周 俊, 唐紅萍, 張麗娟, 黃麗華

(啟東市人民醫(yī)院, 江蘇 啟東 226200)

·論著·

專職感控護(hù)士督導(dǎo)對(duì)綜合干預(yù)措施依從性及VAP發(fā)病率的影響

周 俊, 唐紅萍, 張麗娟, 黃麗華

(啟東市人民醫(yī)院, 江蘇 啟東 226200)

目的探討科室專職感控護(hù)士督導(dǎo)對(duì)綜合干預(yù)措施落實(shí)的依從性及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率的影響。方法在某院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)設(shè)置專職感控護(hù)士，監(jiān)測(cè)所有入住綜合ICU患者的綜合干預(yù)措施依從情況。2012年9月—2014年4月為干預(yù)前期，2014年5月—2015年12月為干預(yù)后期。統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施干預(yù)措施前后呼吸機(jī)使用及VAP發(fā)病情況。結(jié)果干預(yù)前期共監(jiān)測(cè)患者1 373例，干預(yù)后期監(jiān)測(cè)1 477例。干預(yù)前呼吸機(jī)使用率為31.89%，干預(yù)后呼吸機(jī)使用率為40.95%。干預(yù)前VAP發(fā)病率為31.97‰，其中MDRO感染發(fā)病率為11.99‰；干預(yù)后VAP發(fā)病率為17.82‰，其中MDRO感染發(fā)病率為6.41‰。實(shí)施干預(yù)措施后環(huán)境物體表面微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果均在合格范圍內(nèi)(均≤5 CFU/cm2)。各季度熒光標(biāo)記清除率及手衛(wèi)生依從率均逐漸提高，后期均達(dá)80%以上；半臥位依從率2014年第4季度—2015年4季度均達(dá)100%。結(jié)論通過(guò)專職感控護(hù)士督導(dǎo)綜合干預(yù)措施的落實(shí)，可有效降低VAP發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。

感控護(hù)士; 綜合干預(yù)措施; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 依從性

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HAP)的重要類型。專職感控護(hù)士來(lái)自于臨床科室，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具有醫(yī)院感染預(yù)防和控制的專業(yè)知識(shí)，具有良好的溝通能力和解決問題的能力，能保證各項(xiàng)措施的有效落實(shí)。本研究收集2012年9月—2014年4月入住某院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者的病例資料和VAP發(fā)病率。2014年5月—2015年12月采取綜合干預(yù)措施，通過(guò)設(shè)立專職感控護(hù)士，感染控制專家制訂綜合干預(yù)措施，專職感控護(hù)士負(fù)責(zé)綜合措施的落實(shí)，加強(qiáng)VAP的防控，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 監(jiān)測(cè)所有入住綜合ICU的患者。2012年9月—2014年4月為干預(yù)前期，2014年5月—2015年12月為干預(yù)后期。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者資料，包括患者年齡、性別、入院診斷、ICU住院日、是否插管、插管時(shí)間、呼吸機(jī)使用情況、每日最高體溫、微生物培養(yǎng)結(jié)果、肺部感染情況、X線、疾病轉(zhuǎn)歸。干預(yù)后期設(shè)專職感控護(hù)士，感染控制專家制訂VAP綜合干預(yù)措施[1]，由專職感控護(hù)士執(zhí)行并監(jiān)測(cè)干預(yù)措施的落實(shí)情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照臨床肺部感染積分(CPIS)+細(xì)菌培養(yǎng)，總分≥6分作為VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 干預(yù)措施 綜合干預(yù)措施包括以下幾個(gè)方面：(1)物體表面清潔消毒：Caviwipes濕巾每日1次擦拭清潔消毒；(2)洗必泰全身擦浴：采用2%氯己定溶液對(duì)患者身體及四肢進(jìn)行每日1次擦??；(3)手衛(wèi)生：嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行；(4)半臥位：抬高患者床頭至30°～45°。(5)口腔護(hù)理：采用含0.12%葡萄糖洗必泰口腔護(hù)理液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日不少于4次。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法

1.2.3.1 ICU患者的主動(dòng)篩查 患者入住ICU 24 h 內(nèi)、第4天、第8天及以后每7天各采集1次咽拭子或經(jīng)人工氣道取痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，采用紙片瓊脂擴(kuò)散法(K-B)行藥敏測(cè)試，篩查多重耐藥菌(MDRO)。

1.2.3.2 環(huán)境物體表面監(jiān)測(cè) (1)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)ICU環(huán)境物體表面進(jìn)行1次采樣，采樣時(shí)間為環(huán)境清潔消毒2 h后，每次采樣數(shù)量為3個(gè)床單元，每個(gè)床單元5個(gè)采樣部位。(2)熒光標(biāo)記法監(jiān)測(cè)：采用熒光標(biāo)記法對(duì)物體表面的消毒措施執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，3個(gè)床單元各進(jìn)行5個(gè)熒光標(biāo)記，每周進(jìn)行1次。

