朱文靖，邱 季

·藥房·藥事管理·

我院靜脈用藥調(diào)配中心細(xì)節(jié)化控制對(duì)提高調(diào)配安全性的作用

朱文靖，邱 季*

目的通過發(fā)掘靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)工作中的細(xì)節(jié)問題并加以控制，以減少差錯(cuò)。方法我院PIVAS通過設(shè)計(jì)藥品批號(hào)的目視標(biāo)識(shí)、物品定位標(biāo)識(shí)、規(guī)章制度壁掛式，按類別、分步驟醫(yī)囑審核，細(xì)化批次調(diào)整，并設(shè)計(jì)高危藥品成品輸液標(biāo)識(shí)、非整支用量標(biāo)識(shí)、退藥標(biāo)識(shí)，細(xì)化藥品管理以及采取信息化交互手段等舉措，以提高工作質(zhì)量。比較實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前(2014年7-12月)與實(shí)施細(xì)節(jié)化控制后(2015年1-6月)調(diào)配差錯(cuò)率的變化，評(píng)價(jià)相關(guān)措施的成效。結(jié)果PIVAS工作中細(xì)節(jié)化的控制，使差錯(cuò)率由實(shí)施前的0.497/10 000降低到實(shí)施后的0.128/10 000。結(jié)論關(guān)注PIVAS工作中的細(xì)節(jié)問題，可以優(yōu)化PIVAS工作中某些環(huán)節(jié)，降低調(diào)配差錯(cuò)率，確保患者靜脈用藥安全。

靜脈用藥調(diào)配中心；細(xì)節(jié)化控制；調(diào)配

0 引言

隨著我國(guó)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)工作已成為當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的熱點(diǎn)問題，而保證靜脈用輸液的安全更是PIVAS工作人員的首要任務(wù)和責(zé)任。PIVAS工作具有高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、節(jié)奏快、環(huán)節(jié)多、工作繁瑣的特點(diǎn)，做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理，將工作做精做細(xì)是決定每一個(gè)PIVAS健康發(fā)展的必備條件。因此，為了減少差錯(cuò)事故，充分調(diào)動(dòng)每位員工的工作積極性和主動(dòng)性，我們重視工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)問題，并逐步改進(jìn)和完善。我院PIVAS于2014年7月開始實(shí)施細(xì)節(jié)化控制，減少調(diào)配差錯(cuò)，效果顯著。

1 資料和方法

1.1 資料來源 總結(jié)、統(tǒng)計(jì)2014年7月至2015年6月調(diào)配差錯(cuò)，分析比較實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前(2014年7-12月)和實(shí)施后(2015年1-6月)的PIVAS調(diào)配差錯(cuò)率。

1.2 方法

1.2.1 藥品批號(hào)的目視標(biāo)識(shí) 眾所周知，每個(gè)PIVAS各個(gè)批次藥品均以不同顏色藥筐區(qū)分，我們利用此目視標(biāo)識(shí)方法，對(duì)藥品的批號(hào)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。擺藥準(zhǔn)備區(qū)藥架上脫去外包裝的藥品以藍(lán)色藥筐盛裝，若同一藥品存在2個(gè)及2個(gè)以上批號(hào)，則較早批號(hào)藥品置于橘色藥筐放于該藥品規(guī)定位置的藍(lán)色藥筐中，提醒當(dāng)日擺藥人員優(yōu)先使用，以此減少藥品批號(hào)，從而解決批號(hào)混亂的問題。各批次調(diào)配結(jié)束后，有專人整理擺藥筐，將同一顏色摞成一堆置于擺藥推車上，以便下午擺藥；否則各種顏色藥筐混雜在一起，需要擺藥人員重新整理而耽誤擺藥時(shí)間。

