王 心，陳 鋮

伴高尿酸血癥的原發(fā)性IgA腎病的臨床及病理特征分析

王 心，陳 鋮

目的分析伴高尿酸血癥的原發(fā)性IgA腎病(IgAN)的臨床與病理特點(diǎn)，為診治提供依據(jù)。方法回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年1月至2017年3月在腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺活檢確診為原發(fā)性IgAN的288例患者的臨床及病理活檢結(jié)果，按血尿酸水平分為高尿酸組和正常尿酸組。結(jié)果288例患者中，高尿酸患病率為43.06%(124例)；高尿酸組患者的收縮壓、舒張壓、24小時(shí)尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白水平顯著高于正常尿酸組(Plt;0.05)；2組患者的年齡、性別、高密度脂蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。2組患者慢性腎臟病分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。牛津分型結(jié)果表明，2組患者的在系膜增生(M)、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)，而內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)、節(jié)段性硬化或粘連(S)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論伴高尿酸血癥的IgAN比正常血尿酸的IgAN患者的臨床及病理病變更嚴(yán)重，應(yīng)予以重視并給與有效及及時(shí)的治療。

IgA腎病；高尿酸血癥；臨床；病理

IgA腎病(IgA nephrophaty，IgAN)是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，約1/3的患者在10～20年后進(jìn)展至終末期腎病[1-2]，也是我國(guó)終末期腎病維持性透析的首要原因[3]。傳統(tǒng)認(rèn)為，高血壓、大量蛋白尿[4]是疾病進(jìn)展和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響IgAN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素并加以控制可以改善疾病的預(yù)后。越來(lái)越多的研究表明，高尿酸血癥也是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-7]。本研究回顧性分析血尿酸水平與IgAN的臨床與病理改變的關(guān)系，為疾病的綜合診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2017年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎臟穿刺活檢確診為原發(fā)性IgAN的患者288例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、慢性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能異常等所致繼發(fā)性IgAN；②合并其他腎臟病如糖尿病腎病、肥胖相關(guān)性腎病、腎小管間質(zhì)疾??；③各種原因引起的急性腎損傷。288例患者按照血尿酸水平分為高尿酸組和正常尿酸組。

1.2方法 收集所有納入患者的臨床資料：性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白、24小時(shí)尿總蛋白定量，根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)(CKD-EPI)公式計(jì)算患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)并進(jìn)行慢性腎臟病分期。CKD1：腎損害：GFR正?；蛏遊≥90 mL/(min·1.73 m2)]；CKD2：腎損害伴GFR輕度下降[60～90 mL/(min·1.73m2)]；CKD3：GFR中度下降[30～59 mL/(min·1.73 m2)]；CKD4：GFR重度下降[15～29 mL/(min·1.73m2)]；CKD5：腎衰竭[GFRlt;15 mL/(min·1.73m2)]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 高尿酸血癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：男性gt;420 μmol/L，女性gt;360 μmol/L。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4病理資料 在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢，對(duì)所有石蠟切片標(biāo)本均行HE、PAS、PASM及Masson染色，冰凍切片采用直接免疫熒光原位雜交法檢測(cè)IgG、IgA、IgM、C3、C1q、HBVsAg、HBVcAg，對(duì)所有診斷為原發(fā)性IgAN的標(biāo)本進(jìn)行牛津分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 288例患者中，高尿酸患者共124例，占43.06%，正常尿酸組患者共164例，占56.94%。2組患者的收縮壓、舒張壓、24小時(shí)尿蛋白定量、血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；2組的年齡、性別、高密度脂蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。2組慢性腎臟病分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

2.2病理資料 2組患者的系膜細(xì)胞增生(M)、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)，而內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)、節(jié)段性硬化或粘連(S)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，牛津分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表3。合并高尿酸血癥患者的腎病理改變嚴(yán)重程度顯著高于正常血尿酸水平組，見(jiàn)圖1。

表1 288例原發(fā)性IgA腎病患者一般資料比較

項(xiàng)目正常尿酸組(n=124)高尿酸組(n=164)t/χ2值P值年齡(歲)35 46±11 9737 54±13 53-1 370 172性別[n(%)]2 160 142 男104(29 17)68(23 61) 女60(27 77)56(19 44)血壓(mmHg) 收縮壓123 12±13 89135 61±18 65-4 610 000 舒張壓80 29±9 3586 93±12 87-3 590 000血紅蛋白(g/L)130 27±21 71124 01±17 50-2 680 008血尿素氮(mmol/L)5 15±1 557 42±3 47-5 290 001血肌酐(umol/L)73 42±36 91126 55±61 63-8 720 000三酰甘油(mmol/L)1 47±1 052 10±1 34-4 160 000低密度脂蛋白(mmol/L)2 55±1 142 90±1 12-2 370 018高密度脂蛋白(mmol/L)1 21±0 431 15±0 351 950 052血漿總蛋白(g/L)62 14±7 8661 66±10 900 430 670血白蛋白(g/L)35 71±5 8035 54±7 540 220 82424小時(shí)尿蛋白定量(g)1 57±1 312 67±1 87-4 120 000

表2 288例原發(fā)性IgA腎病患者慢性腎臟病分期(n)

分期正常尿酸組(n=124)高尿酸組(n=164)χ2值P值CKD19130CKD23235CKD3143032 190 000CKD41716CKD51013

表3 288例原發(fā)性IgA腎病患者腎臟病理分級(jí)(n)

