易峰，鄒凱，蔣幸衍，甄莉麗

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫精神衛(wèi)生中心 精神科，江蘇 無(wú)錫 214151）

軀體形式障礙患者心智理論特點(diǎn)及其與述情障礙的相關(guān)性研究

易峰，鄒凱，蔣幸衍，甄莉麗

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫精神衛(wèi)生中心 精神科，江蘇 無(wú)錫 214151）

目的探究軀體形式障礙（SD）患者心智理論（ToM）功能的特征及與述情障礙的相關(guān)性。方法選擇30例年齡在18～60歲符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》診斷標(biāo)準(zhǔn)的軀體形式障礙患者作為研究組，選擇年齡、性別及教育水平相匹配的30例正常健康者作為對(duì)照組。兩組均給予評(píng)估失言察覺(jué)任務(wù)測(cè)試（FPR）、Yoni任務(wù)測(cè)試及多倫多述情障礙20個(gè)條目量表（TAS-20）評(píng)定，對(duì)兩組所測(cè)得結(jié)果加以比較，并對(duì)研究組的FPR、Yoni任務(wù)評(píng)分與TAS-20評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果兩組間比較，研究組的FPR總分、失言故事分及控制故事分和Yoni任務(wù)測(cè)試的Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組間的Yoni任務(wù)測(cè)試Cog1、Phy、Phy1及Phy2評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組FPR總分、失言故事分與TAS-20總分及各因子分的相關(guān)性分析均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；Yoni任務(wù)測(cè)試的Cog及Aff各因子分與TAS-20總分、各因子分的相關(guān)性分析均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論SD患者的心智理論能力明顯受損，且與述情障礙有關(guān)。

軀體形式障礙；心智理論；述情障礙

軀體形式障礙（somatoform disorders，SD）是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，盡管這些軀體癥狀的產(chǎn)生與心理因素或內(nèi)心沖突密切有關(guān)，可能是患者內(nèi)心壓抑與矛盾沖突的表達(dá)方式，但患者一般不能認(rèn)識(shí)到是自身的心理問(wèn)題，而堅(jiān)持尋找軀體方面的原因，在檢查結(jié)果均為陰性情況下，仍經(jīng)常奔波于各醫(yī)院反復(fù)做各種檢查[1]。已有研究表明SD患者多存在述情障礙，且述情障礙與心智理論之間密切相關(guān)[2]。而目前鮮有對(duì)SD患者的心智理論能力及其與述情障礙的相關(guān)性研究。心智理論是指在社會(huì)活動(dòng)中，理解他人的心理狀態(tài)，預(yù)測(cè)他人的想法，判斷他人的行為，并指導(dǎo)自身社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知過(guò)程，是目前精神醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)新興方向[3]。本研究對(duì)SD患者同時(shí)進(jìn)行了失言察覺(jué)任務(wù)測(cè)試（the faux pas recognition test，F(xiàn)PR）、Yoni任務(wù)測(cè)試及多倫多述情障礙20個(gè)條目量表（toronto alexthymia scale-20，TAS-20）評(píng)估，旨在研究SD患者的心智理論功能及其與述情障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年7月-2015年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫精神衛(wèi)生中心住院及門(mén)診就診的30例SD患者作為研究組，入組患者均經(jīng)2名主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》的SD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前同時(shí)患有癲癇、腦器質(zhì)性疾病或病史的患者；②同時(shí)患有嚴(yán)重的心血管、肝、腎、血液及內(nèi)分泌等嚴(yán)重軀體疾病的患者；③同時(shí)患有其他精神障礙的患者；④入組前2周使用影響認(rèn)知功能的藥物；⑤正在使用酒精、甲基苯丙胺等精神活性物質(zhì)或存在既往依賴史的患者；⑥妊娠或哺乳期的婦女。在本醫(yī)院職工中選擇年齡和性別與研究組相匹配的正常健康者30例作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嚴(yán)重軀體疾??；②年齡18～60歲；③臨床檢查未發(fā)現(xiàn)精神障礙且兩系3代內(nèi)無(wú)精神疾病史；④入組前經(jīng)韋氏成人智力量表測(cè)定總智商分≥90分以排除認(rèn)知功能損害；⑤入組前2周及目前未服用影響認(rèn)知功能的藥物；⑥無(wú)酒精、甲基苯丙胺等精神活性物質(zhì)濫用史；⑦婦女非妊娠或哺乳期。

