王亞男

1984年，一部名為《航班90：波托馬克河上的慘禍》的電視記錄片被搬上銀幕，這部紀(jì)錄片試圖通過(guò)幾個(gè)主要人物的行為軌跡，來(lái)揭示一場(chǎng)真實(shí)空難的原因，厘清各種因素糾纏構(gòu)成的因果鏈條。圖為該片宣傳畫(huà)。

1982年1月13日，華盛頓地區(qū)風(fēng)雪肆虐，地面交通擁堵不堪。下午4時(shí)01分，波托馬克河上的14號(hào)公路橋面上，排成長(zhǎng)串的車輛正磨磨蹭蹭地通過(guò)橋上的395號(hào)州際公路。就在此時(shí)，人們聽(tīng)到了天上傳來(lái)雷鳴般的機(jī)械轟鳴聲。轉(zhuǎn)眼間，一個(gè)龐大的黑影從天而降，有人看清了，那是一架波音737客機(jī)！這架飛機(jī)一頭撞上了公路橋，撞擊直接擊中了橋面上的7輛車輛，摧毀了30米長(zhǎng)的鋼鐵護(hù)欄和12米長(zhǎng)的護(hù)墻，接著飛機(jī)越過(guò)橋面，一頭撞穿了封凍的河面，鉆進(jìn)了波托馬克河。失事飛機(jī)上載有74名乘客和5名機(jī)組人員，經(jīng)過(guò)緊張的搜救，最終僅有4名乘客和1名空乘幸免于難。而橋面上當(dāng)場(chǎng)有4人死亡，多人嚴(yán)重受傷。

這架失事客機(jī)，是佛羅里達(dá)航空公司當(dāng)天執(zhí)飛90號(hào)航班任務(wù)的波音737-200客機(jī)（注冊(cè)號(hào)N62AF）。飛機(jī)撞擊的14號(hào)公路橋，距離白宮僅2英里（3.2千米）。經(jīng)過(guò)事后調(diào)查，美國(guó)交通安全委員會(huì)（NTSB）最終認(rèn)定慘禍的直接原因是飛行員操作錯(cuò)誤。你真無(wú)法想象，一名商用航班飛行員怎能連續(xù)犯下如此之多的嚴(yán)重錯(cuò)誤！

犯錯(cuò)的不只是航班機(jī)組。在起飛前的地面保障作業(yè)中，就有人不拿規(guī)程當(dāng)回事兒。由于起飛前當(dāng)?shù)爻掷m(xù)強(qiáng)降雪，因此除冰作業(yè)是必不可少的。佛羅里達(dá)航空公司和美利堅(jiān)航空公司簽署有維護(hù)保障協(xié)議，在華盛頓國(guó)家機(jī)場(chǎng)由美利堅(jiān)航空負(fù)責(zé)地面維護(hù)。佛羅里達(dá)航空公司顯然忽略了一個(gè)重要問(wèn)題，那就是美利堅(jiān)航空公司并不運(yùn)營(yíng)波音737飛機(jī)，其保障人員也并不熟悉波音737的保障流程。即便知曉除冰作業(yè)流程，美利堅(jiān)航空的作業(yè)人員顯然也沒(méi)有足夠重視這項(xiàng)工作。飛機(jī)左右兩側(cè)的除冰流程竟然完全不同：飛機(jī)左側(cè)用加熱的乙二醇水溶液對(duì)冰雪堆積部分進(jìn)行了清洗，但沒(méi)有進(jìn)行全面防冰噴灑；而在右側(cè)則是先用熱水進(jìn)行除冰，然后用加熱的乙二醇水溶液進(jìn)行防冰噴灑。即便是這樣草率的作業(yè)，也沒(méi)有收到完全效果——他們自作主張換掉了除冰作業(yè)車輛上原裝的噴嘴。這件噴嘴是專門(mén)設(shè)計(jì)的，能于與除冰車使用的除冰液混合加壓裝置協(xié)同工作，對(duì)溶質(zhì)和溶劑的配比進(jìn)行精確控制，而換上的那件噴嘴是商業(yè)貨架產(chǎn)品，不具備協(xié)調(diào)能力。其結(jié)果是，除冰人員實(shí)際噴出的除冰液，濃度要小于作業(yè)規(guī)定要求。

90號(hào)航班起飛前拖出時(shí)就已顯出令人不安的征兆。先是拖車在冰雪路面上拖不動(dòng)飛機(jī)。有那么幾十秒，機(jī)組人員試圖使用發(fā)動(dòng)機(jī)反推裝置讓飛機(jī)退離登機(jī)門(mén)，但是沒(méi)能奏效。這種做法是違規(guī)的，波音飛機(jī)的運(yùn)營(yíng)公告中明確指出禁止如此使用發(fā)動(dòng)機(jī)反推裝置。最后，一個(gè)拖車工作人員總算干了件正確的事兒——用上了防滑鏈，這才把飛機(jī)推出了機(jī)位。

