鄭 芳, 王 敏, 肖 鋼

(長沙市第一醫(yī)院, 湖南 長沙 410011)

·論著·

艾滋病合并馬紅球菌感染一例并文獻復(fù)習(xí)

鄭 芳, 王 敏, 肖 鋼

(長沙市第一醫(yī)院, 湖南 長沙 410011)

馬紅球菌是紅球菌屬，革蘭染色陽性。馬紅球菌感染是晚期艾滋病(AIDS)患者比較罕見的并發(fā)癥。本文通過總結(jié)某院收治的一例AIDS合并馬紅球菌感染患者的診治經(jīng)過，并結(jié)合2007年1月—2017年1月國內(nèi)外發(fā)表的AIDS合并馬紅球菌感染病例的相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對AIDS合并馬紅球菌感染臨床特點的認識，使患者能早期獲得臨床診斷，并選擇至少2種抗生素抗感染治療，盡早實施高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)，可以期待獲得更好的臨床預(yù)后。

艾滋病; 馬紅球菌; 感染； 綜述

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)合并馬紅球菌感染是晚期AIDS患者的一種比較罕見的并發(fā)癥，但從目前公開報道的情況來看，AIDS合并馬紅球菌感染病例數(shù)已呈逐年增加之勢，而且臨床診治過程中，延誤診斷的情況非常常見，且由于目前仍缺乏標準的治療方案，AIDS合并馬紅球菌感染的病死率仍不低于50%[1]。本文通過分析湖南地區(qū)確診的首例AIDS合并馬紅球菌感染患者的臨床特征、實驗室指標、影像學(xué)資料，并結(jié)合相關(guān)文獻報道以提高臨床醫(yī)生對AIDS合并馬紅球菌感染的診治水平。

1 病歷資料

1.1 入院情況 患者男性，65歲，農(nóng)民，湖南邵陽洞口人，因發(fā)熱3月，咳嗽、咳痰、活動后氣促1月余，發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗體陽性1周于2016年10月20日入某院?；颊卟〕坛跗诔书g斷性發(fā)熱，中低熱為主，9月中旬后每日高熱(39.0～40.0℃)，熱型不典型，伴盜汗、咳嗽、咳痰、乏力、氣促等不適，消瘦明顯。患者10月7—20日在外院診治，查肺部CT提示左肺上葉占位病變，縱膈及左肺門淋巴結(jié)大，雙側(cè)胸腔少量積液。外院考慮肺癌可能，擬穿刺活檢。10月20日湖南省疾病預(yù)防控制中心報患者HIV-1抗體確認陽性，患者遂轉(zhuǎn)診至該院。入院查體：P 110次/分，R 25次/分，Bp 87/53 mmHg，血氧飽和度93%。貧血貌，極度消瘦，口腔大量黏膜白斑，雙肺聽診呼吸音偏低，未聞及干濕性啰音。入院診斷：(1)AIDS；(2)膿毒癥休克？(3)肺部病變查因：肺結(jié)核？肺癌？(4)口腔念珠菌??？(5)低蛋白血癥；(6)中度貧血。

表1患者病程中體溫、血常規(guī)、PCT及肝腎功能結(jié)果

Table1Characteristics of body temperature, blood routine, PCT, as well as liver and kidney function during patient’s disease course

項目10月20日10月21日10月22日10月23日10月24日10月25日10月26日10月27日10月28日10月29日11月12日體溫(℃)36．536．838．838．839．038．838．638．336．437．439．5血常規(guī) WBC(×109/L)9．575．926．157．477．1615．80 N%93．096．496．296．193．995．8 HGB(g/L)827972686542 PLT(×109/L)908656313225 PCT(ng/mL)0．922．014．366．9010．30肝功能 AST(U/L)36．468．085．8355 ALT(U/L)18．120．423．6158 TBIL(μmoL/L)9．1721．4037．40226腎功能 BUN(mmoL/L)11．9112．413．2723 Cr(μmoL/L)62．972．588．7256

WBC：白細胞計數(shù)；N%：中性粒細胞百分比；HGB：血紅蛋白；PLT：血小板計數(shù)；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； TBIL：總膽紅素； BUN：血尿素氮；Cr：尿肌酐