1.2.2 物品定位標(biāo)識(shí) PIVAS使用的物品較多，如果擺放無序雜亂，將嚴(yán)重影響調(diào)配工作的順利進(jìn)行，因此，定位標(biāo)識(shí)是PIVAS保證用藥安全的一項(xiàng)重要手段，即固定物品的擺放位置。例如每日冰箱藥均只先拿取輸液后置于打包區(qū)，待次日早晨臨配前，再由藥師從冰箱中拿取藥品。冰箱藥定位放置曾發(fā)生1例差錯(cuò)，即一新進(jìn)工勤人員因未熟悉PIVAS工作，而提前將只放置輸液的冰箱藥打包后分至盛裝各病區(qū)的送藥箱中而直接送至臨床。因此，PIVAS設(shè)計(jì)“各批次未擺放冷藏藥品輸液暫存處”的標(biāo)識(shí)，將僅存放輸液而未擺藥的藥筐放于此處。調(diào)配間各物品更需定位存放，如未拆包裝的無菌注射器固定擺放在治療推車底層，便于調(diào)配時(shí)拿取，而已用過的注射器則置于專用垃圾桶內(nèi)；故PIVAS治療推車底層貼有“未拆包注射器存放處”的醒目標(biāo)識(shí)。操作臺(tái)上的消毒棉簽、砂輪、輸液、藥品等需擺放整齊，如消毒棉簽不可置于回風(fēng)槽內(nèi)，否則影響回風(fēng)量；因而PIVAS調(diào)配間內(nèi)張貼“不可阻擋回風(fēng)槽口”的提醒標(biāo)識(shí)。未調(diào)配藥筐放在治療推車上，已調(diào)配藥筐放在傳送帶上，避免了重復(fù)調(diào)配的可能。調(diào)配間內(nèi)各物品定位存放、及時(shí)清場(chǎng)具有重要意義，在提高效率的同時(shí)，保證了藥品調(diào)配的安全，減少了調(diào)配差錯(cuò)。

1.2.3 規(guī)章制度壁掛式 將主要規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程等用簡(jiǎn)潔的語言圖示化，做成壁掛，分別黏貼于各工作區(qū)域的醒目位置，便于工作人員遵照?qǐng)?zhí)行，并相互監(jiān)督。

1.2.4 按類別、分步驟醫(yī)囑審核 我院PIVAS每天對(duì)電腦自動(dòng)提取新生成醫(yī)囑進(jìn)行審核，主要分三步，第一為打印標(biāo)簽之前，該崗位藥師結(jié)合合理用藥軟件對(duì)臨床開具醫(yī)囑先初步形式審核，過濾非靜滴醫(yī)囑、時(shí)間錯(cuò)誤醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和未成組錄入醫(yī)囑等；第二為審方藥師根據(jù)藥品說明書、臨床藥物手冊(cè)、學(xué)科指南或?qū)＜夜沧R(shí)、參考書及相關(guān)文獻(xiàn)等，對(duì)已通過形式審核的醫(yī)囑逐條進(jìn)行合理性審查，包括劑量、濃度、溶媒、頻次、配伍禁忌、藥物相互作用、適應(yīng)證、禁忌證等；第三對(duì)于下午執(zhí)行的少量新醫(yī)囑，如新入院患者、欠費(fèi)恢復(fù)、調(diào)整治療方案的醫(yī)囑也一一審核，不遺漏任何一條醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床溝通，待醫(yī)師修改醫(yī)囑后方予調(diào)配。除此之外，對(duì)于高危藥品醫(yī)囑再進(jìn)行單獨(dú)審核，以確保臨床用藥安全。

1.2.5 細(xì)化批次調(diào)整 我院PIVAS的輸液批次先由電腦根據(jù)醫(yī)囑使用時(shí)間自動(dòng)生成，而后打印標(biāo)簽藥師再根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、靜脈輸注液體總量等知識(shí)進(jìn)行再調(diào)整。一般按用藥原則進(jìn)行批次分配，如抗生素、激素、止疼藥、止血藥一般分在第1批；用法為q6h、q8h或q12h的輸液大多分在第1批[1]；第1批輸液體積一般內(nèi)科分配200 mL左右，外科控制在250 mL左右，以免輸液積壓影響藥物穩(wěn)定性和療效。

1.2.6 調(diào)整輸液順序 批次分配結(jié)束，即可進(jìn)行輸液順序的調(diào)整。對(duì)于接瓶續(xù)滴組間有配伍禁忌的及有特殊要求的，用序號(hào)①②③等標(biāo)注在輸液標(biāo)簽上。如β-內(nèi)酰胺類抗生素與鹽酸氨溴索注射液接瓶續(xù)滴易產(chǎn)生渾濁[2]，故不可連續(xù)輸注。例如：呼吸道感染且喘息較為嚴(yán)重患者的輸液順序：①抗生素②平喘藥③止咳化痰藥；化療患者輸液順序：①抗過敏藥②保護(hù)胃黏膜藥③止吐藥④化療藥?；熕幬镏g也存在嚴(yán)格的輸液順序，如：①紫杉醇②順鉑，若給藥順序相反則可能產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制[3]。通過以上合理的批次及輸液順序調(diào)整，既確保了患者輸注的安全性和連續(xù)性，又緩解了調(diào)配人員因第1批時(shí)間緊張帶來的調(diào)配壓力。