執(zhí)飛90號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)和副駕駛，都缺乏風(fēng)雪嚴(yán)寒天氣的飛行經(jīng)驗(yàn)。機(jī)長(zhǎng)僅在737上進(jìn)行過(guò)8次雪天起降，而副駕駛只有兩次。在滑行線前，90號(hào)航班等了很久，它要等待排在前面的飛機(jī)陸續(xù)離港。這段歷時(shí)49分鐘的漫長(zhǎng)等待帶來(lái)的后果，就是新的積雪開(kāi)始重新蓄積在機(jī)翼上。在得到塔臺(tái)管制人員放飛的口令后，機(jī)組人員并非沒(méi)有看到機(jī)翼上的冰雪，但眼前一架又一架接連離港的飛機(jī)刺激了他們盡快起飛的欲望，他們擔(dān)心重新進(jìn)行除冰作業(yè)會(huì)讓延誤。盡快飛抵目的地的愿望戰(zhàn)勝了對(duì)安全規(guī)程的關(guān)切，而平時(shí)在巡航高度上他們也曾見(jiàn)過(guò)飛機(jī)輕度結(jié)冰，據(jù)此錯(cuò)誤地認(rèn)為這樣的積雪不會(huì)影響飛行安全——他們忘記了自己即將進(jìn)行的是起飛作業(yè)，即使輕度結(jié)冰也會(huì)影響飛機(jī)的加速、爬升性能，并讓飛機(jī)的失速特性變得惡劣。波音公司在上世紀(jì)70年代曾專門(mén)針對(duì)波音737進(jìn)行過(guò)結(jié)冰試飛，發(fā)現(xiàn)在前緣襟翼結(jié)冰情況下，起飛構(gòu)型狀態(tài)下飛機(jī)的失速速度會(huì)增加8到10節(jié)（這一幅度的降低對(duì)于起飛性能的影響是相當(dāng)可怕的），在失速前飛機(jī)通常會(huì)發(fā)生抬頭、偏航和滾轉(zhuǎn)傾向。正是在盡早回家和僥幸心理的作用下，機(jī)組犯下了一個(gè)嚴(yán)重錯(cuò)誤，他們決定實(shí)施起飛。

在錯(cuò)誤決定起飛的同時(shí)，機(jī)組還犯下了第三個(gè)嚴(yán)重錯(cuò)誤。在如此低溫和大雪條件下，他們竟然沒(méi)有啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)防冰裝置，這套系統(tǒng)通過(guò)加熱裝置防止發(fā)動(dòng)機(jī)傳感器結(jié)冰，確保發(fā)動(dòng)機(jī)工作參數(shù)能被正確采集。由于沒(méi)有啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)防冰裝置，發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣壓力探頭結(jié)冰，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)壓縮比傳感器給出錯(cuò)誤讀數(shù)，直接導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)推力降低。

在接二連三犯下錯(cuò)誤后，機(jī)組操縱飛機(jī)開(kāi)始加速滑跑。由于發(fā)動(dòng)機(jī)推力不足，飛機(jī)的加速變得緩慢，而兩名急于升空的機(jī)組人員顯然都沒(méi)有注意到飛機(jī)慢吞吞的加速特征，否則他們?nèi)杂袡C(jī)會(huì)及時(shí)放棄起飛。飛機(jī)進(jìn)入高速滑行后，副駕駛曾發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示異常，及時(shí)提示機(jī)長(zhǎng)。而機(jī)長(zhǎng)在明知?jiǎng)恿ο到y(tǒng)異常且機(jī)翼積冰的情況下，仍決定不放棄起飛，繼續(xù)加速到離地速度。調(diào)查人員確認(rèn)機(jī)長(zhǎng)當(dāng)時(shí)仍有足夠的跑道長(zhǎng)度來(lái)放棄起飛，然而他卻拒絕聽(tīng)取副駕駛的正確意見(jiàn)。

滑行大約800米后，飛機(jī)開(kāi)始離地升空，但就像波音公司試驗(yàn)所展示的那樣，飛機(jī)的仰角較大，而發(fā)動(dòng)機(jī)推力不足，以及結(jié)冰和姿態(tài)導(dǎo)致的阻力加大，使得飛機(jī)無(wú)法繼續(xù)加速到安全空速。飛機(jī)雖然升空并爬升到107米高度，但此后再也無(wú)法保持高度，迅速轉(zhuǎn)入失速墜落狀態(tài)。飛行數(shù)據(jù)記錄儀顯示，飛機(jī)在天上只呆了30秒。在兩名飛行員絕望的眼神中，飛機(jī)一頭沖向了距離跑道盡頭0.75海里（1 390米）的14號(hào)公路橋。

事故調(diào)查結(jié)束后，美國(guó)聯(lián)邦航空管理局出臺(tái)了一系列規(guī)定，對(duì)地勤作業(yè)、起飛前檢查流程、空管放飛流程等作業(yè)提出了完善指導(dǎo)意見(jiàn)。但即使沒(méi)有這些意見(jiàn)，這次事故也是完全可以避免的，機(jī)組的一連串錯(cuò)誤判斷和決定，違背的不僅僅是操作規(guī)范，更是對(duì)飛行安全的真正理解和關(guān)切。

責(zé)任編輯：邢強(qiáng)endprint