孫詠莉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

醫(yī)學職業(yè)精神知行差異的社會文化因素分析
——基于北京六家醫(yī)療機構的調(diào)查研究*

孫詠莉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

通過分析，發(fā)現(xiàn)當前影響醫(yī)務人員對醫(yī)學職業(yè)精神的認知和實踐無法統(tǒng)一的社會文化因素有：中國社會轉(zhuǎn)型時期特有的社會信任危機背景導致醫(yī)患間信任受到了嚴重挑戰(zhàn)；醫(yī)改制度設計缺陷與激勵機制扭曲引發(fā)醫(yī)患利益對立沖突；差序格局下“公私群己的相對性”導致醫(yī)療公平難以實現(xiàn)；醫(yī)務人員與患者對疾病的不同認知和理解。認為目前醫(yī)務人員雖然對醫(yī)學職業(yè)精神認知程度比較高，但當下醫(yī)患關系依然緊張的現(xiàn)狀仍未得到很好的緩解。

信任危機； 利益沖突； 疾病認知

醫(yī)學職業(yè)精神是醫(yī)學科學精神和醫(yī)學人文精神的完美結合，是職業(yè)道德的升華和高尚的思想道德境界；其精神實質(zhì)是病人健康至上，把病人利益放在首位[1]。David Rothman認為，醫(yī)學職業(yè)精神的要義在于醫(yī)務人員對患者利益的關注，醫(yī)務人員的自我約束和積極參與是醫(yī)學職業(yè)精神最關鍵的兩個要素[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員群體對醫(yī)學職業(yè)精神內(nèi)涵外延與本質(zhì)特征的主觀性理解直接決定其行為模式。Campbell 和Chen等人曾調(diào)查醫(yī)務人員對《宣言新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》主要原則的態(tài)度和行為發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)務人員態(tài)度上同意這些原則，但是其實際行為并不一定如此[3]。2016年4月，課題組在北京市分別選取了6所醫(yī)療機構，包括三級、二級和一級醫(yī)療機構各兩家進行了實地調(diào)查。本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷1192份，回收有效問卷1156份，有效回收率為97.0%。其中包括調(diào)查醫(yī)務人員540人，患者616人。本文主要討論分析導致醫(yī)務人員對醫(yī)學職業(yè)精神的認知和實踐無法統(tǒng)一的因素，從而為緩解醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀提供相應策略。

1 社會信任危機背景導致醫(yī)患信任缺失

醫(yī)患關系本質(zhì)上是一種“信托關系”——信任并且托付。在中國社會轉(zhuǎn)型時期特有的人際信任危機背景下，醫(yī)患之間的信任也受到了嚴重挑戰(zhàn)[4]。如下表所示，醫(yī)務人員與患者對就診過程中的信任程度評價存在差異，經(jīng)非參數(shù)檢驗有統(tǒng)計學意義。

表1 醫(yī)務人員與患者對就診過程中信任程度的評價

注：a缺失值=13；b缺失值=1；c醫(yī)務人員與患者對就診過程中信任程度的評價做Kruskal Wallis Test

分析可得，醫(yī)務人員認為就診過程中患者的信任程度低于患者認為就診過程中醫(yī)生的信任程度。選擇“非常信任和比較信任”的患者占85.53%，而同樣選擇的醫(yī)務人員僅占56.16%；選擇一般信任的患者占13.01%，相應的醫(yī)務人員有32.64%；選擇“不太信任及非常不信任”的患者僅占1.46%，相比醫(yī)務人員占11.2%?？梢?，醫(yī)患間的信任程度評價差異明顯，患者普遍對醫(yī)生非常信任或比較信任，而醫(yī)生在就診過程中感受到的患者信任程度低于患者的感受。

