鄒云奇

一、社會醫(yī)療保險制度的沿革

（一）與新中國同生的醫(yī)療保障

新中國成立后，黨和政府非常重視人民的健康問題，在解決當(dāng)時所面臨的主要衛(wèi)生問題的同時，注重醫(yī)療保險的制度建設(shè)。

1951年2月26日，中央政府（當(dāng)時稱政務(wù)院）頒發(fā)了《中華人民共和國勞動保險條例》標(biāo)志著我國勞動保險醫(yī)療保健制度的確立，規(guī)定全民所有制和勞動群眾集體所有制企業(yè)職工享有勞保醫(yī)療。

1952年6月27日，政務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，規(guī)定從1952年7月起，全國各級人民政府、黨派、工、青、婦等團體，以及文化、教育、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員和殘廢軍人，逐步實行公費醫(yī)療制度，其待遇與“勞保醫(yī)療”總體上基本相同，“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”構(gòu)成了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的基本框架。

在農(nóng)村，在進行土改和農(nóng)業(yè)合作化過程中，組織農(nóng)民按照自愿原則，逐步建立起農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度，它對于保障廣大農(nóng)民的健康，解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，發(fā)揮了積極作用。1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌，成為中國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)志。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的誕生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生

1998年12月14日，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā) [1998]44號）頒布，標(biāo)志著中國進入了基本醫(yī)療保險新階段，具有劃時代意義。

2003年1月，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號），提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”。這標(biāo)志著數(shù)億農(nóng)民無醫(yī)保的歷史從制度上宣告結(jié)束。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的誕生

2007年7月10日，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā) [2007]20號）發(fā)布。開宗明義地指出：“為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點?！边@標(biāo)志著基本醫(yī)療保險的最后一塊空白——城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的病有所醫(yī)也有了制度安排。至此，我國新型基本醫(yī)療保險制度基本健全，實現(xiàn)制度全覆蓋。根據(jù)2016年的審計結(jié)果顯示，我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌整合

2016年1月12日，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號，以下簡稱《意見》）發(fā)布。國家正式啟動建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的改革，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度?！兑庖姟诽岢鲆七M城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理、管理體制等方面的全面統(tǒng)一，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。這標(biāo)志著本屆政府已經(jīng)決心要在任期之內(nèi)，在全國范圍內(nèi)推進實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的發(fā)展目標(biāo)。

二、社會醫(yī)療保險資金籌集管理中的問題

（一）資金征集不到位

資金籌集不到位，包括用人單位和征收機構(gòu)少繳少征、財政對醫(yī)保的補助補貼資金未及時足額撥付到位。與此同時，還出現(xiàn)了新問題，即將醫(yī)?；鹋灿糜趯ν饨杩?，或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谄渌鐣Ｕ系戎С觥?/p>

那么，為什么資金籌集不到位的問題會依舊存在呢？政府、單位和個人的責(zé)任不落實是問題的癥結(jié)所在：醫(yī)保財政補助、補貼資金未及時足額撥付到位、征收機構(gòu)應(yīng)征未征等，都說明政府的責(zé)任不到位；用人單位少繳醫(yī)療保險費，說明參保單位的責(zé)任不到位；一部分職工未參加職工醫(yī)保，說明政府的責(zé)任和個人的責(zé)任均不到位。

（二）應(yīng)繳未繳和應(yīng)保未保

應(yīng)該說，我國職工醫(yī)?；I資機制是相對規(guī)范的，但也存在不穩(wěn)定的因素，用人單位少報繳費基數(shù)和參保人數(shù)的現(xiàn)象長期存在，再加上醫(yī)保機構(gòu)因人力所限監(jiān)管乏力，直接導(dǎo)致醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳和法定人員的應(yīng)保未保，以至兩次審計均存在用人單位少繳醫(yī)保費（社保費）的問題。有專家指出，職工醫(yī)保的籌資存在的問題更加突出，指的就是少報繳費基數(shù)和參保人數(shù)而未能實現(xiàn)應(yīng)繳盡繳和應(yīng)保盡保。

