劉 曉, 王 彤, 蔣怡芳, 邢亞威, 劉志廣, 王 媛, 楊興肖, 孔潔羽

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院, 河北 石家莊 050011)

·論著·

河北省253所醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率比較

劉 曉, 王 彤, 蔣怡芳, 邢亞威, 劉志廣, 王 媛, 楊興肖, 孔潔羽

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院, 河北 石家莊 050011)

目的了解河北省醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)狀。方法選取2015年8月17—28日期間的某一日為調(diào)查日，統(tǒng)一制定調(diào)查表，調(diào)查河北省二級及以上綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染的現(xiàn)患情況，并對感染病原菌進行分析比較。結(jié)果共調(diào)查253所醫(yī)院，調(diào)查65 065例患者，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.89%，社區(qū)感染現(xiàn)患率為16.84%。醫(yī)院感染部位居前3位的依次為呼吸道(61.32%)、泌尿道(12.49%)與手術(shù)部位(9.83%)，社區(qū)感染部位居前3位的依次為呼吸道(56.70%)、泌尿道(10.89%)與胃腸道(8.35%)。醫(yī)院感染與社區(qū)感染感染部位分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。醫(yī)院感染與社區(qū)感染前5位病原菌種類相同，排列順序不同，醫(yī)院感染病原菌以銅綠假單胞菌為主，占22.69%，社區(qū)感染病原菌以大腸埃希菌為主，占23.79%，醫(yī)院感染與社區(qū)感染檢出病原菌分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。醫(yī)院感染與社區(qū)感染在呼吸道、胃腸道、泌尿道、腹腔內(nèi)組織感染中病原菌種類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶/耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染與社區(qū)感染菌株的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。結(jié)論醫(yī)院感染與社區(qū)感染在感染發(fā)病率、感染部位分布、病原菌構(gòu)成及多重耐藥菌檢出等方面均有差異，應(yīng)在加強醫(yī)院感染監(jiān)控的同時，關(guān)注社區(qū)感染病原體的耐藥性監(jiān)測，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

現(xiàn)患率; 醫(yī)院感染; 社區(qū)感染; 調(diào)查

感染現(xiàn)患率調(diào)查有助于全面了解住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率、感染部位分布、細菌耐藥情況等。近5年我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率約2%～6%[1-4]，社區(qū)感染現(xiàn)患率約20%～25%[3-4]。目前現(xiàn)患率相關(guān)調(diào)查主要為醫(yī)院感染，對社區(qū)感染的病原菌分布、多重耐藥菌檢出率等關(guān)注較少。本研究對2015年河北省253所二級及以上綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染的感染部位分布、病原學(xué)送檢及多重耐藥菌檢出情況等進行分析，為感染的預(yù)防與控制及抗菌藥物管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 調(diào)查時間為2015年8月17—28日，各醫(yī)院可根據(jù)實際情況在調(diào)查時間內(nèi)自行確定一日為調(diào)查日。河北省二級及以上綜合醫(yī)院調(diào)查日的住院患者均參與調(diào)查，包括調(diào)查當日出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，不包括調(diào)查日當日新入院的患者。

1.2 調(diào)查方法 統(tǒng)一制定醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表與結(jié)果匯總表，要求各醫(yī)院采取床旁調(diào)查與病歷調(diào)查相結(jié)合的方式，主管醫(yī)生填寫個案登記表，醫(yī)院感染管理科人員按要求進行匯總并填寫匯總表，并將結(jié)果上報至河北省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心。

1.3 診斷標準 根據(jù)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行診斷。醫(yī)院感染指入院時既不存在、亦不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染；社區(qū)感染指入院時已存在或處于潛伏期的感染。本文中手術(shù)部位感染中的社區(qū)感染為患者在其他醫(yī)院進行手術(shù)，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染，為了進一步治療而轉(zhuǎn)入。

1.4 多重耐藥菌監(jiān)測 監(jiān)測的多重耐藥菌包括多重耐藥或泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌[ESBLs(+)-KP]、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌[ESBLs(+)-ECO]、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)共8類。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染現(xiàn)患情況 共253所醫(yī)院參與調(diào)查，共計調(diào)查65 065例患者，實查率99.23%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染1 882例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.89%；社區(qū)感染10 954例，社區(qū)感染現(xiàn)患率為16.84%。