患者對醫(yī)生的信任開始于對醫(yī)生群體及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一般信任，發(fā)展于與接診醫(yī)生建立起來的人際信任。受到社會制度文化和個體特征的綜合影響，醫(yī)患間的信任呈現(xiàn)出一種復雜、多元的形態(tài)，既是一種理性選擇的結果，又是一種道德信念的體現(xiàn)。信任是雙方在反復多次的博弈中所達到的一種均衡狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)患之間的人際信任更多的指向理性認知而不僅是情感導向。醫(yī)患信任模式從傳統(tǒng)的“親而信”向著“利相關”的信任模式轉(zhuǎn)變，患者對醫(yī)生的信任更多是因為醫(yī)生能夠滿足患者的健康利益或需求。

2 制度設計缺陷與激勵機制扭曲導致醫(yī)患利益沖突

自醫(yī)學誕生以來，中西方醫(yī)學職業(yè)精神都要求醫(yī)師自始至終都要把病人的利益放在第一位。在當代的中國，傳統(tǒng)醫(yī)學道德正處于轉(zhuǎn)型和適應階段，其中的“醫(yī)乃仁術”“重義輕利”思想與現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下的利益激勵機制的沖突和矛盾是不可避免的。市場機制的不足與過度市場化導致利益為先、利潤最大化與敬佑生命、醫(yī)乃仁術的職業(yè)精神相沖突。市場經(jīng)濟的大環(huán)境以及市場對醫(yī)學及身陷其中從業(yè)個體的誘惑，使醫(yī)學是為病人謀健康？還是為醫(yī)生謀利益？這樣的難題從來沒有像現(xiàn)在這樣尖銳地呈現(xiàn)在醫(yī)學界及每一個從業(yè)者面前，當代醫(yī)學職業(yè)精神的核心價值理念面臨嚴重的挑戰(zhàn)。

如下表所示，醫(yī)務人員與患者認為所開檢查及藥品對治療疾病必需程度的評價有差異。有38.10%的醫(yī)務人員認為“都是必需的”，相比患者只有“27.61%”?？梢?，醫(yī)務人員比患者更傾向于認為所開檢查對治療疾病是必需的，但所占比例也僅有38.10%。換言之，絕大多數(shù)醫(yī)務人員和患者都認為診療過程中存在過度檢查及大藥方現(xiàn)象。

表2 醫(yī)務人員與患者認為所開檢查及藥品對治療疾病必需程度的評價

注：a缺失值=15；b缺失值=6；c醫(yī)務人員與患者認為開的檢查對于治療疾病必需程度做Kruskal Wallis Test

Wynia和Chen關注了薪酬支付模式、收入等經(jīng)濟因素對職業(yè)精神的作用機制問題，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)精神行為既受醫(yī)師個體背景(如學歷、職稱)、自身職業(yè)精神態(tài)度的影響，也受醫(yī)院管理制度的影響[5]。1985年4月，《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》的基本思路是醫(yī)院改革復制國企改革的模式，放權讓利，擴大醫(yī)院的自主權。導致一些醫(yī)療機構以利潤最大化為目標，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，部分醫(yī)務工作者忽視了“把患者利益放在首位”的原則。在一些醫(yī)療實踐中，表現(xiàn)為一部分醫(yī)務人員出于治病救人的職業(yè)責任，為患者診治疾病，解除病痛，但同時也為了個人利益，誘導患者消費高價藥物，進行過度治療以增加醫(yī)院的收入，所以開大處方，過度檢查等現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)損害了患者的利益，部分醫(yī)務人員的逐利行為在一定程度上導致了患者對醫(yī)務人員的不信任感。

3 差序格局下“公私群己的相對性”導致公平分配醫(yī)療資源難以實現(xiàn)

