唐靜宜，張韶輝，張 耕

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

某綜合性三甲醫(yī)院1 970例Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物分析

唐靜宜，張韶輝，張 耕

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的 分析綜合性醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。方法 調(diào)查某綜合性三甲醫(yī)院2016年10月至12月1 970例Ⅰ類切口手術(shù)在圍術(shù)期抗菌藥物的使用，統(tǒng)計其使用率和合理率。結(jié)果 1 970例患者中，合理用藥1 873例，合理率為95.08%；預(yù)防性使用抗菌藥物304例，預(yù)防使用率為15.43%，其中不合理使用97例，無指征預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物占14.53%，抗菌藥物品種選擇不當?shù)恼?4.79%，給藥時機不當?shù)恼?.56%，預(yù)防用藥療程超過24 h占58.12%。結(jié)論 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的使用率達標，不合理使用的現(xiàn)象仍然存在，尤其是預(yù)防性用藥療程過長問題明顯。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有待繼續(xù)規(guī)范和提高。

綜合醫(yī)院；Ⅰ類切口手術(shù)；預(yù)防；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物不合理使用和細菌耐藥問題已成為當今全球嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。國家衛(wèi)生計生委自2011年采取多措并舉對抗菌藥物的管理使用進行整治，制訂了《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》等指導(dǎo)性文件，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力不斷提高；2016年，組織編寫《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細菌耐藥現(xiàn)狀》，并表示以后每年公布我國抗菌藥物應(yīng)用和細菌耐藥等監(jiān)測情況。我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部號召，繼續(xù)堅持抗菌藥物診治工作，實施抗菌藥物處方審核流程，對我院所有Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的病例進行點評，加強合理用藥監(jiān)測以提高我院抗菌藥物合理使用水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）查閱我院2016年10月至12月所有預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者，結(jié)合HIS篩選后屬于Ⅰ類切口的手術(shù)患者，統(tǒng)計得所有預(yù)防性使用了抗菌藥物的Ⅰ類切口的手術(shù)患者，排除圍術(shù)期治療用抗菌藥物患者，最后篩選出Ⅰ類切口病例1 970例，其中，對頭孢菌素類抗生素過敏或手術(shù)前食用酒精類飲食2例。

1.2 方法

按Ⅰ類切口手術(shù)患者的信息包括住院號、姓名、性別、年齡、住院病區(qū)、手術(shù)代碼，應(yīng)用HIS逐一查閱該患者手術(shù)記錄、藥物過敏史、手術(shù)前后選用抗菌藥物的品種、預(yù)防性使用抗菌藥物的時機、給藥劑量、預(yù)防性抗感染的療程等進行記錄，統(tǒng)計Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的使用率、合理率，評價其合理性[2]。使用率＝圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口例數(shù)／Ⅰ類切口總例數(shù)；合理率＝圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理的Ⅰ類切口例數(shù)／Ⅰ類切口總例數(shù)。

1.3 評價標準

參考2013年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理標準如下。1）Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但在以下情況考慮預(yù)防抗感染：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)；感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植）、營養(yǎng)不良等。2）給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥。3）預(yù)防用藥維持時間：手術(shù)時間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可；如手術(shù)時間≥3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加1次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1 970例手術(shù)患者中，男835例，女1 135例；年齡65歲以上549例，平均年齡55歲；入住人數(shù)較多的前3位科室分別為甲乳外科176例，皮膚科135例和骨科128例。

2.2 抗菌藥物使用情況

1 970例患者中，預(yù)防性使用抗菌藥物304例，占15.43% 。詳見表 1。

表1 1 970例Ⅰ類切口圍術(shù)期患者抗菌藥物使用情況（n＝1 970）

2.3 抗菌藥物種類

304例預(yù)防用抗菌藥物的Ⅰ類切口患者中，頭孢呋辛鈉的使用比例最高，占69.74%；其次是鹽酸克林霉素，占 19.41% 。詳見表 2。

表2 304例Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物患者涉及藥物名稱及占比（n＝304）

2.4 抗菌藥物使用合理性分析

1 970例患者中，合理用藥1 873例，占95.08%；不合理用藥97例，占4.92%；預(yù)防使用抗菌藥物304例中，使用不合理97例，占31.91%，不合理原因有無預(yù)防用藥指征、選藥不當、給藥時機不當、預(yù)防用藥療程過長(＞24 h)等。同一患者可能存在既選藥不當，同時預(yù)防療程過長的雙重不合理，統(tǒng)計所得的不合理例次大于97例。詳見表3。

表3 97例Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物患者不合理原因及占比（n＝117）

3 討論

3.1 用藥物指征

圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表或深部切口、手術(shù)涉及區(qū)域的感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。預(yù)防用抗菌藥物不能代替嚴格的消毒滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物[3]。本次調(diào)查中，17例無預(yù)防用藥指征的Ⅰ類切口手術(shù)病例中，皮膚腫物切除手術(shù)12例，依據(jù)《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢察手冊》，皮膚腫物切除手術(shù)原則上不需預(yù)防用抗菌藥物。普通體表手術(shù)不建議預(yù)防給藥，確實需要預(yù)防感染情況下應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，選擇頭孢唑林或頭孢呋辛即可，加強整體手術(shù)環(huán)境如手術(shù)人員、患者、環(huán)境、手術(shù)器械、敷料等的管理[4]，減少無指征濫用抗菌藥物，避免過度預(yù)防增加細菌耐藥的風(fēng)險。