2.2 感染部位分布 醫(yī)院感染中居前3位的感染部位依次為呼吸道、泌尿道與手術(shù)部位，社區(qū)感染中居前3位的感染部位依次為呼吸道、泌尿道與胃腸道。醫(yī)院感染與社區(qū)感染感染部位分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=622.62，P<0.01)。見表1。

表1河北省253所醫(yī)院醫(yī)院感染與社區(qū)感染感染部位分布

Table1Distribution of HAI and CAI sites in 253 hospitals of Hebei Province

感染部位醫(yī)院感染例數(shù)構(gòu)成比(%)社區(qū)感染例數(shù)構(gòu)成比(%)呼吸道115461．32621156．70泌尿道23512．49119310．89手術(shù)部位1859．832352．15皮膚軟組織894．738257．53腹腔內(nèi)組織522．767186．55血液(包括導(dǎo)管相關(guān))522．76710．65胃腸道462．449158．35骨關(guān)節(jié)100．531060．97其他部位593．146806．21合計1882100．0010954100．00

2.3 病原菌檢出情況 醫(yī)院感染患者中，共分離出非重復(fù)病原菌802株，前5位病原菌依次為銅綠假單胞菌(22.69%)、大腸埃希菌(19.95%)、肺炎克雷伯菌(18.45%)、鮑曼不動桿菌(17.71%)與金黃色葡萄球菌(12.84%)；社區(qū)感染患者中，共分離出非重復(fù)病原菌1 673株，前5位病原菌依次為大腸埃希菌(23.79%)、肺炎克雷伯菌(20.38%)、銅綠假單胞菌(15.54%)、金黃色葡萄球菌(12.31%)與鮑曼不動桿菌(11.48%)。醫(yī)院感染與社區(qū)感染檢出病原菌分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=147.34，P<0.01)。見表2。

2.4 不同部位醫(yī)院感染與社區(qū)感染的主要病原菌分布 呼吸道醫(yī)院感染病原菌以非發(fā)酵菌最多(257株)，其次為腸桿菌科細菌(170株)，而社區(qū)感染以腸桿菌科細菌最多(399株)，其次為非發(fā)酵菌(381株)；泌尿道醫(yī)院感染病原菌以腸桿菌科細菌最多(58株)，社區(qū)感染同樣以腸桿菌科細菌最多(172株)。醫(yī)院感染與社區(qū)感染在呼吸道、胃腸道、泌尿道、腹腔內(nèi)組織感染中病原菌種類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為27.32、12.47、13.49、10.97，均P<0.05)。見表3。

2.5 多重耐藥菌檢出情況 醫(yī)院感染與社區(qū)感染中，CRAB的檢出率均為最高，分別為49.30%、50.00%；其次為MDR/PDR-PA，檢出率分別為40.11%、36.92%。ESBLs (+)/CR-KP、MRSA醫(yī)院感染與社區(qū)感染菌株的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為22.77、17.59，均P<0.001)。見表4。

表2河北省253所醫(yī)院醫(yī)院感染與社區(qū)感染病原菌分布

Table2Distribution of pathogens causing HAI and CAI in 253 hospitals of Hebei Province

病原菌醫(yī)院感染例數(shù)構(gòu)成比(%)社區(qū)感染例數(shù)構(gòu)成比(%)銅綠假單胞菌18222．6926015．54大腸埃希菌16019．9539823．79肺炎克雷伯菌14818．4534120．38鮑曼不動桿菌14217．7119211．48金黃色葡萄球菌10312．8420612．31白假絲酵母菌303．74331．97屎腸球菌151．87171．02陰溝腸桿菌70．87100．60結(jié)核分枝桿菌30．38513．05糞腸球菌20．25502．99鏈球菌屬20．25160．96其他革蘭陽性(G+)菌20．2570．42其他革蘭陰性(G-)菌20．25372．21其他真菌40．50211．25病毒00．00342．03合計802100．001673100．00

表3 河北省253所醫(yī)院不同部位醫(yī)院感染與社區(qū)感染的主要病原菌分布(株)

表4河北省253所醫(yī)院醫(yī)院感染與社區(qū)感染多重耐藥菌檢出情況

Table4Detection result of multidrug-resistant organisms causing HAI and CAI in 253 hospitals of Hebei Province

多重耐藥菌醫(yī)院感染菌株數(shù)檢出率(%)社區(qū)感染菌株數(shù)檢出率(%)χ2PMDR/PDR?PA7340．119636．920．460．50ESBLs(+)/CR?KP5537．165917．3022．77<0．001ESBLs(+)/CR?ECO5232．5010827．141．610．21CRAB7049．309650．000．020．90MRSA3533．982813．5917．59<0．001