1.3 肺部CT檢查結(jié)果 10月21日肺部CT檢查結(jié)果見圖1-A，左上肺大片實變、壞死、空洞形成，內(nèi)可見寬大氣液平面(黑色箭頭所指)，上葉支氣管無明顯狹窄。余肺葉有散在小片狀影，肺間質(zhì)有病變，縱隔有淋巴結(jié)大，無胸腔積液。11月12日檢查結(jié)果見圖1-B，左上肺空洞較前增大，實變范圍縮小，壞死組織大部分排出，空洞壁光滑(黑色箭頭所指)。

注：A為10月21日；B為11月12日

1.4 細菌形態(tài)及基因測序結(jié)果 CAMP試驗結(jié)果及光學(xué)顯微鏡油鏡下形態(tài)見圖2。對該菌采用16 sRNA測序，測序結(jié)果通過NCBI Blast比對，與馬紅球菌相似系數(shù)達99% 。

A：CAMP試驗陽性；B：光學(xué)顯微鏡油鏡下形態(tài)(10×100倍)

Figure2CAMP test and bacterial morphology result of patient’s blood culture

1.5 治療經(jīng)過 10月21—24日第一次在該院住院期間治療經(jīng)過：10月21日予美羅培南抗感染，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核。10月22日，肺部CT顯示肺內(nèi)病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核(左上結(jié)核瘤并空洞形成)可能，建議結(jié)合臨床資料除外肺部惡性腫瘤。同時存在胸膜炎、心包炎。10月23日，患者因消化道反應(yīng)更改抗結(jié)核治療方案為左氧氟沙星+異煙肼+利福平。10月23日晚，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰加重，伴咯血，痰中存在鮮紅色血液。10月24日晚，患者在劇烈咳嗽后出現(xiàn)房顫并快速性室性心律失常，伴呼吸快。P 220次/分，血氧飽和度下降至67%，予西地蘭緩慢靜脈注射，患者P 180次/分，仍未轉(zhuǎn)換為竇性心律。當(dāng)時患者家屬強烈要求出院，遂于10月24日晚出院。10月25—27日患者在家期間存在發(fā)熱， 體溫波動在38.0～39.0℃。10月27—29日患者第2次入該院治療經(jīng)過：入院時體溫38.2℃。入院后繼續(xù)HRZE抗結(jié)核治療，同時美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染，氟康唑抗真菌。10月27日下午血培養(yǎng)結(jié)果顯示馬紅球菌生長。10月28日體溫37.0℃，更換抗感染方案為去甲萬古霉素聯(lián)合美羅培南、莫西沙星抗感染，停用抗結(jié)核藥物。10月29日體溫37.0℃，患者再次強烈要求出院，出院后患者持續(xù)發(fā)熱，體溫為38.0～39.5℃。11月12—15日患者在廣西龍?zhí)夺t(yī)院就診期間體溫39.5℃以上，并合并多器官功能衰竭：心衰、腎功能失代償、低血壓休克。11月15日患者家屬要求放棄治療出院，于11月20日死亡。

2 討論

2.1 生物學(xué)特點 馬紅球菌是紅球菌屬，革蘭染色陽性，卵圓形，短桿菌，無鞭毛，無芽孢，抗酸染色部分染成紅色，在血培養(yǎng)瓊脂平板上35.0℃培養(yǎng)18～24 h，形成表面光滑、濕潤、邊緣整齊的橙色。馬紅球菌是兼性細胞內(nèi)寄生菌，具備寄生在人類巨噬細胞內(nèi)的能力，并破壞巨噬細胞，這是該菌的致病及抗菌藥物耐藥性發(fā)生的機制[2]。馬紅球菌是一種土壤生物，環(huán)境中廣泛存在，能使家養(yǎng)的放牧牲畜感染。該菌在獸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛認知，多導(dǎo)致幼駒和牛的肺炎及膿毒癥[3]。1967年，Golub等[4]第一次發(fā)現(xiàn)人感染馬紅球菌。人類的馬紅球菌感染主要發(fā)生在細胞免疫功能受損人群[2]。近十年，在AIDS、器官移植及化療的腫瘤患者人群，馬紅球菌感染發(fā)病率顯著升高。大約只有10%～15%的馬紅球菌感染發(fā)生在免疫不受損的患者，人傳人目前尚未被證實[5]。據(jù)文獻[1]報道，約66%的馬紅球菌感染者為HIV感染的患者。