本研究及其研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均取得所有受試者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估心智理論的方法 FPR：以檢測(cè)者敘述故事，要求受試者根據(jù)故事的情節(jié)對(duì)故事中人物的心理活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行推理、判斷的測(cè)驗(yàn)方式[4]。共20個(gè)故事，其中10個(gè)為存在失言的故事，10個(gè)為不存在失言（但可能存在小的語(yǔ)言禮儀瑕疵但不足以達(dá)到失禮）的對(duì)照故事，該任務(wù)要求受試者判斷故事中的人物有沒(méi)有說(shuō)了讓聽(tīng)者尷尬、不舒服或不合時(shí)宜的話。對(duì)故事情節(jié)一般文字內(nèi)容的理解作為對(duì)照問(wèn)題，以反映受試者是否完全理解故事的內(nèi)容。檢測(cè)者敘述每個(gè)故事后，受試者需回答8個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1～6為失言相關(guān)問(wèn)題。其中，問(wèn)題1為失言識(shí)別，問(wèn)題2～6為心理狀態(tài)判斷，每正確回答得1分，問(wèn)題7、8為對(duì)照問(wèn)題。識(shí)別失言問(wèn)題考察的是認(rèn)知型心智理論能力，理解失言問(wèn)題考察的是情感型心智理論能力，控制對(duì)照問(wèn)題考察被試是否理解故事的內(nèi)涵。記錄6個(gè)失言相關(guān)問(wèn)題得分，對(duì)失言故事和控制故事分別記分并進(jìn)行相加記為總分，總分越高表明被試對(duì)失言行為的正確理解能力越高，總分120分。

Yoni任務(wù)測(cè)試：由103張圖片組成，其中5張圖片為指導(dǎo)語(yǔ)，其余98張圖片為測(cè)驗(yàn)內(nèi)容[5]。計(jì)算機(jī)測(cè)驗(yàn)，在屏幕中央的圖片上呈現(xiàn)1張卡通臉（小明，英文版為Yoni），屏幕四周邊角則4張以各種水果、動(dòng)物、椅子或卡通臉為內(nèi)容的彩色圖片，受試者根據(jù)小明的眼球凝視方向、表情線索和語(yǔ)言文字提示，回答屏幕上出現(xiàn)的問(wèn)題。測(cè)驗(yàn)分為3部分：認(rèn)知型心智理論測(cè)試（以下簡(jiǎn)稱：Cog）、情感型心智理論測(cè)試（以下簡(jiǎn)稱：Aff）及控制條件測(cè)試（以下簡(jiǎn)稱：Phy）。認(rèn)知型心智理論測(cè)試中，小明的表情線索和語(yǔ)言文字為中性的，而情感型心智理論測(cè)試中的表情線索和語(yǔ)言文字為非中性的。全部測(cè)試又分2次完成，第1次的問(wèn)題為一級(jí)推理，第2次問(wèn)題較第1次的問(wèn)題復(fù)雜，難度提高，為二級(jí)推理。Yoni任務(wù)測(cè)試共包括Cog；一級(jí)認(rèn)知型心智理論（以下簡(jiǎn)稱：Cog1）；二級(jí)認(rèn)知型心智理論（以下簡(jiǎn)稱：Cog2）；Aff；一級(jí)情感型心智理論（以下簡(jiǎn)稱：Aff1）；二級(jí)情感型心智理論（以下簡(jiǎn)稱：Aff2）；Phy；一級(jí)控制條件（以下簡(jiǎn)稱：Phy1）；二級(jí)控制條件（以下簡(jiǎn)稱：Phy2）。答對(duì)1題計(jì)1分，正確回答題目數(shù)即為得分。