3 討論

據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，全國1 766所醫(yī)院平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.67%。北京市醫(yī)院感染質(zhì)控中心開展的一項包含124所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.2%[2]。本調(diào)查顯示河北省253所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.89%，社區(qū)感染現(xiàn)患率為16.84%。其中醫(yī)院感染現(xiàn)患率結(jié)果與前述相近，但低于相關(guān)研究[3-4]報道。美國2014年報道的急診醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.0%[5]，而歐洲發(fā)達國家為4.0%～8.5%[6-9]，與國外資料相比，本調(diào)查結(jié)果亦屬偏低水平，可能與國內(nèi)外醫(yī)院感染的診斷標準不同有關(guān)。

醫(yī)院感染中排名前3位的感染部位為呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位，構(gòu)成比分別為61.32%，12.49%，9.83%，可見呼吸道感染為醫(yī)院感染的主要組成部分，而呼吸道感染中，又以下呼吸道感染為主，占78.60%。美國疾病控制與預(yù)防中心/國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(CDC/NHSN)報道顯示下呼吸道與手術(shù)部位感染的構(gòu)成比相同，均為21.8%[5]。Miliani等[6]報道手術(shù)部位感染的構(gòu)成比高于下呼吸道感染，均與本研究結(jié)果不一致?？赡芘c下呼吸道感染的定義不同有關(guān)，我國下呼吸道感染涵蓋部位較廣，包括肺部感染、氣管與支氣管感染，而美國醫(yī)院感染診斷標準中肺部感染獨立于下呼吸道感染之外[10]；此外我國診斷肺部感染的依據(jù)大多來自痰培養(yǎng)，無法準確判斷病原體為定植或感染，因此有高估肺部感染發(fā)病率的可能。

本研究顯示，醫(yī)院感染與社區(qū)感染前5位病原菌種類相同，但排列順序不同，與任南等[1]開展的全國調(diào)查結(jié)果一致，革蘭陰性桿菌為感染的主要致病菌。醫(yī)院感染以銅綠假單胞菌為主，其次為大腸埃希菌，構(gòu)成比分別為22.69%、19.95%。據(jù)美國CDC報道[5]，其醫(yī)院感染以艱難梭菌占優(yōu)勢，構(gòu)成比為12.1%，其次為金黃色葡萄球菌(10.7%)；歐洲CDC調(diào)查[11]則顯示，大腸埃希菌為主要感染菌株，其次為金黃色葡萄球菌。本研究結(jié)果與歐美國家結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能為國內(nèi)標本送檢率低所致，此外，不合理使用抗菌藥物也可能造成優(yōu)勢菌群的差異。

醫(yī)院感染與社區(qū)感染同一感染部位感染病原菌分布不同，在呼吸道醫(yī)院感染中以非發(fā)酵菌為主，泌尿道與手術(shù)部位醫(yī)院感染均以腸桿菌科細菌為主；在呼吸道、胃腸道與泌尿道社區(qū)感染中，均以腸桿菌科細菌為主，對臨床用藥有提示作用。本研究中，手術(shù)部位感染以腸桿菌科細菌為主要病原菌，其次為葡萄球菌屬，與有關(guān)報道[12]以葡萄球菌為主不一致，可能因為手術(shù)部位感染病原體送檢率偏低，送檢結(jié)果不能代表整體感染病原菌情況；此外病原菌種類與手術(shù)部位有關(guān)，如腸道手術(shù)后手術(shù)部位感染早期主要為內(nèi)源性感染，以革蘭陰性桿菌與厭氧菌為主。本研究顯示胃腸道醫(yī)院感染僅分離菌株2株，低于美國分離出61株艱難梭菌的報道[5]。吳安華等[13]2003年的研究結(jié)果表明，胃腸道醫(yī)院感染10年間真菌分離率上升，說明我國醫(yī)院感染多與菌群失調(diào)、大劑量抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)[14]。本研究未檢出艱難梭菌，歸因于實驗室條件限制、且未在我國常規(guī)開展。