1.2.3.3 其他干預(yù)措施依從性監(jiān)測(cè) 手衛(wèi)生：按照WHO手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)。半臥位：每周2次(白天和晚上12：00各1次)監(jiān)測(cè)患者半臥位的執(zhí)行情況并記錄具體角度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2012年9月—2014年4月(干預(yù)前期)共監(jiān)測(cè)患者1 373例，平均年齡為(71.11±16.30)歲；2014年5月—2015年12月(干預(yù)后期)共監(jiān)測(cè)患者1 477例，平均年齡為(71.27±15.86)歲。兩組患者的年齡、性別、入ICU時(shí)主要診斷、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。兩組患者基本資料見表1。

表1干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者基本資料[例數(shù)(%)]

Table1Basic characteristics of patients before and after intervention(No. of cases[%])

項(xiàng)目干預(yù)前(n=1373)干預(yù)后(n=1477)男性832(60．60)882(59．72)入ICU主要診斷 多部位損傷69(5．03)49(3．32) 顱內(nèi)疾病385(28．04)360(24．37) 慢性阻塞性肺疾病61(4．44)73(4．94) 其他疾病858(62．49)995(67．37)基礎(chǔ)疾病 心血管疾病322(23．45)420(28．44) 肺部疾病190(13．84)107(7．24) 糖尿病82(5．97)121(8．19) 其他基礎(chǔ)疾病89(6．48)158(10．70)

2.2 呼吸機(jī)使用及VAP發(fā)病情況 干預(yù)前呼吸機(jī)使用率為31.89%，干預(yù)后呼吸機(jī)使用率為40.95%，干預(yù)前后呼吸機(jī)使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.576，P<0.001)。干預(yù)前VAP發(fā)病率為31.97‰，其中MDRO感染發(fā)病率為11.99‰；干預(yù)后VAP發(fā)病率為17.82‰，其中MDRO感染發(fā)病率為6.41‰。見表2。

表2 干預(yù)前后患者呼吸機(jī)使用及VAP發(fā)病情況

2.3 干預(yù)措施監(jiān)測(cè)結(jié)果 實(shí)施干預(yù)措施后環(huán)境物體表面微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果均在合格范圍內(nèi)(均≤5 CFU/cm2)。各季度熒光標(biāo)記清除率及手衛(wèi)生依從率均逐漸提高，后期均達(dá)80%以上；半臥位依從率2014年第4季度—2015年4季度均達(dá)100%。見表3。

表3干預(yù)后期各季度干預(yù)措施依從率(%)

Table3Compliance rates to intervention measures in each quarter after intervention(%)

時(shí)間熒光標(biāo)記清除率手衛(wèi)生依從率半臥位依從率2014年2季度40．0035．7181．252014年3季度57．7851．9595．652014年4季度84．4455．42100．002015年1季度77．7879．49100．002015年2季度91．1183．33100．002015年3季度88．8988．41100．002015年4季度95．5689．04100．00

3 討論

VAP防控是醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)，感染控制專家制訂措施后需要保證各項(xiàng)措施的落實(shí)，而實(shí)施過(guò)程中往往缺少監(jiān)測(cè)與監(jiān)督，干預(yù)措施不能完全落實(shí)，從而導(dǎo)致干預(yù)措施不能見成效，因此，該院設(shè)置臨床科室專職感控護(hù)士。專職感控護(hù)士有解決問題的能力，能進(jìn)行細(xì)致的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取對(duì)策，保證綜合干預(yù)措施最大程度的落實(shí)[2]。專職感控護(hù)士從各科室挑選，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后，感控意識(shí)強(qiáng)，對(duì)科室本底情況了解，熟悉臨床工作的各個(gè)細(xì)節(jié)，使得ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作更加專業(yè)和專注。

專職感控護(hù)士發(fā)現(xiàn)物體表面清潔不徹底，且手頻繁接觸的隱蔽部位常被忽視，是由于保潔工清潔不全面所致，因此，及時(shí)對(duì)保潔工進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)正確操作和不斷宣教監(jiān)督、監(jiān)測(cè)物體表面清潔程度，保證物體表面清潔能細(xì)致全面。監(jiān)測(cè)到科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低，對(duì)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)了解但執(zhí)行力度不夠，特別是接觸患者前不注重手衛(wèi)生，常以戴手套代替手衛(wèi)生，針對(duì)這種情況，專職感控護(hù)士在集中治療護(hù)理時(shí)予以示范教育，控制一次性手套的提供，提高全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，互相促進(jìn)。監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)床頭抬高依從性低，原因是因?yàn)榛颊咛Ц吆笕菀紫蛳禄?，并且缺少角度測(cè)量?jī)x，使護(hù)士床頭抬高后的確切角度不清楚。因此，護(hù)士降低臥位角度，購(gòu)買了腳墊，指導(dǎo)抬高患者下肢，防止下滑；另外自制了床頭抬高角度測(cè)量?jī)x，便于觀察角度。還發(fā)現(xiàn)對(duì)入科患者的咽拭子和痰培養(yǎng)的主動(dòng)性篩查缺漏較多，針對(duì)該問題，每日檢查主動(dòng)性篩查醫(yī)囑及執(zhí)行情況，保證主動(dòng)性篩查準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行。