（三）籌資機制不穩(wěn)定

除了應(yīng)保未保、應(yīng)征未征、應(yīng)撥付未及時足額撥付之外，政府、單位、個人的籌資分擔(dān)責(zé)任不合理、不均衡的問題也相當(dāng)突出。居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕，已成為籌資機制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。

自從新醫(yī)改以來，財政對城鄉(xiāng)居民的參保補助年年在增加，從2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民個人繳費雖然總體上也有增加，但個人的繳費責(zé)任仍然過輕，有些地方不足100元，有的甚至僅為20元。

人社部、財政部在2016年的籌資文件中明確提出居民個人繳費要達到財政補助的30%，但不少地方并未落實，政府與個人的分擔(dān)責(zé)任依然存在著畸重畸輕的失衡現(xiàn)象。

籌資機制不穩(wěn)定的另一個突出表現(xiàn)就是居民醫(yī)保的定額籌資。它的好處是直觀，缺陷是預(yù)期差，讓人難以知道明年、后年等年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少。另一個缺陷是補助的數(shù)額往往由領(lǐng)導(dǎo)拍板決定，而不是由機制決定，很容易隨著領(lǐng)導(dǎo)人的變化而發(fā)生變化，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

（四）自定政策的籌集方式隨意性大

如果說在醫(yī)療保險待遇調(diào)整方面各地存在著決策混亂的問題，那么，籌資中的決策混亂現(xiàn)象同樣嚴重存在。自定繳費政策的主要表現(xiàn)是拋開社會保險法，自定降低繳費基數(shù)和繳費比例政策。某些地方?jīng)Q策的隨意性太大，以致出現(xiàn)了自定繳費比例、繳費基數(shù)，甚至參保年齡、戶籍等嚴重問題。

（五）企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行

企業(yè)封閉運行是個老問題，實際上還是企業(yè)保險，包括企業(yè)出資建保險、企業(yè)出人辦保險，加重企業(yè)負擔(dān)，與社會保險發(fā)展的時代潮流極不相稱，不符合社會保險統(tǒng)一性和整體性的要求。在一些審計中發(fā)現(xiàn)，有些企業(yè)因經(jīng)營困難，而拖欠醫(yī)院和職工的醫(yī)療費。

三、完善籌集方式與加強管理的對策

（一）構(gòu)建多元化籌資渠道

政府財政對醫(yī)療補貼制度的建設(shè)力度進一步加強，可以有效減少民眾的醫(yī)療負擔(dān)，為了避免不稱職行為的出現(xiàn)，需要完成監(jiān)督保障機制的建設(shè)和完善，并且逐漸實現(xiàn)籌資渠道的多元化發(fā)展。在我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，資金的籌措主要來自于政府財政的支持，但不能因此就將政府視為唯一籌資渠道，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是未來的主流趨勢?？床‰y和看病貴等問題的存在，資源配置的有效性缺乏是根本原因，各種調(diào)控措施的初衷是好的，但是真正的作用沒有得到體現(xiàn)。而上述問題的存在，直接導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的錯綜復(fù)雜，也從客觀角度凸顯了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，使其市場中的主體地位得不到體現(xiàn)。

（二）強化繳費政策的統(tǒng)一性

籌資中的決策混亂現(xiàn)象突出表現(xiàn)在自定政策和部分企業(yè)封閉運行兩個方面。

由于采取行政方式，按各地具體情況征收統(tǒng)籌基金，而統(tǒng)籌的范圍層次以市縣為主，省、地、縣各種規(guī)格的均有，交納統(tǒng)籌基金的比例和計算辦法，不同地區(qū)、不同所有制性質(zhì)均存在差異，這導(dǎo)致出現(xiàn)一個突出問題，即各地各自為政，各地方財政和企業(yè)的負擔(dān)水平極不平衡，從而使社會保障的社會性未能得到充分體現(xiàn)，降低了統(tǒng)籌基金分擔(dān)社會風(fēng)險的能力。

對工作單位來講，退休員工數(shù)量的猛增，使其對保險費用的繳納壓力難以承擔(dān)，為了改變這樣的局面，很多單位開始減少保險的購買力度，甚至?xí)霈F(xiàn)停止購買和支付不及時等現(xiàn)象。受此影響，醫(yī)療保險很難獲得全額的資金來源，個人賬戶的資金額度也受到了不同程度的限制，直接導(dǎo)致了支出能力的下降。