1.2.2 評(píng)估述情障礙方法 述情障礙評(píng)定采用TAS-20：該量表包括3個(gè)因子，因子Ⅰ表示缺乏識(shí)別情感的能力，因子Ⅱ表示缺乏描述情感的能力，因子Ⅲ表示外向型思維[6]。采用5級(jí)評(píng)分，由1（完全不同意）到5（完全同意），癥狀按照描述符合程度從低到高分別記分，得分越高表示述情障礙越嚴(yán)重。

本研究對(duì)全部受試者進(jìn)行了FPR、Yoni任務(wù)測(cè)試及TAS-20檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別構(gòu)成及受教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組TAS-20評(píng)分比較

兩組的TAS-20總分及各因子分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組FPR評(píng)分比較

兩組的FPR總分、失言故事分及控制故事分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組均低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)分比較

兩組的Yoni任務(wù)測(cè)試Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組評(píng)分均低于對(duì)照組。兩組的Yoni任務(wù)測(cè)試Cog1、Phy、Phy1及Phy2比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

2.5 研究組FPR、Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)分與TAS-20評(píng)分的相關(guān)性

研究組FPR總分、失言故事分與TAS-20總分及各因子分的相關(guān)性分析均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；Yoni任務(wù)測(cè)試的Cog及Aff的各項(xiàng)因子分與TAS-20總分、各因子分的相關(guān)性分析均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表1 兩組一般特征比較 （n =30）

表2 兩組TAS-20量表各因子及總分比較（n =30，分，±s）

表2 兩組TAS-20量表各因子及總分比較（n =30，分，±s）

組別 因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 總分研究組 23.92±6.61 13.35±4.10 23.25±7.73 64.33±8.76對(duì)照組 17.41±6.74 11.34±3.61 18.04±6.92 48.11±6.12 t值 3.777 2.015 2.751 8.313 P值 0.000 0.048 0.008 0.000

表3 兩組FPR分值比較 （n =30，分，±s）

表3 兩組FPR分值比較 （n =30，分，±s）

組別 總分 失言故事分 控制故事分研究組 54.89±8.71 36.58±7.62 16.22±6.79對(duì)照組 76.20±9.61 58.21±8.26 18.97±5.65 t值 9.677 11.072 2.087 P值 0.000 0.000 0.041

表4 兩組Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)分比較 （n =30，分，±s）

表4 兩組Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)分比較 （n =30，分，±s）

組別 Cog Cog1 Cog2 Aff Aff1 Aff2 Phy Phy1 Phy2研究組 18.40±2.51 11.38±1.52 6.91±1.56 33.14±6.46 8.95±1.63 23.80±5.98 15.14±2.67 6.68±1.72 8.34±2.41對(duì)照組 19.88±2.44 12.12±1.97 7.78±1.76 39.75±5.77 11.13±1.71 27.91±6.12 16.33±3.32 7.19±1.78 9.32±2.36 t值 2.479 1.750 2.189 4.515 5.377 2.842 1.653 1.174 1.719 P值 0.016 0.085 0.032 0.000 0.000 0.006 0.103 0.244 0.090

表5 研究組FPR、Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)分與TAS-20量表評(píng)分的相關(guān)分析