分型正常尿酸組(n=124)高尿酸組(n=164)χ2值P值M092488 550 003 M17276 E0130921 030 310 E13432 S020140 060 814 S1144110 T012662 T1363439 570 000 T2228

a～c為高尿酸組,牛津分型為M1E1S1T2；a：PAS染色；b：PASM染色；c：Masson染色；d～f為正常尿酸組,牛津分型為M0E1S1T0；d：PAS染色；e：PASM染色；f：Masson染色圖1 不同血尿酸水平原發(fā)性IgA腎病患者腎組織病理結(jié)果(×400)

3 討 論

尿酸是嘌呤化合物的代謝產(chǎn)物，近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，血尿酸水平和疾病的發(fā)展密切相關(guān)[8-9]。人體內(nèi)70%的尿酸經(jīng)由腎臟排出，血尿酸水平受到腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌及重吸收的影響，血尿酸水平也會(huì)影響腎臟功能。高尿酸血癥與腎臟疾病密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)居民高尿酸血癥的患病率為12.08%[10]，而IgAN患者高尿酸血癥的患病率顯著高于普通居民[11]。本研究中，IgAN患者高尿酸血癥的患病率高達(dá)43.06%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。2組患者雖然在年齡及性別上有差別，但其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)一些報(bào)道不同[13-14]，可能是受不同地區(qū)的飲食差異影響，也可能與分析方法不同相關(guān)。

本研究觀察到，合并高尿酸血癥的IgAN患者的收縮壓、舒張壓水平顯著高于正常血尿酸患者。其內(nèi)在的原因是高尿酸激活血管緊張素系統(tǒng)、抑制一氧化氮合酶合成、促進(jìn)炎性反應(yīng)、造成內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[15]，而藥物控制血尿酸水平則可降低患者血壓水平，延緩腎功能進(jìn)展[16-17]。高尿酸組IgAN患者的慢性腎臟病分期明顯高于正常血尿酸患者，而血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白、24小時(shí)尿總蛋白定量顯著高于正常尿酸患者，提示高尿酸可能是加重IgAN腎損害、導(dǎo)致腎功能下降的重要因素。2組患者的血高密度脂蛋白、血白蛋白、總蛋白相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道有所區(qū)別[11, 14]，可能與納入的樣本量相關(guān)，也可能因2組患者在性別及年齡上無(wú)差異，代謝水平無(wú)差異所致。

牛津分型更加細(xì)致地評(píng)估了系膜、腎小球、腎小管及間質(zhì)的損傷程度，可用來(lái)評(píng)價(jià)IgAN的預(yù)后[18-19]，也與臨床指標(biāo)之間關(guān)系密切[20]。Zhou等[21]發(fā)現(xiàn)，在腎功能尚正常的階段，高血尿酸IgAN患者的腎小管間質(zhì)病變較非高尿酸患者嚴(yán)重，提示血尿酸水平可用來(lái)預(yù)測(cè)IgAN腎間質(zhì)損傷。尿酸造成腎臟損害的機(jī)制包括尿酸結(jié)晶通過(guò)晶體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[22]、參與小管上皮細(xì)胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)分化，促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化[23]。對(duì)2組患者牛津分型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2組患者在系膜增生、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化上存在明顯差異，且往往伴隨腎小球率過(guò)濾的下降和血肌酐的升高；而內(nèi)皮細(xì)胞增生及節(jié)段性硬化或粘連不存在差異，表明了高尿酸血癥可加重系膜細(xì)胞增生及腎小管間質(zhì)的損傷，這同時(shí)解釋了為什么合并高尿酸血癥的IgAN患者的貧血程度較重。

綜上所述，合并高尿酸血癥的IgAN患者的臨床及病理?yè)p傷均重于正常尿酸患者。高尿酸血癥是影響IgAN的重要危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)給予足夠的重視，對(duì)于確診IgAN的高尿酸血癥患者，給予積極干預(yù)，可改善患者預(yù)后。

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2017-07-06;

2017-10-24)

(本文編輯：葉華珍; 英文編輯：王建東)

TheclinicalandpathologicalfeaturesofprimaryIgAnephropathywithhyperuricemia

WANG Xin，CHEN Cheng

(DepartmentofNephrology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，Hubei，China)

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological characteristics of primary IgA nephropathy (IgAN) with hyperuricemia and provide a basis for diagnosis and treatment for this disease.MethodsThe clinical and pathological biopsy results of 288 patients with IgAN were collected in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2015 to March 2017. The patients were divided into two groups by the level of uricemia: hyperuricemia and normal uric acid. The clinical and pathological dates of two groups were retrospectively analyzed.ResultsThe prevalence of high uric acid was 43.06% in 288 patients. The systolic blood pressure, diastolic blood pressure, 24-hour urine protein quantification, blood urea nitrogen, serum creatinine, triglyceride and low density lipoprotein were significantly higher in high uric acid group (Plt;0.05). There was no significant difference in age, sex, high density lipoprotein, plasma total protein and plasma albumin (Pgt;0.05). There were significant differences in staging of chronic kidney disease (Plt;0.05). Oxford typing results showed that there were statistically significant differences in mesangial hyperplasia, tubular atrophy or interstitial fibrosis between the two groups (Plt;0.05), and there was no difference in endothelial cell proliferation, segmental sclerosis or adhesions (Pgt;0.05).ConclusionClinical and pathological lesions in IgAN patients with hyperuricemia are more serious than that with normal uric acid. More attention should be paid. Effective and timely treatments are needed.

IgA nephropathy;Hyperuricemia;Clinical;Pathological

R586

A

1672-271X(2017)06-0600-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.010

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

陳 鋮，E-mail：13806790@qq.com

王 心，陳 鋮.伴高尿酸血癥的原發(fā)性IgA腎病的臨床及病理特征分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(6):600-603.