費孝通認為，中國人與人之間的關系，是以親屬關系為主軸的網(wǎng)絡關系，稱之為差序格局。在差序格局中，社會關系是逐漸從一個一個人推出去的，是私人聯(lián)系的增加，社會范圍是一根根私人聯(lián)系所構成的網(wǎng)絡[6]。每個人都是以自己為中心，按自己與他人關系的強弱程度劃出一個個圈子，圈子里的人被稱為自己人，圈子外的人則是外人。更重要的是，個人與其他人所具有的關系，不是同等的，而是依據(jù)血緣親緣或者以血緣親緣(同學、同鄉(xiāng)等)的遠近標準而加以親疏對待。從任何一個人際圈來看，向內(nèi)看都可以是己，是私；向外看則強調(diào)是群，是公。公私群己之間無清楚的界限。對自己人遠比對外人信任，對圈內(nèi)人比對圈外人信任。但自己人和外人的界定在中國又是獨具特色的，二者各自包括的范圍是不同的，可大可??；二者的邊界是相對的和不確定的，富有彈性。整個中國傳統(tǒng)社會中的制度安排和權力運作，都是以這樣的一種社會關系模式為基礎，醫(yī)療領域也不例外。

從表3可以看出來，對于“醫(yī)院里有沒有熟人”和“能不能得到滿意的醫(yī)療服務”，認為“有很大關系”和“有一定關系”的醫(yī)務人員占58.30%，患者占84.26%；其中，認為“有很大關系”的患者高達35.08%。在84.26%的患者看來，在醫(yī)院里能不能得到滿意的醫(yī)療服務，與在醫(yī)院里有沒有熟人是有直接關系的，這也是中國人看病喜歡托熟人的重要原因。在中國的文化中，人情和規(guī)則的界限往往并不清晰。中國人對人情的寬容度非常之高，因為人情打破規(guī)則并不會承擔過于嚴苛的道德譴責(如找熟人掛號)。在調(diào)查期間，看到醫(yī)務人員身穿白大褂領著某個患者直接越過等候的患者走進醫(yī)務人員診室進行問診，而其他患者對比，卻完全是一副習以為常的表情。

表3 對于“能不能得到滿意的醫(yī)療服務”和“醫(yī)院里有沒有熟人”關系程度的評價

注：a缺失值=10；b缺失值=6；c醫(yī)務人員與患者對評價做Kruskal Wallis Test

4 醫(yī)患疾病認知差異導致醫(yī)患溝通障礙

圖姆斯(S.Kay.Toombs)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和患者之間對疾病的認識存在著根本性的分歧[7]。醫(yī)生體驗到的是疾病(Disease)，即已經(jīng)被確診的某種客觀意義的疾病，而患者體驗到的是疾痛(Illness)，即還未被醫(yī)生確診的、個人體會到的、帶有主觀色彩的病癥[8]。

4.1 醫(yī)生的疾病認知——科學的概念化

醫(yī)生往往將疾病理解為軀體癥狀的集合，通過患者的描述將病情按照病理生理學、微生物學和病理解剖學等所學習的現(xiàn)代醫(yī)學疾病分類體系將之概念化，用客觀的臨床數(shù)據(jù)來解釋疾病，并用嚴謹?shù)尼t(yī)學術語來命名這種疾病，這是一個將患者的疾病體驗全部納入自然科學解釋的因果范疇的過程。醫(yī)生認為這樣就掌握了疾病的本質(zhì)，并由此出發(fā)來對癥下藥，治愈疾病。醫(yī)生的這種職業(yè)訓練和思維習慣是將疾病納入到自然主義，也就是抽象的科學主義的角度。