3 討論

心智理論是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己和他人心理狀態(tài)（信念、愿望、意圖及情緒等）的理解，推斷他人客觀狀況的一種能力，是個(gè)體順利進(jìn)行社會(huì)交往和維系社會(huì)關(guān)系的必要條件，是一種能夠應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知過(guò)程[7]。是從個(gè)人基本認(rèn)知研究到心智理論的研究是人類的一種進(jìn)化，是社會(huì)心理學(xué)與認(rèn)知心理學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。BROTHERS等[8]提出將心智理論分為冷心智理論和熱心智理論。冷心智理論即心智理論的認(rèn)知成分，是指?jìng)€(gè)體理性地推測(cè)他人心理狀態(tài)的能力，熱心智理論即心智理論的情感成分，是指?jìng)€(gè)體體驗(yàn)和感知他人心理狀態(tài)的能力。前者主要與背外側(cè)前額葉皮層功能有關(guān)[9]；后者主要與腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層功能有關(guān)[10]。心智理論又外延包括一級(jí)推理理論及二級(jí)推理理論能力，一級(jí)推理理論能力反映的是一個(gè)人的基礎(chǔ)水平心智理論能力，而二級(jí)推理理論能力反映的是高級(jí)心智理論能力。以往關(guān)于心智理論研究對(duì)癲癇、帕金森癥等神經(jīng)疾病的相關(guān)研究較多，精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域則主要集中在對(duì)于兒童孤獨(dú)癥、情感型精神病及精神分裂癥等疾病的心智理論研究，而目前對(duì)SD患者的心智理論功能障礙的相關(guān)研究較少[11-15]。

目前評(píng)估心智理論的研究方法較多，有故事-圖片法、情緒歸因任務(wù)、眼區(qū)讀心任務(wù)、FPR測(cè)試及Yoni任務(wù)測(cè)試等，本研究采用FPR測(cè)試和Yoni任務(wù)測(cè)試進(jìn)行評(píng)估心智理論，這兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)均為目前爭(zhēng)議較小、相對(duì)成熟的測(cè)驗(yàn)心智理論的代表性方法。FPR由VALERIE STONE和SIMON BARON-COHEN等學(xué)者編制，屬于心智理論加工內(nèi)容，主要采用非書(shū)面文字的語(yǔ)言形式，對(duì)情緒、信念和企圖等進(jìn)行識(shí)別，以評(píng)估受試者理解他人失言及心理狀態(tài)的能力[4]。而Yoni任務(wù)測(cè)試由SHAMAY-TSOORY SG等學(xué)者采用計(jì)算機(jī)軟件輔助而編寫(xiě)的心智理論功能測(cè)驗(yàn)，能夠分別考察了認(rèn)知型、情感型心智理論兩種能力，并且還能考察不同任務(wù)難度下的推理能力，還能反應(yīng)出心智理論的一級(jí)推理理論能力及二級(jí)推理理論能力[5]。以FPR測(cè)試和Yoni任務(wù)測(cè)試評(píng)估心智理論能力，已在研究中得到較多應(yīng)用[16-17]。

本研究SD患者的心智理論評(píng)估結(jié)果表明，其FPR總分及失言故事分均低于正常健康者，失言識(shí)別是一種重要的心智理論能力，需要理解對(duì)話雙方的心理狀態(tài)、情感狀態(tài)和一定的社會(huì)推理能力，才能正確地識(shí)別，SD患者識(shí)別故事中人物的失言情境及理解失言情境的能力受損，其心智理論能力存在損害。而Yoni任務(wù)測(cè)試結(jié)果也提示SD患者的心智理論能力嚴(yán)重受損，其情感型心智理論能力的損害尤其嚴(yán)重，其中一級(jí)、二級(jí)推理理論能力均表現(xiàn)也差于健康者，即SD患者理解他人情緒、情感等方面存在困難，當(dāng)加工社會(huì)線索時(shí)不能前后聯(lián)系，不能正確的識(shí)別、理解他人的情緒；與健康者相比，Yoni任務(wù)的測(cè)試結(jié)果雖然提示SD患者的認(rèn)知型心智理論能力存在損害，但其一級(jí)推理理論能力并未顯現(xiàn)出損害，而二級(jí)推理理論能力的損害則較嚴(yán)重，提示SD患者的認(rèn)知型心智理論能力僅停留在基礎(chǔ)水平，對(duì)他人心理狀態(tài)還不能做到足夠的理解、區(qū)分[18-19]。

