李麗艷 褚麗娟 王宏光 郭云志 郭 微 周順科

釓貝葡胺磁共振成像對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值

李麗艷1褚麗娟1王宏光2郭云志1郭 微1周順科3

目的：探討釓貝葡胺（Gd-BOPTA）一站式雙功能對(duì)比MR成像（DFCE-MRI）對(duì)于肝細(xì)胞癌（HCC）診斷的價(jià)值。方法：對(duì)117例肝臟局灶性病變（FLL）患者行Gd-BOPTA 一站式DFCE-MRI，包括：①M(fèi)R平掃；②彌散加權(quán)成像(DWI)；③Gd-BOPTA多期增強(qiáng)；④肝膽期掃描，比較Ⅰ（①）、Ⅱ（① + ③）、Ⅲ（① + ② + ③）、Ⅳ（① + ② + ③ + ④，即：一站式DFCE-MRI）等四種掃描方案對(duì)于FLL的檢出率和對(duì)HCC診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。結(jié)果：Ⅰ～Ⅳ四種掃描方案對(duì)FLL檢出率分別為74．2%、87．4%、98．7%和98．7%，四者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），方案Ⅰ檢出率明顯低于其他三種增強(qiáng)掃描方案；Ⅱ～Ⅳ三種增強(qiáng)掃描方案對(duì)HCC診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76．2%、70．1%和73．1%，92．9%、82．9%和85．5%，92．9%、90．5%和91．2%，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且以方案Ⅳ準(zhǔn)確度最高。結(jié)論：Gd-BOPTA一站式DFCE-MRI對(duì)FLL檢出率以及對(duì)HCC診斷的準(zhǔn)確度優(yōu)于其他掃描方案，可以作為肝細(xì)胞癌鑒別診斷的優(yōu)選MR掃描方案。

磁共振成像；釓貝葡胺；局灶性病變；肝細(xì)胞癌

肝 局 灶 性 病 變（focal liver lesions， FLL）主要包括： 肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝轉(zhuǎn)移性癌、膽管細(xì)胞癌、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)、肝硬化結(jié)節(jié)、血管瘤等。近年來(lái)，隨著Gd-BOPTA等MRI雙功能對(duì)比劑的出現(xiàn)，其在FLL的檢出及HCC診斷中的價(jià)值引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。本文通過(guò)分析117例FLL患者的肝臟平掃、DWI、Gd-BOPTA多期增強(qiáng)掃描和肝膽期掃描結(jié)果，旨在為其早期發(fā)現(xiàn)FLL及HCC診斷優(yōu)選最佳的MRI掃描方案。

方 法

1．一般資料

收集2013年7月-2015年12月于本院行B 超或體檢發(fā)現(xiàn)的117例FLL患者的病例資料，年齡31～87歲。所有病例均有完整的臨床資料，由手術(shù)病理證實(shí)或臨床治療隨訪證實(shí)：117例159枚FLL中，惡性53例78枚病灶，其中HCC42枚，轉(zhuǎn)移性肝癌27枚，膽管細(xì)胞癌9枚；良性64例81枚病灶，其中FNH3枚，肝硬化結(jié)節(jié)25枚，血管瘤43枚，肝膿腫3枚，炎性假瘤5枚，不均勻脂肪肝2枚。病灶最大徑1．0～9．9 cm，其中最大徑1．0～3．0cm病灶75枚。本研究經(jīng)吉林市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢患者均簽有MRI增強(qiáng)檢查知情同意書。排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或腎功能不全，以及不能達(dá)到屏氣要求或有其他MR檢查禁忌者。

2．掃描設(shè)備及檢查方法

采用PHILIPS 公司Achieva 3．0T 超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，并行采集相控陣體線圈。受檢查者禁食6h后取仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝下緣，呼吸帶放置于患者下腹部完成呼吸觸發(fā)序列。肝臟雙功能對(duì)比一站式MR成像，包括：①肝臟常規(guī)MR平掃（包括軸位T1WI同反相位、軸位及冠位抑脂T2WI）；②軸位DWI序列；③釓貝葡胺（Gd-BOPTA）多期增強(qiáng)，采用e-THRIVE序列進(jìn)行增強(qiáng)前預(yù)掃描，分別于注藥后15s、25s、50s、110s進(jìn)行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期和平衡期多期掃描；④肝膽期掃描，延時(shí)60～90min采用e-THRIVE序列。掃描時(shí)間10s/期。

