李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院， 四川 成都 610041)

·論著·

我國二級以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)病率的Meta分析

李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院， 四川 成都 610041)

目的評價2009年以來我國二級及以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生現(xiàn)狀，為醫(yī)院感染監(jiān)控工作的開展提供數(shù)據(jù)支持。方法系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源庫及PubMed資源系統(tǒng)中2009年以后發(fā)表的、有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的研究文獻，參考疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準(zhǔn)則評價文獻質(zhì)量，采用Meta分析估計SSI合并發(fā)生率，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級進行亞組分析。結(jié)果共納入文獻61 篇， 19篇質(zhì)量評分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻整體質(zhì)量較好。總樣本量173 319例，2 860例發(fā)生了SSI,剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.8%[95%CI：(1.6%，2.0%)]。亞組分析顯示，二級醫(yī)療機構(gòu)SSI發(fā)生率2.3%[95%CI：(1.8%，2.7%)]高于三級醫(yī)療機構(gòu)1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)]。結(jié)論我國二級及以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率較高，且不同級別醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生率不同，應(yīng)按實際情況制定不同的監(jiān)測基線，科學(xué)指導(dǎo)感控工作的開展。

醫(yī)療機構(gòu)； 剖宮產(chǎn)； 手術(shù)部位感染； 發(fā)生率； 醫(yī)院感染； Meta分析

隨著國內(nèi)“二孩政策”的實施，有再次生育要求的婦女日益增多，剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量不斷攀升，麻醉意外、術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)后感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也不斷增加[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的發(fā)生將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的預(yù)后，并極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的重要內(nèi)容[2]。切實掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率，合理制定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，能夠幫助醫(yī)院感染控制部門更有效地開展感控工作。為了解目前國內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病現(xiàn)狀，本研究采用 Meta分析方法對國內(nèi)近期發(fā)表的有關(guān)文獻進行系統(tǒng)回顧，以期為醫(yī)院感染防控工作提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中收錄的全文或摘要。文獻檢索策略: 關(guān)鍵詞為“剖宮產(chǎn)”、“剖腹產(chǎn)” 、“產(chǎn)科”、“目標(biāo)性監(jiān)測”、“感染”、“切口”、“手術(shù)部位”以及相應(yīng)的英文表達“cesarean section” 、“cesarean delivery”、“postpartum”、“nosocomial infection”、“surgical site infection”、“SSI”、“China”為限定，進行模糊匹配檢索?？紤]到自2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開始實施后，SSI監(jiān)測流程在全國范圍內(nèi)進行了統(tǒng)一，文獻檢索年限從2009—2016年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在國內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開展的研究；(2)文獻研究類型為橫斷面調(diào)查或是能夠提供橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)的研究；(3)文獻明確列出了剖宮產(chǎn)病例數(shù)和術(shù)后SSI例數(shù)，或能用數(shù)據(jù)計算出所需數(shù)值的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在二級以下醫(yī)療機構(gòu)開展的研究、未注明或不可查見研究機構(gòu)等級或類別；(2)文獻信息不完整，不清晰或出現(xiàn)邏輯錯誤。重復(fù)發(fā)表的文獻僅納入1篇。

1.3 數(shù)據(jù)篩選方法 完成文獻檢索后，由2名評價者分別對檢索結(jié)果進行初篩及全文閱讀篩選，通過討論分析決定納入文獻。從入選文獻中摘錄以下內(nèi)容：題目、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時間、研究起止時間、研究地區(qū)、樣本量、剖宮產(chǎn)病例數(shù)及術(shù)后醫(yī)院感染病例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價 觀察性研究目前尚缺乏公認的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用Loney等[3]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準(zhǔn)則對納入文獻進行質(zhì)量評價。該準(zhǔn)則從研究的抽樣方法、抽樣框、樣本量大小、測量標(biāo)準(zhǔn)、測量過程、應(yīng)答率、研究對象描述和置信區(qū)間計算等8條標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行評估并評分，每符合一條標(biāo)準(zhǔn)計1分，得分范圍0～8分，得分越高文獻質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 應(yīng)用Stata軟件進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選用固定效應(yīng)模型(I2≤50%，P>0.1)或隨機效應(yīng)模型，采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共檢索到2009—2016年間發(fā)表的相關(guān)文獻754篇，最終有61篇滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。所納入文獻的研究時間跨度為8年，總樣本量為173 319例，不同研究樣本量相差較大，介于276～13 798例，中位數(shù)為1 708例；研究對象包括二級醫(yī)療機構(gòu)27個，三級醫(yī)療機構(gòu)34個。見表1 。

圖1 文獻檢索納入流程

61篇納入文獻中，19篇質(zhì)量評分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻整體質(zhì)量較好。已發(fā)表文獻最常見問題為未詳細對目標(biāo)人群的基本特征進行描述，大多數(shù)文獻未報告SSI發(fā)病率的 95% 置信區(qū)間，詳見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗，H=2 031.18，I2=97.1%，P<0.001，研究結(jié)果具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。加權(quán)合并結(jié)果：173 319例二級及以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)患者中2 860例發(fā)生了SSI，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.8%，95%置信區(qū)間(95%CI)為1.6%～2.0%。各項研究發(fā)生率及所占權(quán)重見圖2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率Meta分析納入研究的基本特征