2.2 臨床特點 檢索2007年1月—2017年1月AIDS合并馬紅球菌感染的國內(nèi)外相關(guān)文獻，以“艾滋病+馬紅球菌病”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)，以“AIDS and Rhodococcusequi”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，并剔除非相關(guān)文獻、臨床資料不全者及可能重復(fù)者，共檢索到AIDS合并馬紅球菌病共300余例，AIDS合并馬紅球菌病患者CD4+計數(shù)均低于200 cells/μL。中國報道了大約70例患者，以廣西報道病例最多，其中男性67例，女性3例，平均年齡36歲，CD4+計數(shù)均低于50 cells/μL。主要的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱(占81.4%)，咳嗽、咳痰(占82.8%)，氣促(占32.8%)，還可以出現(xiàn)胸痛、咯血、盜汗、食欲不振、腹瀉等癥狀。大約80%的馬紅球菌感染會發(fā)展為呼吸系統(tǒng)疾病[5]。在下呼吸道，馬紅球菌被肺巨噬細胞吞噬，馬紅球菌在肺巨噬細胞內(nèi)變形生長，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，破壞巨噬細胞，形成壞死，之后形成血源性播散。AIDS合并馬紅球菌感染患者肺部感染特點：無明顯好發(fā)肺葉，可以有多個肺葉同時或連續(xù)受累。肺X線或CT影像表現(xiàn)：肺浸潤實變及空洞，內(nèi)可見氣液平面形成，臨近胸膜黏連及散發(fā)結(jié)節(jié)。部分病例可出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)大[6]。中國報道的70例患者中，肺部局限性團塊狀密度增高病灶有35例，多發(fā)結(jié)節(jié)病變有12例，厚壁空洞伴液平面者27例，大片實變伴壞死、分房空洞者3例，胸腔積液者13例。馬紅球菌肺外感染是由鄰近部位蔓延或病原菌血行播散導(dǎo)致[7]，表現(xiàn)為胃腸道感染、心包炎、腦膜炎、乳突炎、骨髓炎、眼炎、顱內(nèi)膿腫、肝膿腫、脾膿腫、皮下膿腫等[8-9]。

2.3 診斷 從感染部位(血液、痰、胸腔積液或其他組織)分離出馬紅球菌而確診，支氣管鏡檢查、經(jīng)皮穿刺活檢甚至外科手術(shù)獲取標本。大部分情況下血培養(yǎng)能培養(yǎng)出馬紅球菌[10-12]，但馬紅球菌常被誤診為分枝桿菌感染。長程發(fā)熱、亞急性甚至慢性起病、肺部占位病灶及空洞等影像學(xué)改變很難與肺結(jié)核區(qū)別，而且馬紅球菌與結(jié)核感染均存在以下臨床特征：合并全身癥狀、隱匿起病、慢性病程、好發(fā)于上葉肺段；肺部CT結(jié)果常顯示結(jié)節(jié)、合并空洞；細菌呈抗酸性[13-14]。

2.4 治療 目前針對馬紅球菌感染的治療仍未制訂標準方案，主要依據(jù)病例的藥敏試驗結(jié)果及專家推薦方案。選擇抗菌藥物時要著重考慮其細胞穿透力及細胞內(nèi)高濃度[15]。治療初始選擇注射用抗菌藥物，序貫治療選擇口服抗菌藥物[5, 8, 11]。目前大部分報道顯示馬紅球菌對青霉素耐藥，所以確定對病原體敏感的藥物濃度很重要，而且需要選用兩種以上有協(xié)同作用的抗菌藥物[16-17]。一些專家推薦紅霉素與利福平聯(lián)合使用，因為兩者存在協(xié)同作用。此外，Jack等[17]報道，在體外試驗中，碳青霉烯類與替考拉寧聯(lián)用有協(xié)同作用，這種聯(lián)合用藥在馬紅球菌導(dǎo)致的肺膿腫患者中有較好的療效，但有報道[12]表明體外試驗并不總能反映臨床療效。由于馬紅球菌寄生于細胞內(nèi)，所以對以下藥物通常是敏感的：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、喹諾酮類、萬古霉素、氨基糖苷類、碳青霉烯類、利奈唑胺[5, 11, 18-19]，有時還需進行外科手術(shù)引流排膿。

