蘭小曼，蘭 鷹，舒 芊

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545002）

【臨床護(hù)理研究】
※婦產(chǎn)科護(hù)理

產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕手法按摩療效觀察

蘭小曼，蘭 鷹，舒 芊

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545002）

目的探討手法按摩在產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕治療中的應(yīng)用效果。方法選取我院產(chǎn)科門診的會(huì)陰瘢痕疼痛患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用手法按摩。觀察比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天、產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)和產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)會(huì)陰疼痛及瘢痕情況。結(jié)果2組患者產(chǎn)后第42天會(huì)陰瘢痕疼痛評分及瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)2組患者會(huì)陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)會(huì)陰瘢痕評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論手法按摩可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕疼痛，促進(jìn)瘢痕軟化，減輕瘢痕增生。

產(chǎn)后；手法按摩；會(huì)陰瘢痕；疼痛

隨著人們科學(xué)分娩意識的逐步提高，越來越多的孕婦選擇陰道自然分娩，會(huì)陰切開術(shù)是經(jīng)陰道分娩時(shí)常見的產(chǎn)科手術(shù)，在我國會(huì)陰切開術(shù)達(dá)65%～95%[1]。而切口瘢痕增生、疼痛是術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，約59.29%的產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月出現(xiàn)會(huì)陰部觸痛和性交痛[2]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕疼痛治療需求越來越迫切。目前瘢痕的治療方法有加壓療法、藥物治療、放射治療、激光治療等[3]，但由于患者及瘢痕部位的特殊性，傳統(tǒng)的治療方法具有局限性。手法按摩是運(yùn)用手法作用于人體體表的特定部位，以物理的力學(xué)刺激調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況的物理治療方法[4]。本研究應(yīng)用手法按摩對順產(chǎn)后早期會(huì)陰瘢痕疼痛的患者實(shí)施治療干預(yù)，探討其對緩解早期會(huì)陰瘢痕疼痛及預(yù)防會(huì)陰瘢痕增生的效果，為會(huì)陰瘢痕疼痛的治療提供參考依據(jù)。

1 研究對象

2014年5月—2016年2月，選取我院產(chǎn)科門診的會(huì)陰瘢痕疼痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎足月陰道分娩；（2）順產(chǎn)后 42 d 惡露已干凈；（3）無產(chǎn)科合并癥；（4）會(huì)陰切口已愈合；（5）會(huì)陰瘢痕疼痛；（6）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有產(chǎn)科合并癥者；（2）患有陰道炎者；（3）會(huì)陰切口感染者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取會(huì)陰瘢痕疼痛患者60例，根據(jù)患者就診時(shí)間順序進(jìn)行編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組年齡18～41（27.1±3.6）歲；體質(zhì)量 53～76（62.5±4.8）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中15例，大專及以上9例；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。觀察組年齡18～40（26.5±3.3）歲；體質(zhì)量 54～76（62.3±4.6）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中14例，大專及以上10例；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。2組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、文化程度、經(jīng)產(chǎn)婦比例等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予會(huì)陰瘢痕疼痛患者常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者保持外陰清潔干燥，月經(jīng)期勤換護(hù)墊，每天溫水沖洗會(huì)陰瘢痕，囑患者定期檢查瘢痕情況。穿純棉內(nèi)褲和寬松外褲，避免摩擦與刺激。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用手法按摩，具體實(shí)施方法如下。

2.2.1 成立研究小組 共10名成員，包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師4名，主管護(hù)師4名，小組成員均有10年以上婦產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生負(fù)責(zé)收集病例采集病史。1名護(hù)士主要負(fù)責(zé)手法按摩的操作，其余3名護(hù)士負(fù)責(zé)會(huì)陰瘢痕的疼痛評分和瘢痕評分。1名醫(yī)生負(fù)責(zé)評估干預(yù)措施落實(shí)情況和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。所有成員均進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究的目的和意義，手法按摩的具體方法和視覺模擬評分及溫哥華瘢痕量表評分法。