DWI序列掃描參數(shù)，屏氣的軸位DW-EPI序列，b值取800s/mm2；重復(fù)時(shí)間 1200ms；回波時(shí)間 Minimum；NEX 4；FOV 40cm×40cm；矩陣128×128；層厚 8mm；間隔 2mm。

e-THRIVE序列掃描參數(shù)，TR 3．1ms，TE 1．45ms，翻轉(zhuǎn)角 10°，矩陣 192×256，F(xiàn)OV 385，RFOV 70%，層厚2mm，SENSE 加速因子：4，動(dòng)態(tài)采集數(shù)：4。成像層面上下使用飽和帶，同時(shí)采用SPAIR 脂肪抑制技術(shù)，Inversion Delay時(shí)間：90s，F(xiàn)requency offset：100。高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注莫迪司0．2ml/kg體重，注射流率為2～3ml/s，注射后立即用20ml 生理鹽水以相同流率沖洗。

3．結(jié)果判斷

掃描序列組合：方案Ⅰ，MR平掃；方案Ⅱ，MR平掃+Gd-BOPTA多期增強(qiáng)；方案Ⅲ，MR平掃+DWI+Gd-BOPTA多期增強(qiáng)；方案Ⅳ，MR平掃+DWI +Gd-BOPTA多期增強(qiáng)+肝膽期掃描（即：雙功能對(duì)比一站式MR成像）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FLL：MR平掃或DWI病灶呈異常信號(hào)，多期增強(qiáng)掃描有異常強(qiáng)化或肝膽期呈相對(duì)低或高信號(hào)；②HCC：病灶動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化、門靜脈期至平衡期廓清、包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶DWI高信號(hào)，病灶肝膽期相對(duì)低信號(hào)等。

由兩位放射科副主任醫(yī)師按盲法對(duì)每位患者四種方案依次讀片診斷，意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)主任醫(yī)師會(huì)診。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中詳細(xì)記錄FLL位置、大小、數(shù)目及毗鄰關(guān)系，并逐一標(biāo)記，確保MRI所示FLL與病理結(jié)果一一對(duì)照研究，所有患者標(biāo)本由病理科主治醫(yī)師分析診斷；臨床治療隨訪復(fù)查者采用相同檢查序列及掃描參數(shù)，便于對(duì)比觀察療效。

4．?dāng)?shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS11．5 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圖1 A～L．顯示肝右葉近膈頂區(qū)類橢圓形HCC，病灶最大截面2．7cm×2．5cm×2．2cm。A．病灶T2WI抑脂像呈稍高信號(hào)；B．病灶DWI呈高信號(hào)；C～D．病灶T1WI像呈低信號(hào)，反相位信號(hào)未見減低；E～I(xiàn)．病灶e-THRIVE預(yù)掃描呈低信號(hào)，動(dòng)脈早期未見明顯強(qiáng)化、動(dòng)脈晚期不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期和延時(shí)期內(nèi)部廓清，包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化；J．冠位T2WI抑脂像病灶呈稍高信號(hào)； K．冠位門靜脈期病灶低信號(hào)，包膜高信號(hào)； L．冠位肝膽期病灶呈低信號(hào)。

表1 四種掃描方案FLL檢出率比較（%）

表2 三種增強(qiáng)掃描方案診斷HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較

本組Ⅰ～Ⅳ四種掃描方案FLL檢出率分別為 74．2%、87．4%、98．7% 和 98．7%，其中最大徑≤ 3．0cm 者檢出率分別為 50．7%、73．3%、97．3%、97．3%，四者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），MR平掃對(duì)于FLL檢出率明顯低于其他三種增強(qiáng)掃描方案，尤其對(duì)于最大徑≤3．0cm的FLL檢出率更低（見表1）。

典型的HCC雙功能對(duì)比一站式MR成像特征為：T2WI抑脂像呈稍高信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)；DWI呈高信號(hào)；多期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門靜脈期和平衡期內(nèi)部廓清，包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化；肝膽期病灶未見對(duì)比劑排泌呈低信號(hào)（圖1）。

本組Ⅱ～Ⅳ三種增強(qiáng)掃描方案診斷HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76．2%、70．1%和73．1%，92．9%、82．9% 和 85．5%，92．9%、90．5% 和91．2%，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且以雙功能對(duì)比一站式MR成像組診斷的特異度和準(zhǔn)確率最高（表2）。

討 論

FLL主要包括HCC、轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管細(xì)胞癌、FNH、肝硬化結(jié)節(jié)、肝血管瘤、肝囊腫等，其中HCC在我國(guó)惡性腫瘤中居第3位，其發(fā)病率及病死率高，因此上述FLL的高能力檢出以及其中HCC的早期診斷，一直是醫(yī)學(xué)工作者追求的目標(biāo)，B超檢查方法容易檢出并確診肝囊腫，因此未列入本研究。AFP檢測(cè)可以作為高危人群的篩選檢查方法，但尚有30%～40%的肝癌患者AFP檢測(cè)呈陰性，因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌[1]。