因此，亟待重申社會保險和國家政策的統(tǒng)一性和整體性，將封閉運行企業(yè)盡快納入社會保險體系。在決策方面，有必要進一步明確地方政府的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，明確規(guī)定地方政府越權(quán)的處理措施。

（三）重申第一機制的地位和作用

籌資機制是社會保險的第一機制，社會保險的首要功能就是為制度的運行籌集資金。如同“兵馬未動，糧草先行”一樣，建立社會保險制度必須籌資先行。有了籌資機制這個前提和基礎(chǔ)，才有待遇的支付和制度的可持續(xù)發(fā)展。

這些年來，由于醫(yī)保基金在不少地區(qū)均有一定數(shù)量的累計結(jié)存，再加上就醫(yī)診療過程中的風(fēng)險加大，經(jīng)辦機構(gòu)的注意力放在了支付環(huán)節(jié)，對籌資的重視程度和敏感度有所下降，一些用人單位少報繳費基數(shù)和征收機構(gòu)應(yīng)征未征或未足額征收的現(xiàn)象在一些地區(qū)多年存在。

為此，要充分認識籌資機制的重要性，把它作為制度實現(xiàn)公平可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時，逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制，使籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

（四）加強醫(yī)保法制建設(shè)

健全法制，建設(shè)法治醫(yī)保，是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制的法制保障，是克服地方?jīng)Q策的隨意性、單位和個人參保繳費的隨意性的治本之道。我國醫(yī)保法制建設(shè)目前處于滯后狀態(tài)，已成為制約醫(yī)保制度公平可持續(xù)的一塊短板，亟待補齊。社會醫(yī)療保險立法工作是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，應(yīng)在制定《社會醫(yī)療保險法》的同時，注意配套出臺相關(guān)的法律法規(guī)，與其他法律部門相結(jié)合，建立強有力的制約機制，保證社會保障法律規(guī)范的有效實施。

我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的大局已定，超過10億參保人員的管理體制已經(jīng)歸屬社會保險法規(guī)定的社會保險主管部門，醫(yī)保理論研究和技術(shù)支撐體系建設(shè)取得較大發(fā)展，并具有中國特色。所有這些都表明，加快建立健全醫(yī)療保險法律法規(guī)體系的時機和條件已經(jīng)成熟。加快補齊醫(yī)療保險法制短板已成為當(dāng)務(wù)之急。

（五）完善醫(yī)保繳費參保政策

只進行社會保險登記，不繳費不算參保，不能享受醫(yī)保待遇。因為我國建立的是權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)的社會醫(yī)療保險，個人承擔(dān)一定的繳費責(zé)任是社會保險責(zé)任分擔(dān)的要求，有利于增強參保人的節(jié)約意識，從而形成全民繳費參保、全民共建共享的格局。

將“參保繳費”改為“繳費參?！?，其意在于形成一種理念，即權(quán)利義務(wù)對應(yīng)理念，進而形成一種機制，即享受權(quán)利必須首先履行繳費義務(wù)，承擔(dān)繳費責(zé)任。

同時，個人的繳費責(zé)任不可過輕或過重，目前的問題是個人繳費偏少，財政負擔(dān)過重。應(yīng)體現(xiàn)減輕財政負擔(dān)、發(fā)揮個人在籌資中的作用的精神，在財政和個人承擔(dān)的份額中，逐年提高個人負擔(dān)的份額，財政與企業(yè)負擔(dān)會呈逐年下降趨勢。參照國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定的單位6%、個人2%的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保個人繳費達到財政補助的30%是可行的，關(guān)鍵在于落實。

四、結(jié)語

盡管中國的社會醫(yī)療保險的籌資模式還存在一些問題，但是我們應(yīng)該可以看到，我國已經(jīng)吸取了一些之前的經(jīng)驗和教訓(xùn)。通過分析我國社會醫(yī)療保險資金籌集出現(xiàn)的問題，我們發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保險籌資模式還需要進一步完善，還需要在繳費政策、籌資渠道以及法制建設(shè)等多方面進一步改革，以推動我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

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