(xiàn)嘔吐癥狀，可自行緩解，2例疼痛無法耐受者采用靜脈復(fù)合麻醉后進(jìn)行膽道鏡下球囊擴(kuò)張治療。

8例在膽道鏡下碎石過程中出現(xiàn)膽道出血現(xiàn)象，使用去甲腎上腺素1支加生理鹽水500 ml進(jìn)行鏡下沖洗，出血得以控制。無死亡病例。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床上較難解決的問題。其基本病理改變是肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與狹窄，膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害[5]。所以，對(duì)當(dāng)前肝膽管結(jié)石的外科治療應(yīng)著眼于去除病變，解除梗阻、通暢引流、恢復(fù)膽道的正常生理功能。臨床病理學(xué)研究表明，肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石常見的并發(fā)癥，有30%～40%患者合并肝膽管狹窄。在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時(shí)，對(duì)肝膽管狹窄予以充分矯正，則是外科治療成敗的主要原因[6-8]。在筆者統(tǒng)計(jì)的膽道鏡取石患者中約32%患者合并有肝內(nèi)膽管狹窄，部分病例不但一支膽管有一處或多處狹窄，而是多支膽管有多處狹窄。在膽道鏡的直視下可以看到膽管狹窄程度不一，細(xì)小者狀如針眼，僅能通過網(wǎng)棍，其狹窄段的長度也不盡相同，多數(shù)病例為膜狀狹窄。這些狹窄開口狹小，四周與管壁由薄膜相連，將膽石牢牢地兜住在膽管內(nèi)， 形成膽管梗阻、發(fā)炎、化膿，如此結(jié)石→梗阻→炎癥→狹窄→結(jié)石反復(fù)發(fā)作，互為因果，構(gòu)成了肝內(nèi)結(jié)石的病理特點(diǎn)[9-10]。目前基層醫(yī)院對(duì)于膽管結(jié)石大多數(shù)采取單純手術(shù)治療，包括膽道探查+T型管引流術(shù)，但因?yàn)樾g(shù)中無法取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石再次阻塞膽總管，導(dǎo)致反復(fù)膽管炎，嚴(yán)重者發(fā)展為肝硬化，中毒性休克等，需要再次或者反復(fù)多次手術(shù)[11]。為了減少術(shù)后膽道梗阻，又采用膽管空腸Roux-y吻合，希望肝內(nèi)殘余結(jié)石能通過通暢的吻合口進(jìn)入腸道，但肝內(nèi)結(jié)石常與膽管的炎性狹窄同時(shí)存在，因此結(jié)果與預(yù)想的不符，而且因?yàn)槭中g(shù)破壞了Oddi括約肌的功能，降低了膽管內(nèi)壓力，同時(shí)增加了膽道逆行感染的機(jī)會(huì)[12]。肝葉、肝段切除對(duì)于局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效好，但對(duì)于結(jié)石分布廣泛、肝臟貯備功能差等因素的患者，手術(shù)方法很難一次性清除結(jié)石?；鶎俞t(yī)院的肝葉、肝段切除大多數(shù)處理左肝內(nèi)結(jié)石，對(duì)于右肝結(jié)石，尤其是右肝后葉的結(jié)石，因手術(shù)條件和技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)原因，處理較為困難。因此，基層醫(yī)院單憑外科手術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石，術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生在所難免。聯(lián)合術(shù)后纖維膽道鏡取石， 大大提高了膽道鏡取石成功率，膽道鏡取石收效快，安全易行，并且無嚴(yán)重合并癥和死亡率[13]。但為了更好的進(jìn)行術(shù)后膽道鏡取石，需注意：（1）膽道手術(shù)中放置T管行腹壁固定時(shí)，T管在腹腔內(nèi)的部分盡量取短、取直，避免形成又長又彎的竇道，有利于術(shù)后膽道鏡進(jìn)入。（2）T管于肝外膽管之間呈90°左右的夾角，避免角度過大影響術(shù)后膽道鏡操作。（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道破裂時(shí)，及時(shí)中止膽道鏡操作，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置入直型引流管，待2周后膽道鏡復(fù)查竇道修復(fù)情況，修復(fù)后繼續(xù)行膽道鏡。（4）術(shù)后膽道鏡取石過程中如不能一次性取凈結(jié)石，要避免取石時(shí)間太長，筆者控制取石時(shí)間15～90 min，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道緊縮時(shí)，隨時(shí)結(jié)束，避免重置T管困難。（5）術(shù)后發(fā)現(xiàn)重置T管困難時(shí)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入直型引流管。（6）未取凈結(jié)石患者需注意保護(hù)好T管，避免滑脫，如無意滑脫需盡量24 h內(nèi)重置引流管，保證竇道通暢。（7）取石過程中利用氣囊擴(kuò)張狹窄膽管時(shí)，持續(xù)擴(kuò)張時(shí)保持8～10 min，時(shí)間過短易導(dǎo)致膽道出血。（8）筆者科室建議患者術(shù)后定期隨訪復(fù)查，2年內(nèi)每3個(gè)月～半年復(fù)查B超一次，2年后每半年復(fù)查B超一次，針對(duì)膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌松弛（膽道鏡可通過Oddi括約肌）的患者，在膽道鏡術(shù)后每月服用利膽排石類的中成藥4～5 d，2年內(nèi)未見結(jié)石復(fù)發(fā)可停藥。定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石者，則聯(lián)合中醫(yī)科采用中草藥進(jìn)行利膽、排石治療，在結(jié)石形成初期，結(jié)石較松軟，排石效果好。

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（收稿日期：2017-07-12）endprint