3.2 品種選擇

外科手術(shù)Ⅰ類切口感染的病原菌主要為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌[5]。2013年經(jīng)美國食品藥物管理局（FDA）批準用于Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防感染的藥物包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢替坦和萬古霉素，前兩者由于具有足夠的抗菌譜、合理的安全性和低成本，是預(yù)防Ⅰ類切口感染的首選藥物。與第1代、第2代頭孢菌素相比，選用廣譜抗菌藥物術(shù)后感染的發(fā)生率降低無明顯差異[6－7]。我國2015年版抗菌藥物指導(dǎo)原則明確推薦Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢呋辛，必要時加用甲硝唑覆蓋厭氧菌[8]。由表2可知，選用青霉素預(yù)防用藥10例，第1代頭孢菌素頭孢替唑2例，第2代頭孢頭孢呋辛212例。另外，使用第3代頭孢頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松和特殊級別抗菌藥物氨曲南作為Ⅰ類切口預(yù)防感染不合理，第3代頭孢為廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌效果更好。氨曲南亦為廣譜抗菌藥物，覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，用作預(yù)防用藥易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，價格相對昂貴。提示我院圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種的選擇還存在認識不足的問題，預(yù)防用抗菌藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟性意識有待進一步加強。

3.3 給藥時機

手術(shù)患者絕大部分采用靜脈輸注方式在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中可能產(chǎn)生細菌感染最低抑菌濃度。由于萬古霉素或氟喹諾酮類等需較長輸注時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥。一項1 708例術(shù)前接受預(yù)防給予抗菌藥物的前瞻性評估發(fā)現(xiàn)，切口后任何時間給藥，手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險為3.3%；早期給藥（手術(shù)切口前2～24 h）手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險為3.8%；而手術(shù)切口2 h內(nèi)給藥手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險降低至0.59%[9]。本次調(diào)查中，3例手術(shù)提前1 d開始預(yù)防用藥，過早預(yù)防給予抗菌藥物會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預(yù)防用藥目的。

3.4 療程

預(yù)防用抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包含整個手術(shù)過程。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。在髖骨骨折手術(shù)延長預(yù)防給藥時間并未優(yōu)于單次術(shù)前給藥，抗菌藥物預(yù)防持續(xù)時間不超過24 h的手術(shù)感染發(fā)生率最低[10]。本次調(diào)查結(jié)果中，預(yù)防用藥療程超過 24 h的病例 68例，占58.12% （68 ／117），相對于其他不合理因素更為突出。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加。

3.5 措施及改進方向

在抗菌藥物專項整治實施以來，我院藥學(xué)部與各臨床科室共同制訂相應(yīng)的Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指標，加大監(jiān)督宣教力度，每月對各科室Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進行點評和匯報，發(fā)現(xiàn)不合理問題及時溝通。近年來，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用逐漸趨于規(guī)范，使用率降至15.43%，但合理率反映出一些問題，包括Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的療程、品種選擇、用藥指征和給藥時機等，有待通過持續(xù)的規(guī)范措施來促進抗菌藥物合理使用。

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Analysis of Prophylactic Use of Antibiotics in 1 970 Cases of TypeⅠIncision in a General Hospital with Grade 3A

Tang Jingyi,Zhang Shaohui,Zhang Geng
(Wuhan No.1 Hospital,Wuhan,Hubei,China 430022)

Objective To analyze the rationality of prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision in a general hospital.Methods The use of antibiotics in 1 970 cases of typeⅠincision surgery in perioperative period from October to December in 2016 in a general hospital with grade 3A was investigated,and their utilization rate and reasonable rate were evaluated.Results In the 1 970 cases of typeⅠ incision surgery,1 873 cases of antimicrobial agents were reasonable,the reasonable rate was 95.08%,there were 304 cases of prophylactic use of antibiotics,the prophylactic use rate was 15.43%,In the 97 cases of irrational use of antibiotics,14.53% of them had noindications,24.79% of them weregiven improperselection of antibacterialdrugs,2.56% of them weregiven improper administration,and 58.12% of the courses of prophylactic medication were more than 24 h.Conclusion The use rate of prophylactic use of antibiotics in typeⅠincision surgery is up to standard,but the irrational use still exists,especially the long course of preventive medication is obvious.Prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision surgery should be standardized and improved.

general hospital;typeⅠincision surgery;prevention;antibiotics;rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0072－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.024

唐靜宜，女，碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥師合理用藥實踐，（電子信箱）847404860＠qq.com。

張耕，男，碩士研究生，主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥事管理，（電話）027－85332214。

2017－05－09；

2017－07－29)