1.2.7 高危藥品成品輸液標(biāo)識(shí) 為降低高危藥品差錯(cuò)，我院PIVAS高危藥品成品輸液標(biāo)簽打印后，藥品名稱前有“▲”標(biāo)識(shí)，以提醒藥師擺藥、調(diào)配及成品復(fù)核環(huán)節(jié)注意核對(duì)。外包裝以紅底印有“高危藥品”黑色字樣的包裝袋包裝并封口，該包裝標(biāo)識(shí)易于辨別，促進(jìn)了用藥安全。有研究表明，輸液標(biāo)簽上的警示性標(biāo)識(shí)，可規(guī)范病區(qū)成品輸液的使用，大大保障輸液使用安全[4]。

1.2.8 非整支用量標(biāo)識(shí) 對(duì)于非整支藥品，除電腦系統(tǒng)自動(dòng)生成輸液標(biāo)簽藥品數(shù)量旁“◆”標(biāo)識(shí)外，還需人工做2處標(biāo)記處理，以降低差錯(cuò)發(fā)生。第一，擺藥核對(duì)藥師在標(biāo)簽上相應(yīng)內(nèi)容處做 “下劃線” 標(biāo)記，起到再次提醒調(diào)配人員的作用；第二，調(diào)配人員調(diào)配結(jié)束后再做“△” 標(biāo)記，表明已按醫(yī)囑用量調(diào)配，同時(shí)可提醒成品輸液復(fù)核藥師檢查余液情況，從而確保非整支藥品劑量準(zhǔn)確。

1.2.9 其他 退藥標(biāo)識(shí)：凡是未出科的退藥，藥師均需在該組輸液標(biāo)簽上做“×”標(biāo)記，而后置于退藥處；若不做標(biāo)記直接放于退藥處，則很可能被誤認(rèn)為是新醫(yī)囑而重新擺藥或誤傳入調(diào)配間調(diào)配而造成藥品浪費(fèi)。對(duì)于出科的退藥，不接收冰箱藥品，而普通藥品則需科室填寫退藥申請(qǐng)單和退藥處方，并且藥品批號(hào)需與中心現(xiàn)有藥品批號(hào)一致方可接收，以確保藥品質(zhì)量。

細(xì)化藥品管理。藥品庫存管理：我院PIVAS設(shè)有藥品二級(jí)庫房，保證各類藥品供應(yīng)充足的條件下提高庫存周轉(zhuǎn)率，當(dāng)庫存藥品不足或快斷貨時(shí)，估算藥品用量，提前在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)通知，以提醒臨床及時(shí)更換藥品，確保臨床用藥。每日藥師打印標(biāo)簽前，均要瀏覽藥品庫存，避免因庫存不足出現(xiàn)只有大輸液而無藥品的情況。藥品批號(hào)和效期管理：藥品批號(hào)和效期管理是一項(xiàng)重要內(nèi)容，原衛(wèi)生部頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]中的擺藥注意事項(xiàng)要求：“擺藥時(shí)，確認(rèn)同一患者所用同一種藥品的批號(hào)相同”，因此，我院采取了以下措施：第一，脫包前，先查看零藥架藥品批號(hào)并抄錄，而后再結(jié)合脫包室中藥品批號(hào)，若為同一批號(hào)則拆除小包裝，若非同一批號(hào)則臨用前按需脫包。第二，建立混批號(hào)藥品登記本，當(dāng)領(lǐng)入藥品更換批號(hào)時(shí)，而前一批號(hào)藥品仍有少量剩余，如醫(yī)囑用量為5支，前一批號(hào)只剩1支，新批號(hào)則需使用4支，此時(shí)需將該患者信息做記錄，并提醒臨床護(hù)士多給予關(guān)注。第三，藥品批號(hào)、效期實(shí)行專人普查，每周1次，責(zé)任到人；同時(shí)成品輸液掃描人員亦要關(guān)注效期，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，以杜絕過期失效藥品。

信息化交互手段的應(yīng)用：我院PIVAS不僅成立質(zhì)量管理小組，設(shè)立值班崗位，在工作時(shí)間與大家面對(duì)面溝通交流，而且通過建立qq群、微信群，由每日值班人員將第2天工作量手機(jī)短信發(fā)給第2天早班人員，以此通知上班時(shí)間及工作時(shí)需注意問題，早班人員再通過qq群或微信群轉(zhuǎn)發(fā)，此種方式根據(jù)工作量調(diào)整上班時(shí)間，靈活機(jī)動(dòng)，方便控制，大家樂于接受。同時(shí)大家也通過這個(gè)信息化的平臺(tái)，對(duì)工作中出現(xiàn)的某一問題進(jìn)行熱烈的討論和交流，共同探討解決問題的方法；除探討工作之外，大家還在組長(zhǎng)的組織下，開展業(yè)余活動(dòng)，討論活動(dòng)內(nèi)容和細(xì)節(jié)。這種全員參與的互動(dòng)方式，不僅點(diǎn)燃了大家的工作熱情，而且使PIVAS這個(gè)集體更具有凝聚力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