2.2.2 手法按摩 產(chǎn)婦于產(chǎn)后第42天做盆底功能篩查，對會(huì)陰疼痛、瘢痕情況進(jìn)行評估后，開始進(jìn)行手法按摩,每次按摩30 min，隔天治療1次，共10次。按摩前用溫水清潔患處，患者取仰臥屈膝位，瘢痕處涂抹按摩油。治療師戴無菌手套用拇指和食指采用統(tǒng)一的按、摩、揉、提手法[5]，按摩會(huì)陰部瘢痕。具體操作方法如下。（1）按法：將拇指緊貼瘢痕部位，以垂直于瘢痕皮膚的方向逐漸施壓，待患者有壓迫感后保持按壓片刻再緩慢松開，反復(fù)按壓；（2）摩法：將拇指著力在會(huì)陰瘢痕做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，用力要柔而淺；（3）揉法:以拇指和食指捏住瘢痕作揉捏運(yùn)動(dòng)，使瘢痕隨手指的轉(zhuǎn)動(dòng)而移動(dòng)，注意掌握揉捏的力度；（4）提法：用拇指與食指提捏瘢痕，稍等片刻后放開。第1次按摩時(shí)手法要輕柔，以按法為主，由于瘢痕表皮薄而嫩，按壓力度過大易導(dǎo)致切口滲血或水皰形成。個(gè)別患者瘢痕增生明顯，疼痛拒按，手法更要輕柔，以患者耐受為宜。第2—第3次按摩時(shí)以按法和摩法為主，逐漸增加手法的力度和幅度。第4次按摩開始在按法和摩法的基礎(chǔ)上，加入揉法和提法，并加大手法的力度和幅度，力量要持續(xù)、深透，以患者最大的承受能力為標(biāo)準(zhǔn)。牽拉瘢痕時(shí)患者有微痛感，需鼓勵(lì)患者積極配合。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天、產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)和產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)會(huì)陰瘢痕疼痛及瘢痕情況。（1）采用視覺模擬評分[6]（Visual Analog Scale,VAS）評定患者會(huì)陰疼痛強(qiáng)度。該方法由Woodforde于1972年首次用于疼痛強(qiáng)度評價(jià)，方法是在紙上畫一條10cm橫線，兩端分別標(biāo)“0分”和“10 分”，“0 分”表示“無痛”，“10 分”表示“無法忍受的劇列疼痛”，中間表示不同強(qiáng)度的疼痛，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)在直線上。視覺模擬評分的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中等疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）評定患者會(huì)陰瘢痕情況。該量表是國際通用的瘢痕評定方法，Cronbach α 系數(shù)為 0.84[7]，由色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)維度，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±S表示，采用重復(fù)測量方差分析比較2組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛和會(huì)陰瘢痕得分情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕疼痛評分的比較 結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕疼痛評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.066，P＜0.001）， 觀察組患者會(huì)陰瘢痕疼痛評分均低于對照組。不同時(shí)間點(diǎn)2組會(huì)陰瘢痕疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（F=143.671，P＜0.001），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=49.441，P＜0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者產(chǎn)后第42天會(huì)陰瘢痕疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)2組患者會(huì)陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在固定分組因素條件下，2組患者的會(huì)陰瘢痕疼痛評分隨時(shí)間變化的趨勢大致相同，觀察組會(huì)陰瘢痕疼痛評分較對照組下降較快。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕疼痛評分的比較（±S，分）

表1 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕疼痛評分的比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

組別 n 產(chǎn)后第42天 產(chǎn)后3個(gè)月時(shí) 產(chǎn)后6個(gè)月時(shí) 產(chǎn)后9個(gè)月時(shí) 合計(jì) F P觀察組 30 4.97±1.10 3.50±0.97 2.60±0.81 2.07±0.74 3.28±1.42 213.568 ＜0.001對照組 30 4.83±1.02 4.53±0.78 4.47±1.01 3.93±0.69 4.44±0.93 13.253 ＜0.001合計(jì) 4.90±1.05 4.02±1.02 3.53±1.31 3.00±1.18 3.86±1.34 143.671# ＜0.001#F 0.063 2.238 2.232 0.000 33.066# 49.441* ＜0.001*P 0.628 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3.2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕評分的比較 結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.477，P=0.003），觀察組患者會(huì)陰瘢痕評分均低于對照組。不同時(shí)間點(diǎn)2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.902，P=0.005），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=17.502，P＜0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者產(chǎn)后第42天和產(chǎn)后3個(gè)月會(huì)陰瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)2組患者會(huì)陰瘢痕評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在固定分組因素條件下，隨著干預(yù)時(shí)間延長，觀察組患者會(huì)陰瘢痕評分均逐漸下降。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕評分的比較（±S，分）