通過(guò)設(shè)立專職感控護(hù)士，并實(shí)施細(xì)致的監(jiān)測(cè)，使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(PDCA)成為自發(fā)行為。通過(guò)在工作中使用PDCA方法，不斷改進(jìn)，不斷完善。VAP發(fā)病率從干預(yù)前31.97‰下降至干預(yù)后的17.82‰，同馬堅(jiān)等[3]的調(diào)查結(jié)果一致。王超等[4]研究顯示，實(shí)施綜合干預(yù)措施可有效降低機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率，VAP發(fā)病率由干預(yù)前的42.92‰降至17.09‰，與本研究結(jié)果相近。另外在有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率增加的同時(shí)，MDRO感染的VAP發(fā)病率有下降趨勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)專職感控護(hù)士督導(dǎo)綜合干預(yù)措施的落實(shí)，可有效降低VAP發(fā)病率，降低機(jī)械通氣患者病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全[5]。綜合干預(yù)措施對(duì)減少M(fèi)DRO感染VAP的發(fā)生也有一定效果，減少了MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播[6]。MDRO感染與患者免疫力、侵入性操作、抗菌藥物使用等因素相關(guān)，因此，在綜合干預(yù)中，針對(duì)MDRO所致VAP的防控措施有待更進(jìn)一步研究。

[1] 高曉東, 胡必杰, 崔揚(yáng)文, 等.中國(guó)大陸46所醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率多中心前瞻性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(8):540-543.

[2] 江方正, 葉向紅, 彭南海, 等.呼吸道專職護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化管理的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理管理雜志, 2012, 12(9):616-617.

[3] 馬堅(jiān), 胡必杰, 高曉東, 等.組合干預(yù)措施對(duì)ICU中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(7):1540-1542.

[4] 王超, 涂文萍, 何青云, 等.感染控制干預(yù)組合措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2015, 32(9):900-902.

[5] 唐紅萍, 高曉東, 樊春筍, 等.主動(dòng)篩查與組合干預(yù)對(duì)ICU多藥耐藥菌感染患者的效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(11) :2484-2486.

[6] 王廣芬, 袁妍嫵, 陳士勇, 等. ICU感染控制專職護(hù)士對(duì)多重耐藥菌控制的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理管理雜志, 2015, 15(5):350-351.

Effectoffull-timeinfectioncontrolnurses’supervisiononthecompliancetocomprehensiveinterventionmeasuresandincidenceofventilator-associatedpneumonia

ZHOUJun,TANGHong-ping,ZHANGLi-juan,HUANGLi-hua

(QidongPeople’sHospital,Qidong226200,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of full-time infection control nurses’ supervision on the compliance to implementation of comprehensive intervention measures and incidence of ventilator-associated pneumonia(VAP).MethodsFull-time infection control nurses in the general intensive care unit(ICU) of a hospital were assigned, compliance to comprehensive intervention measures among all patients who were admitted to ICU was monitored. September 2012-April 2014 was pre-intervention stage, May 2014-December 2015 was post-intervention stage. Utilization of ventilator and occurrence of VAP before and after implementing intervention measures were analyzed statistically.ResultsA total of 1 373 patients were monitored before intervention, 1 477 were monitored after intervention. Utilization rates of ventilator before and after intervention were 31.89% and 40.95% respectively. Incidence of VAP before and after intervention were 31.97‰ and 17.82‰ respectively, incidence of MDRO infection were 11.99‰ and 6.41‰ respectively. Microbial monitoring results of environmental object surface after intervention were all qualified (all≤5 CFU/cm2). Fluorescence labeling clearance rate and hand hygiene compliance rate increased gradually in each quarter, reached more than 80% in the latter period; compliance to semireclining position was all 100% from the fourth quarter of 2014 to the fourth quarter of 2015.ConclusionThrough implementation of comprehensive intervention measures by full-time infection control nurses, incidence of VAP can be decreased significantly, quality of medical treatment is improved, and safety of patients is ensured.

infection control nurse; comprehensive intervention measure; ventilator-associated pneumonia; compliance

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1182-1184，1188]

2016-12-28

周俊(1977-)，女(漢族)，江蘇省啟東市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究。

唐紅萍 E-mail:414995820@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.017

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1182-04

陳玉華)