影像學(xué)檢查反映的病灶形態(tài)學(xué)特征是診斷肝臟局灶性病變的重要依據(jù)，以肝臟背景作為參照，F(xiàn)LL在MRI信號(hào)可以表現(xiàn)為低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)和混雜信號(hào)，本研究顯示MR平掃發(fā)現(xiàn)FLL能力有限，在四種掃描方案中對(duì)于FLL檢出率最差，檢出率僅為74．2%，在最大徑≤3．0cm的病灶檢出率更低，故不推薦單獨(dú)使用MR平掃篩查FLL。

本研究中，多期增強(qiáng)掃描采用的e-THRIVE 技術(shù)，屬于一種脂肪抑制的 T1 TFE容積掃描技術(shù)，特點(diǎn)是采用等體素容積采集，可以達(dá)到2mm3的高分辨率成像；同時(shí)使用SENSE技術(shù)確保在單次屏氣可以采集80～100層以覆蓋整個(gè)肝臟。依據(jù)FLL在動(dòng)脈期的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式，以及在門靜脈期和平衡期的強(qiáng)化程度的動(dòng)態(tài)變化，可以達(dá)到診斷和鑒別診斷FLL的目的，例如血管瘤的漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，F(xiàn)NH的離心性強(qiáng)化和中央瘢痕延時(shí)強(qiáng)化，肝細(xì)胞癌的快速不均勻強(qiáng)化快速廓清，轉(zhuǎn)移瘤的靶樣邊緣性強(qiáng)化，以及肝硬化結(jié)節(jié)的同步強(qiáng)化等特點(diǎn)在疾病的診斷中較具特征性，這也是FLL定性診斷的最主要依據(jù)，但并不是每例患者都會(huì)出現(xiàn)典型的增強(qiáng)模式。本組MR平掃+Gd-BOPTA多期增強(qiáng)掃描診斷HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76．2%、70．1%和73．1%，原因可能在于小HCC直徑小于3cm時(shí)，尚未具備HCC的血供特征和生物學(xué)特性，因此影響了MR多期增強(qiáng)對(duì)HCC診斷準(zhǔn)確率，而小HCC生長(zhǎng)至近3cm大小時(shí)，是其生物學(xué)特性由相對(duì)良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，在小HCC時(shí)期進(jìn)行臨床治療可以大大提高治愈率及患者生存率[2-4]，如何改進(jìn)掃描方案，提高HCC早期診斷率以便臨床及早治療是本研究的目標(biāo)。

DWI是一種可以從分子水平反映人體組織結(jié)構(gòu)和功能的影像學(xué)技術(shù)，其可較好地顯示肝臟病變的形態(tài)學(xué)特征，并通過(guò)信號(hào)特征來(lái)判斷病變性質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，DWI序列顯示組織間ADC值的差異取決于細(xì)胞內(nèi)外水平衡及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，而腫瘤細(xì)胞增殖引起細(xì)胞外水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限要早于腫瘤組織內(nèi)微血管密度的增加，故DWI可以在沒有檢測(cè)到動(dòng)脈期強(qiáng)化之前早期準(zhǔn)確地檢測(cè)出小肝癌，彌補(bǔ)了MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不能顯示的乏血管腫瘤的不足，本研究中DWI與多期增強(qiáng)掃描聯(lián)合掃描方案提高了對(duì)HCC的診斷能力，診斷HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別提高至92．9%、82．9%和85．5%，提示此二者聯(lián)合掃描方案可以作為肝臟MRI檢查的常規(guī)增強(qiáng)掃描序列。

釓貝葡胺( Gd-BOPTA) 作為細(xì)胞外隙對(duì)比劑在肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方面的作用，與釓噴酸葡胺相比，要強(qiáng)于其2倍[9-10]；更不同的是它還具有肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的功能，其3%～5%被有功能的肝細(xì)胞選擇性地?cái)z取并經(jīng)膽系排泄，在靜脈團(tuán)注給藥120min以內(nèi)肝組織始終保持高度均一強(qiáng)化，這可能是由于Gd-BOPTA在被正常肝細(xì)胞攝取后可以與細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)短暫結(jié)合，從而增強(qiáng)T1WI能力的結(jié)果，而惡性腫瘤，尤其是中、低分化的HCC，由于缺乏正常功能性肝細(xì)胞，無(wú)法攝取Gd-BOPTA而呈現(xiàn)為低信號(hào)（相對(duì)于正常肝臟稍高信號(hào)背景）[11-14]。本研究于Gd-BOPTA增強(qiáng)后延時(shí)60～90min行THRIVE序列肝膽期掃描獲得肝臟的延遲增強(qiáng)圖像，此種雙功能對(duì)比一站式MR成像進(jìn)一步提高了HCC診斷能力，診斷HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別達(dá)到92．9%、90．5% 和 91．2%。