表2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕評分的比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

組別 n 產(chǎn)后第42天 產(chǎn)后3個(gè)月時(shí) 產(chǎn)后6個(gè)月時(shí) 產(chǎn)后9個(gè)月時(shí) 合計(jì) F P觀察組 30 5.63±1.03 5.23±0.82 5.03±0.67 4.73±0.64 5.16±0.86 21.975 ＜0.001對照組 30 5.60±0.81 5.50±0.68 6.00±0.98 5.80±0.92 5.73±0.87 4.969 0.017合計(jì) 5.62±0.92 5.37±0.76 5.52±0.97 5.27±0.95 5.44±0.91 5.902# 0.005#F 1.933 0.679 3.700 2.806 9.477# 17.502* ＜0.001*P 0.890 0.175 ＜0.001 ＜0.001 0.003#

4 討論

4.1 手法按摩可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕疼痛 產(chǎn)婦在自然分娩過程中，會(huì)陰部的肌肉神經(jīng)因裂傷或側(cè)切遭受損傷，其修復(fù)有時(shí)不能達(dá)到組織的完全再生而以結(jié)締組織替代為結(jié)局，這種補(bǔ)償性的不完全再生，導(dǎo)致瘢痕形成[8]。一方面?zhèn)π源碳ぷ饔糜谕庵芨惺芷鳎賯魅胪愤M(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過各級中樞整合后產(chǎn)生疼痛感覺[9]；另一方面可引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子等疼痛介質(zhì)，激活和調(diào)節(jié)傷害性感受器，增強(qiáng)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)而誘發(fā)疼痛[10]。產(chǎn)婦常感到瘢痕疼痛瘙癢難以忍受，活動(dòng)時(shí)加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)瘢痕攣縮，導(dǎo)致局部有觸痛和性交疼痛。受傳統(tǒng)觀念的影響，產(chǎn)婦羞于啟齒，未主動(dòng)就醫(yī)，使得目前國內(nèi)對會(huì)陰瘢痕治療方法的研究較少。本研究結(jié)果顯示，2組患者產(chǎn)后第42天會(huì)陰瘢痕疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)2組患者會(huì)陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。究其原因，觀察組患者在給予瘢痕常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用手法按摩實(shí)施干預(yù)，通過按摩可擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，消除水腫。在按摩中采用揉法和提法，可使瘢痕組織和深層組織的粘連松解，緩解瘢痕對局部神經(jīng)、血管和淋巴系統(tǒng)阻斷導(dǎo)致的水腫及疼痛[4]。手法按摩還可以刺激局部神經(jīng)末梢，減少多巴胺、組胺的合成有利于致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除，從而減輕疼痛[11]。采用按摩法治療時(shí)，根據(jù)瘢痕及患者耐受情況，采取相應(yīng)的手法和力度，對機(jī)體不造成損害，還可以緩解患者瘙癢癥狀，更易被患者接受。

4.2 手法按摩可減少會(huì)陰瘢痕增生，改善產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕修復(fù) 瘢痕增生是創(chuàng)傷后皮膚過度修復(fù)的結(jié)果，瘢痕組織主要由排列不規(guī)則的膠原纖維構(gòu)成，膠原纖維過度合成和排列異常促進(jìn)了瘢痕的形成。一般創(chuàng)傷愈合后3～6個(gè)月瘢痕開始進(jìn)入增生活躍期，表現(xiàn)為瘢痕增厚、質(zhì)硬、多呈紫色紅、痛癢加劇，可持續(xù)數(shù)月至1～2年逐漸變平軟[12]。瘢痕防治的重點(diǎn)是調(diào)控膠原合成及引導(dǎo)膠原有序排列[4]。本研究結(jié)果顯示，2組患者產(chǎn)后第42天和產(chǎn)后3個(gè)月會(huì)陰瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)、產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)2組患者會(huì)陰瘢痕評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，觀察組產(chǎn)婦給予手法按摩，一方面，通過按壓使局部缺血缺氧，抑制瘢痕組織增生，加快瘢痕進(jìn)入成熟期；另一方面，按摩促進(jìn)膠原重塑，從而軟化瘢痕及減輕瘢痕粘連[13]。觀察組產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)瘢痕已大部分軟化，癢痛明顯減輕。產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)瘢痕顏色轉(zhuǎn)淡，厚度變薄，質(zhì)地變軟。產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)瘢痕大部分顏色轉(zhuǎn)淡或接近正常膚色，瘢痕組織平軟。而對照組產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)有些產(chǎn)婦因?yàn)轳：墼錾鷶伩s，會(huì)陰瘢痕評分增加，產(chǎn)后9個(gè)月時(shí)會(huì)陰瘢痕評分變化不大，提示干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，及早干預(yù)處理可以最大可能減少瘢痕增生，切口愈合后的前3個(gè)月是按摩治療瘢痕的較佳時(shí)期[14]，因此我科選擇在產(chǎn)后第42天檢查時(shí)建議患者開始手法按摩，此時(shí)瘢痕剛剛形成，疼痛較輕，患者更容易配合，干預(yù)效果好。