馬紅球菌感染常會發(fā)展為慢性，并反復(fù)發(fā)作，這一臨床特點給治療療程評估帶來困難?？垢腥局委煹拇_切療程尚無明確結(jié)論，盡可能達到2～6個月甚至更長，前2～3周靜脈用2～3種敏感抗菌藥物，之后選擇至少2種敏感抗菌藥物口服[5, 20]。應(yīng)根據(jù)受累器官感染程度及臨床轉(zhuǎn)歸情況制定個體化治療方案。

AIDS合并馬紅球菌感染患者需要盡早高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)。完整的細胞免疫功能對清除馬紅球菌是必不可少的，尤其是Th1細胞應(yīng)答在抑制馬紅球菌感染方面起著重要的作用[21]。有文獻[22]建議可抗感染治療使CD4+計數(shù)達200 cells/μL以上。在歐洲的一項研究中，113例HIV陽性患者感染馬紅球菌，其中93例是在HAART前診斷而20例是在HAART后診斷的。HAART前診斷的患者病死率為56%，HAART后診斷的患者病死率僅為5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)[23]。多項研究表明HAART可提高HIV陽性合并馬紅球菌感染患者的生存率[23-26]。

該例患者外院初步診斷考慮為“肺部惡性腫瘤”，在該院初步診斷考慮為“肺結(jié)核”。 肺部惡性腫瘤的診斷直接導(dǎo)致患者喪失治療信心，治療依從性差。在我科抗結(jié)核治療后患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，導(dǎo)致患者對治療抵觸?；颊咧袛嘀委煂?dǎo)致感染持續(xù)加重，因此，無法觀察規(guī)范治療后的療效。如果能早期通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點判斷患者可能為馬紅球菌感染，給予經(jīng)驗性抗感染治療，患者具有良好的依從性，并及時啟動HAART，改善患者的細胞免疫功能，強有力的抗菌藥物及逐漸好轉(zhuǎn)的細胞免疫功能對抗馬紅球菌感染，可以期待更好的預(yù)后。

馬紅球菌通常呈慢性及反復(fù)發(fā)作，在AIDS患者中病死率達50%以上[11]。掌握馬紅球菌的臨床特征、肺部CT等影像學(xué)特征，可以早期對患者進行臨床診斷，在獲得血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前啟動經(jīng)驗性抗感染治療，而藥敏結(jié)果出來后，選擇敏感抗菌藥物，達到足夠療程，盡早啟動HAART，恢復(fù)患者的細胞免疫功能，應(yīng)該可以期待AIDS合并馬紅球菌感染患者獲得更好的預(yù)后，降低該類患者病死率。

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OnecaseofacquiredimmunodeficiencysyndromecomplicatedwithRhodococcusequiinfectionandreviewoftheliteratures

ZHENGFang,WANGMin,XIAOGang

(TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410011,China)

Rhodococcusequi(R.equi) belongs toRhodococcusspp., and is a gram-positive bacterium.R.equiinfection is a rare complication in advanced stage of patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Diagnosis and treatment of one case of AIDS complicated withR.equiinfection in a hospital was summarized, related literatures about AIDS complicated withR.equisinfection published at home and abroad between January 2007 and January 2017 were reviewed, so as to improve clinicians’ understanding on clinical characteristics of AIDS combined withR.equiinfection, early diagnosis of the disease can be achieved, and at least 2 kinds of antibiotics are selected for anti-infective treatment, highly active antiretroviral therapy can be given as soon as possible, better clinical outcomes can be expected.

acquired immunodeficiency syndrome;Rhodococcusequi; infection; review

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1173-1177]

2017-04-12

鄭芳(1977-)，女(漢族)，湖南省祁陽人，副主任醫(yī)師，主要從事艾滋病及其相關(guān)性機會性感染的診治與臨床研究。

鄭芳 E-mail:784336892@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.015

R512.91

A

1671-9638(2017)12-1173-05

陳玉華)