4.2 患者的疾病認知——基于身心體驗

一項認知人類學研究指出，患者對疾病認知的基本模式包括自我感知、求醫(yī)經(jīng)歷、社會文化、對生物醫(yī)學的想象等因素[6]。然而，醫(yī)生對疾病的認知則主要來自于系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學教育和他們長期的臨床實踐。由于醫(yī)療的特殊性，醫(yī)患知識的不對等性，醫(yī)生在醫(yī)患互動中占據(jù)著絕對的主動權。長期以來醫(yī)學科技發(fā)展與醫(yī)學人文的分離，使得醫(yī)務人員在診療中往往聚焦于從科學的角度尋找致病源，從而更多關注致病的病毒和細菌而不是疾病的載體——病人?，F(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，即便患者重病纏身、痛苦不堪，卻仍得不到最需要的心理上的安慰和關懷。著名的文學評論家Anatole Broyard曾在一篇題為《醫(yī)務人員，請跟我談話》(Doctor,TalktoMe)的文章里生動地描畫出當醫(yī)務人員眼里只有他的病而非他的人時，他所感到的是莫大的羞辱。 在這種情景中，如果患者的治療感受、患病的痛苦和體驗，醫(yī)務人員全然不知也全然不顧，那么醫(yī)務人員看到的就只會是腫瘤，而非患者[9]?；颊卟⒎侵皇恰耙粋€只會喘氣的腫瘤”，患者需要自我講述，需要交談，需要被認可。然而，現(xiàn)代醫(yī)學唯儀器檢測的結論為依據(jù)，同時，人的主觀存在(內(nèi)在性)與個體經(jīng)驗都被擠壓到從屬地位，人的精神活動與心理現(xiàn)象的獨特價值就被湮沒在技術服務之外。醫(yī)患之間對疾病的不同疾病認知模式影響了醫(yī)生和患者之間進行有效溝通，并對營造和諧互信的醫(yī)患關系造成了一定的阻礙。

5 小結

影響醫(yī)學職業(yè)精神認知與行為的因素非常廣泛，可能的因素既包括宏觀社會經(jīng)濟、文化背景、社會輿論、法律法規(guī)及醫(yī)患信任等因素，也涉及衛(wèi)生行政管理、醫(yī)學教育、行業(yè)管理和醫(yī)院內(nèi)部管理等因素，個體的某些特征也可能存在影響。綜合上述討論，本文認為，轉(zhuǎn)型時期特有的社會信任危機背景導致醫(yī)患信任缺失；從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)向?qū)е箩t(yī)改制度設計缺陷與激勵機制扭曲引發(fā)醫(yī)患利益沖突；差序格局下“公私群己的相對性”導致醫(yī)療公平難以實現(xiàn)；醫(yī)務人員與患者對疾病的不同認知和理解導致醫(yī)患溝通障礙這四個影響因素尤為突出。構建和諧醫(yī)患關系，前提是患者必須信任和支持醫(yī)生的診療與判斷能力，醫(yī)生則要能夠傾聽患者的疾病體驗和關注患者的心理感受，雙方對于疾病的認知模式趨于一致，才能夠形成良好互信的醫(yī)患關系基礎。

[1] 李曌懿，王志杰.當代我國醫(yī)學職業(yè)精神的基本特征[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)， 2010, 31(6):54-55.

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2017-06-29〕

〔修回日期2017-08-30〕

〔編 輯 商 丹〕

AnalysisoftheSocialandCulturalFactorsoftheDifferencebetweenKnowingandDoinginMedicalProfessionalism：BasedonInvestigationsofSixMedicalInstitutionsinBeijing

SUNYongli

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity/theCapitalHealthManagementandPolicyResearchBase,Beijing100069,China,E-mail:yonglisun.11@163.com)

Through the analysis of social and culture factors influencing that medical staff’s cognition and practice of medical professionalism can bot be unified, which included that social trust crisis in the period of social transformation led to the serious challenge of the trust between doctors and patients;the defects in the medical reform system design and distortions of incentive mechanism triggered conflicts of interests between doctors and patients;“the relativity of public and private groups” under the pattern of difference sequence led to difficult realization of health equity;and medical staff and patients had different cognitions and understandings to diseases, this paper pointed out that although the medical staffs’ cognition degree of medical professionalism was relatively high, the current tense situation of doctor-patient relationship still had not been very good relief.

Trust Crisis;Conflict of Interest;Cognition of Disease

北京市社會科學基金(14ZXC021)amp;首都衛(wèi)生管理與政策研究基地(1300-114017070207)項目資助

R195

A

1001-8565(2017)11-1396-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.19