綜上所述，Gd-BOPTA肝臟雙功能對(duì)比一站式MR成像對(duì)FLL檢出率以及對(duì)HCC診斷的準(zhǔn)確度優(yōu)于其他掃描方案，可以作為肝細(xì)胞癌鑒別診斷的優(yōu)選MR掃描方案；典型的HCC雙功能對(duì)比一站式MR成像特征為：T2WI抑脂像呈稍高信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，多期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門靜脈期和平衡期內(nèi)部廓清，包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化；肝膽期病灶未見對(duì)比劑排泌呈低信號(hào)。肝臟雙功能對(duì)比一站式MR成像從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)兩方面評(píng)價(jià)FLL的影像學(xué)特征，對(duì)于HCC診斷有較高的準(zhǔn)確性。此外，Gd-BOPTA作為雙功能對(duì)比劑，除了具有弛豫率高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)外，由于其通過(guò)肝膽排泌的比率比較小，所以對(duì)于動(dòng)脈晚期、門靜脈期的觀察影響較小，便于操作及圖像觀察，在基層醫(yī)院實(shí)用性更強(qiáng)。本研究局限性在于病例較少，未能對(duì)FLL進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果意義尚需大樣本證實(shí)，術(shù)后尚需繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查追蹤研究并統(tǒng)計(jì)結(jié)果，來(lái)證實(shí)其臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。

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Diagnostic Value of Gd-BOPTA One -stop Dual Function Contrast Enhanced MRI in Hepatocellular Carcinoma

LI Li-yan1, CHU Li-juan1, WANG Hong-guang2, GUO Yun-zhi1, GUO Wei1, ZHOU Shun-ke3

Purpose:To investigate the value of gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) one-stop dual functional contrast enhanced (DFCE) MRI for focal liver lesions (FLL) detection and hepatocellular carcinoma (HCC)diagnosis.Methods:One hundred and seventeen cases of FLL patients underwent Gd-BOPTA one-stop DFCE-MRI,including MR plain scan (PS), diffusion-weighted imaging (DWI), Gd-BOPTA enhanced multiphase scan (EMS)and hepatobiliary phase scan (HBS). The capabilities of four scanning schemes was assessed in detecting FLL and diagnosing HCC, and four scanning schemes included scheme Ⅰ (PS), scheme Ⅱ (PS + Gd-BOPTA EMS), schemeⅢ(PS + DWI + Gd-BOPTA EMS), and scheme Ⅳ(PS + DWI + Gd-BOPTA EMS + HBS, that was: Gd-BOPTA one-stop DFCE-MRI).Results:The detection rate of four scanning schemes from Ⅰ to Ⅳ for FLL were 74.2%,87.4%, 98.7% and 98.7%. There was statistical significant difference between the four groups (P＜0.05), detection rate of PS was significantly lower than the other three contrast enhancement MR (CE-MR) scan schemes. The diagnosis sensitivity, specificity and accuracy of these three CE-MR scanning schemes for HCC from Ⅱ to Ⅳ were 76.2%,70.1% and 73.1%, 92.9%, 82.9% and 85.5%, 92.9%, 90.5% and 91.2% respectively. There was significant difference between the three groups (P＜0.05), and the accuracy of one-stop DFCE-MRI was the highest.Conclusion:Thedetection rate of Gd-BOPTA one-stop DFCE-MRI for FLL and the diagnostic accuracy for HCC is superior to those of other scanning scheme. Gd-BOPTA one-stop DFCE-MRI can be used as the preferred scanning schemes for the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma.

Foundation of Jilin Province Health Department No.2013Z064

Magnetic resonance imaging; Gadobenate dimeglumine; Focal liver lesion; Hepatocellular carcinoma

R445.3

A

1006-5741（2017）-04-0433-05

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：433-437

1吉林市人民醫(yī)院放射科

2吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科

通信地址：吉林省吉林市昌邑區(qū)中興街36號(hào)， 吉林 132001

李麗艷(電子郵箱：lily_chsh@126.com)

吉林省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目，No.2013Z064

Chin Comput Med Imag，2017，23：433-437

1 Department of Radiology, Jilin City People’s Hospital

2 Department of Gastroenterology, Jilin City People's Hospital

3 Department of Radiology, Xiangya Second Hospital, Central Southern University,

Address: 36 Zhongxing Rd., Jilin 132001, P.R.C.

Address Correspondence to LI Li-yan (E-mail: lily_chsh@126.com)

2016.12.20;修回時(shí)間：2017.02.02)