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率Meta分析納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3 亞組分析結(jié)果 將SSI發(fā)生率按照醫(yī)療機構(gòu)類型進行分層合并。納入研究的二、三級醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)病例分別為 63 889和109 430 例，其中發(fā)生SSI 1 361和1 499 例。隨機效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，二、三級醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率分別為 2.3%[95%CI(1.8%，2.7%)，P<0.001]、 1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)，P<0.001]，二級醫(yī)院發(fā)生率高于三級醫(yī)院。見表3。

表3 不同級別醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.4 納入文獻偏倚分析 采用漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，各點相對于效應(yīng)值陽性率的點估計值不對稱，較明顯的偏向于右側(cè)，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖3。

注：圖中r為剖宮產(chǎn)感染率

Figure3Funnel plot for Meta analysis on incidence of SSI after cesarean section

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球范圍內(nèi)開展的“病人安全”項目研究顯示，SSI在中低收入國家是最常見的醫(yī)院獲得性感染，總體發(fā)生率達11.8%(1.2%～23.6%)。SSI延長患者住院時間，造成患者再次手術(shù)或再次入院，導(dǎo)致醫(yī)療費用增加和醫(yī)療資源的嚴(yán)重消耗[56，58]。我國相關(guān)監(jiān)測工作起步較晚，2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》明確指出了SSI監(jiān)測流程，統(tǒng)一了SSI發(fā)生率計算方法，并要求各級醫(yī)院積極開展監(jiān)測工作。

本研究綜合了61篇研究的SSI發(fā)生率數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI綜合發(fā)生率為1.8%(95%CI: 1.6%～2.0%)，其中二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生率(2.3%)高于三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生率(1.4%)，提示不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按自身實際情況制定不同的監(jiān)測基線，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感控工作的開展。同時,基層醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)積極提高SSI防控能力，認真落實衛(wèi)生部發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，盡可能降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。

分層前后納入文獻間都存在較大異質(zhì)性，可能與不同研究的監(jiān)測手段方法、患者診療技術(shù)等因素存在差異有關(guān)，提示在今后的監(jiān)測工作中應(yīng)盡可能統(tǒng)一各級醫(yī)療機構(gòu)的SSI監(jiān)測操作方法，建立SSI監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作程序，加強工作質(zhì)控，使數(shù)據(jù)更接近真實，保障結(jié)果更具有外推性。此外，還可考慮借鑒美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)(National Health Safety Network，NHSN)經(jīng)驗，使用標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(SIR)代替SSI發(fā)病率，利用穩(wěn)定的風(fēng)險模型評價SSI發(fā)生狀況，以便于不同科室、不同醫(yī)院間的比較。

此外，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究僅對公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行分析， 可能存在發(fā)表偏倚的可能性;(2)由于大部分納入的研究未具體列出研究期內(nèi)不同年度SSI發(fā)生情況的原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致本研究未能依據(jù)時間段進行亞組分析，難以發(fā)現(xiàn)其中的逐年變化趨勢;(3)國外研究顯示，有12%～84%的SSI是在患者出院以后發(fā)現(xiàn)的[65]，出院患者SSI監(jiān)測與在院患者SSI監(jiān)測同等重要，但由于納入文獻中僅極個別文獻報道了院外SSI的發(fā)生情況，無法采用Meta分析進行定量分析和比較。建議逐漸開展和完善此方面的研究工作，進一步為醫(yī)院感染監(jiān)控工作的開展提供科學(xué)的參數(shù)依據(jù)。

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MetaanalysisonincidenceofsurgicalsiteinfectionaftercesareansectioninsecondaryandabovemedicalinstitutionsinChina

LIQiao-qiao,LIJing,MAHou-zhi

(ChengduWomen’sandChildren’sCentralHospital,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo evaluate the occurrence of surgical site infection (SSI) after cesarean section in secondary and above medical institutions in China since 2009, and provide data support for monitoring healthcare-associated infection(HAI).MethodsLiteratures on SSI following cesarean section published after 2009 were retrieved from China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Science&Technology Journal Database (VIP), Wanfang Database, and PubMed, quality of literatures was evaluated by referring to disease incidence or morbidity quality evaluation criteria, combined incidence of SSI was estimated by Meta analysis, subgroup analysis was performed according to the levels of the medical institutions.ResultsA total of 61 literatures were included in the study, 19, 36, and 6 literatures were with quality scores of 7, 6, and 5 respectively, the overall quality of literatures was better. The total sample size was 173 319 cases, 2 860 cases occurred SSI, incidence of SSI after cesarean section was 1.8%(95%CI[1.6%，2.0%]). Subgroup analysis showed that incidence of HAI in secondary medical institutions was 2.3%(95%CI[1.8%，2.7%]), which was higher than 1.4%(95%CI[1.2%，1.7%])of tertiary medical institutions.ConclusionIncidence of SSI after cesarean section in secondary and above medical institutions in China is high, and is different among different levels of medical institutions. Different monitoring baselines should be established according to actual condition, so as to guide HAI control work scientifically.

medical institution; cesarean section; surgical site infection; incidence; healthcare-associated infection; Meta analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1130-1136]

2017-02-05

李巧巧(1990-)，女(漢族)，重慶市人，醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李靜 E-mail：977128774 @qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.006

R181.3+2 R719.8

A

1671-9638(2017)12-1130-07

付陳超、左雙燕)