以往研究表明SD患者多存在述情障礙，而述情障礙者由于其情緒體驗(yàn)和情緒表達(dá)的困難，以至于對(duì)情緒信息的選擇性忽視，從而不能適當(dāng)?shù)赝茰y(cè)他人的內(nèi)部心理世界，不能理解他人或不知道如何與他人交往，其心智理論能力往往存在嚴(yán)重受損[20-21]。本研究表明，SD患者存在述情障礙且與心智理論能力損害明顯相關(guān)，其中主要涉及了情緒情感的意識(shí)和表達(dá)等特征的TAS-20因子Ⅰ、Ⅱ與Yoni任務(wù)的情感型心智理論因子分相關(guān)性較高，而涉及了只關(guān)注問(wèn)題的表面現(xiàn)象和無(wú)情感性思維等特征的因子Ⅲ則與認(rèn)知型心智理論因子分相關(guān)性較高。受損的心智理論能力與述情障礙兩者之間雖然存在相關(guān)性，但因果關(guān)系難辨，前者可能為后者的外部變現(xiàn)，也可能由于前者的損害導(dǎo)致后者出現(xiàn)，兩者在心理機(jī)制表現(xiàn)為相互作用、相互影響。神經(jīng)機(jī)制的相關(guān)研究表明，述情障礙前額葉皮層，特別是前扣帶回皮層和眶額皮層等腦區(qū)存在活動(dòng)異常，而內(nèi)側(cè)前額葉皮層的激活又與心智理論密切相關(guān)，并且情感型心智理論依賴于眶額中部皮層的激活，述情障礙與心智理論間存在共同的腦區(qū)活動(dòng)基礎(chǔ)，兩者的損害可能均為這些腦區(qū)發(fā)生器質(zhì)性損害的外在表現(xiàn)[9，22-23]。

綜上所述，SD患者存在心智理論能力受損，且與述情障礙有關(guān)，兩者在心理機(jī)制上存在互相作用。由于缺乏相關(guān)的縱向研究，心智理論能力損害是SD的素質(zhì)標(biāo)志、還是狀態(tài)標(biāo)志，仍有待今后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行相關(guān)研究。同時(shí)，本研究缺乏生物學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，在今后的研究中可開(kāi)展相關(guān)研究。

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（李科 編輯）

Association between alexithymia and theory of mind in patients with somatoform disorder

Feng Yi, Kai Zou, Xing-yan Jiang, Li-li Zhen
(Department of Psychiatry, Wuxi Mental Health Center Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214151, China)

ObjectiveTo investigate the association between alexithymia and theory of mind (ToM) in patients with somatoform disorder.MethodsThirty patients with the age of 18-60 years who met the diagnostic criteria of DSM-IV for somatoform disorders were recruited as research group, and 30 normal healthy people were selected as control group. There was no significant difference in age, education level or course of disease between the two groups. Faux Pas Recognition (FPR) test and Yoni Task test were employed to investigate theory of mind in the two groups. Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20) was employed to investigate the alexithymia of the subjects. The results of the two groups were compared and correlation analyses were conducted.ResultsIn the FPR test, the Faux Pas questions score, control questions score and total score of FPR in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05). In Yoni Task test, cognitive theory of mind total score(Cog) and cognitive ToM second-level score (Cog2) and total score of affective theory of mind (Aff) and affective theory of mind first-level score (Aff1) and affective ToM second-level score (Aff2) in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05), while Cog1 and total score of control theory of mind (Phy) and control theory of mind first-level score (Phy1) and control theory of mind second-level score (Phy2) were not significantly different between the two groups (P＞ 0.05). In the research group, the Faux Pas questions score and FPR’s total score were negatively correlated with the total score and each factor score of TAS-20 (P＜ 0.05). In Yoni Task test, the individual factor scores of Cog and Aff were negatively correlated with the total score and individual factor scores of TAS-20 (P＜ 0.05).ConclusionsTheory of mind in somatoform disorder patients is obviously impaired. It is associated with alexithymia in somatoform disorder.

somatoform disorder; theory of mind; alexithymia

R749.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.023

1005-8982（2017）29-0105-06

2016-04-08

甄莉麗，E-mail：wxzhenlili@126.com，Tel：0510-83219281