我院PIVAS對(duì)實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前(2014年7-12月)、后(2015年1-6月)的各個(gè)環(huán)節(jié)差錯(cuò)發(fā)生情況及調(diào)配差錯(cuò)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，詳見表1和表2。由表1可見，實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前，PIVAS的差錯(cuò)主要集中在打包、退藥環(huán)節(jié)。實(shí)施細(xì)節(jié)化控制后，各類型差錯(cuò)均明顯下降，其中批次分配、貼簽、擺藥、送科室的差錯(cuò)均降為0，效果顯著。由表2可見，實(shí)施細(xì)節(jié)化控制后，調(diào)配差錯(cuò)率較實(shí)施前明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前后差錯(cuò)分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 實(shí)施細(xì)節(jié)化控制前后調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

注：*與實(shí)施前比較，P<0.05

3 討論

眾所周知，PIVAS的核心工作即確保合理用藥及成品輸液質(zhì)量[6]，而圍繞這兩個(gè)方向，我院PIVAS從細(xì)節(jié)著手，從微處著眼，通過細(xì)化各類標(biāo)識(shí)，細(xì)化工作流程，細(xì)化藥品管理及信息化交互手段等，使調(diào)配差錯(cuò)率明顯下降，提高了患者靜脈用藥的安全性。段元青[7]運(yùn)用細(xì)節(jié)思維管理法對(duì)工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行更為嚴(yán)格的管理，使規(guī)章制度等趨于完善，保證了成品輸液質(zhì)量。

細(xì)節(jié)化控制以實(shí)際問題為導(dǎo)向，著眼于實(shí)際工作的細(xì)微處，全面優(yōu)化管理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而有效降低風(fēng)險(xiǎn)性、提高工作效率。它建立在常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，將常規(guī)工作格式化、程式化，并強(qiáng)調(diào)執(zhí)行力[8]。細(xì)節(jié)決定成敗，我院PIVAS從細(xì)化醫(yī)囑審核、批次調(diào)整到輸液順序的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了跨越性的一步，輸液順序標(biāo)注于輸液標(biāo)簽上，提醒護(hù)士按標(biāo)簽標(biāo)注規(guī)范使用。尚清等[9]開發(fā)的PIVAS信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑用藥批次自動(dòng)劃分，精準(zhǔn)設(shè)置用藥順序，極大促進(jìn)了臨床安全、合理、及時(shí)地使用藥物。這將PIVAS藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)囑審核及提前干預(yù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)下的混合調(diào)配延伸到成品輸液的使用環(huán)節(jié)，延長(zhǎng)了藥學(xué)服務(wù)鏈，實(shí)現(xiàn)了全程化靜脈用藥監(jiān)護(hù)，確?；颊哽o脈用藥安全有效。

細(xì)節(jié)化控制要求人人參與，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中各種細(xì)小的缺陷和不足，以深化質(zhì)量管理的內(nèi)容，從而使工作人員最大限度地減少差錯(cuò)的發(fā)生。PIVAS管理工作應(yīng)重視局部、細(xì)節(jié)的嚴(yán)格控制[10]，在今后的實(shí)踐中，藥師應(yīng)秉持著將小事做細(xì)、細(xì)事做精的工作理念，用細(xì)節(jié)化控制推動(dòng)工作質(zhì)量的提高，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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Effectofthedetailedcontrolofpharmacyintravenousadmixtureserviceonenhancingsafetyofdispensinginourhospital

ZHU Wen-jing,QIU Ji*

(Department of PIVAS,Hefei Binhu Hospital,Hefei 230061,China)

ObjectiveTo explore the work details of the pharmacy intravenous admixture service (PIVAS) and how to control them in order to reduce the errors.MethodsThe following measures were taken to improve the working quality in our hospital:creating visual mark of drug batch number,object position mark and wall-mounted regulations;checking doctor′s orders according to category and by steps;making a detailed batch adjustment;creating marker of finished high-risk product infusion,marker of incomplete dosage and marker of drug withdrawal;making a detailed drug administration and information-based interactive methods.The error rates of dispensing before (from July to December in 2014) and after (from January to June in 2015) implementation of the detailed control were compared and the corresponding measures were evaluated.ResultsThe incidence of errors decreased from 0.497/10 000 to 0.128/10 000 after the implementation of detailed control in PIVAS.ConclusionFocusing on the work details in PIVAS can optimize some link of work in PIVAS,reduce the error rate of dispensing,and ensure the safety of intravenous medication.

Pharmacy intravenous admixture service;Detailed control;Dispensing

2017-04-16

合肥市濱湖醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，合肥 230061

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10.14053/j.cnki.ppcr.201711031