[1]Yang X,Zhang H X,Yu H Y,et al.The Prevalence of Fecal Incontinence and Urinary Incontinence in Primiparous Postpartum Chinese Women[J].Eur J Obstet Gynecol Repred Biol,2010,152(2):214-217.DOI:10.1016/j.ejogrb.2010.05.031.

[2]王曙光,陳曉園,周麗萍,等.剖宮產(chǎn)與陰道分娩對女性產(chǎn)后性功能影響的比較研究[J].中國性科學(xué),2012,21(8):19-20.DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2012.08.007.

[3]蔡明達(dá),胡大海,劉佳琦.增生性瘢痕防治的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(35):31-33.

[4]郭爭鳴.直接刺激與局部反應(yīng):推拿治療的生理學(xué)基本原理之一[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(9):31-33.DOI:10.3969/j.issn.1672-951X.2009.09.018.

[5]周永博,劉折濤.手法按摩治療燒傷后增生性瘢痕的方法及體會(huì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(4):43-44.DOI:10.3969/j.issn.1008-1879.2012.04.019.

[6]高萬露,汪小海.視覺模擬疼痛評分研究的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(12):144-146.

[7]劉海兵,唐 丹,曹海燕,等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(3):240.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2006.03.015.

[8]陸樹良.瘢痕形成機(jī)制及治療對策[J].中華燒傷雜志,2013,29(2):130-133.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.02.010.

[9]Li X,Zhou Z P,Hu L,et al.Apoptotic Cell Death Induced by 5-Aminolaevulinic Acid-mediated Photodynamic Therapy of Hypertrophic Scar-derived Fibroblasts[J].J Dermatolog Treat,2014,25(5):428-433.DOI:10.3109/09546634.2012.6979 87.

[10]Willital G H,Simon J.Efficacy of Early Initiation of a Gel Containing Extractum Cepae,Heparin,and Allantoin for Scar Treatment:An Observational,Noninterventional Study of Daily Practice[J].J Drugs Dermatol,2013,12(1):38-42.

[11]陳改婷,張靜濤,賈 彤.產(chǎn)程中手法按摩減輕分娩疼痛效果初探[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2014,15(2):155-156.DOI:10.13390/j.issn.1672-1861.2014.02.017.

[12]黃澤春,胡永才,彭 麗,等.針灸外敷中藥膜聯(lián)合瘢痕霜治療增生性瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(3):324-325.DOI:10.3969/j.issn.1008-6455.2006.03.050.

[13]Hilp L,Umraw N,Cartotto R.Late Outcomes after Grafting of the Severely Burned Face：A Quality Improvement Initiative[J].J Bum Care Res,2012,33(1):46-56.DOI:10.1097/BCR.0b013e318234d89f.

[14]盧軍玲,張曉影,路 琳.區(qū)域性按摩療法在面部燒傷新愈合的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù),2004,8(14):2679.DOI:10.3321/j.issn:1673-8225.2004.14.093.

[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.044

2017-01-16

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2015057）

蘭小曼（1978-），女，廣西忻城人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

蘭 鷹（1963-），女，廣西融安人，碩士研究生，主任醫(yī)師，副院長。