社區(qū)感染病原菌多為非耐藥菌，而醫(yī)院感染多重耐藥菌的檢出率往往較高。隨著高齡、慢性病患者多次出入院，直接或間接的使醫(yī)院感染菌群向社區(qū)擴散，使得近年來社區(qū)感染的多重耐藥菌檢出率有逐漸升高的趨勢。ESBLs(+)/CR-KP與MRSA檢出率高于社區(qū)感染，主要與抗菌藥物不規(guī)范使用有關(guān)，因此，對于免疫力低下、長期使用抗菌藥物、或合并基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)高度關(guān)注，加強感染防控，防止多重耐藥菌感染流行。

綜上所述，醫(yī)院感染與社區(qū)感染在感染發(fā)病率、感染部位、常見病原菌構(gòu)成及多重耐藥菌檢出等方面均有差異，應(yīng)在加強醫(yī)院感染監(jiān)控的同時，關(guān)注社區(qū)感染病原體的耐藥性監(jiān)測，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

[1] 任南, 文細毛, 吳安華, 等.2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報告[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(2):83-87.

[2] Liu JY, Wu YH, Cai M, et al. Point-prevalence survey of healthcare-associated infections in Beijing, China: a survey and analysis in 2014[J]. J Hosp Infect, 2016, 93(3): 271-279.

[3] 喻玲麗, 楊平, 熱依汗, 等.2 413例住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志, 2010, 9(4):255-257.

[4] 羅光英, 查筑紅, 陳璐, 等.住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(3):506-508.

[5] Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections[J]. N Engl J Med, 2014, 370(13): 1198-1208.

[6] Miliani K, Migueres B, Verjat-Trannoy D, et al. National point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in French home care settings, May to June 2012[J]. Euro Surveill, 2015, 20(27), pii: 21182.

[7] Segagni Lusignani L, Blacky A, Starzengruber P, et al. A national point prevalence study on healthcare-associated infections and antimicrobial use in Austria[J]. Wien Klin Wochenschr, 2016, 128(3-4): 89-94.

[8] Tammelin A, Qvarfordt I. Point-prevalence surveillance of healthcare-associated infections in Swedish hospitals, 2008-2014. Description of the method and reliability of results[J]. J Hosp Infect, 2015, 91(3): 220-224.

[9] Roche FM, Donlon S, Burns K. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and use of antimicrobials in Irish intellectual disability long-term care facilities: 2013[J]. J Hosp Infect, 2016, 2016, 93(4): 410-417.

[10] Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988[J]. Am J Infect Control, 1988, 16(3): 128-140.

[11] Zarb P, Coignard B, Griskeviciene J, et al. The European Centre for Disease and Control (ECDC) pilot point prevalence survey of health care-associated infections and antimicrobial use[J]. Euro Surveill, 2012, 17(46), pii: 20316.

[12] 馬勝輝, 李建華, 王翔, 等.胃腸道手術(shù)患者內(nèi)源性感染分析與預(yù)防研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(17):3997-3999.

[13] 吳安華, 文細毛, 任南, 等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院呼吸道、泌尿道、胃腸道感染病原學(xué)及其變遷[J].中國感染控制雜志, 2003, 2(4):252-255.

[14] 黃小民, 韓燕茹, 蘭宇, 等.178例醫(yī)院內(nèi)胃腸道感染情況調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 17(3):175-176.

Prevalenceratesofhealthcare-associatedinfectionandcommunity-associatedinfectioninhospitalizedpatientsin253hospitalsofHebeiProvince

LIUXiao,WANGTong,JIANGYi-fang,XINGYa-wei,LIUZhi-guang,WANGYuan,YANGXing-xiao,KONGJie-yu

(FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

ObjectiveTo investigate prevalence of healthcare-associated infection(HAI) and community-associated infection(CAI) in hospitalized patients in Hebei Province.MethodsA certain day from August 17 to August 28, 2015 was selected as the survey day, unified questionnaires were formulated, the prevalence of HAI and CAI in hospitalized patients in secondary and above comprehensive hospitals in Hebei Province was surveyed, pathogens causing infection were analyzed and compared.ResultsA total of 65 065 patients in 253 hospitals were surveyed, prevalence rates of HAI and CAI were 2.89% and 16.84% respectively. The top three sites of HAI were respiratory tract(61.32%), urinary tract(12.49%), and surgical site(9.83%), the top three sites of CAI were respiratory tract (56.70%), urinary tract(10.89%), and gastrointestinal tract(8.35%). Distribution of sites of HAI and CAI was significantly different(P<0.01). The top 5 pathogens were of the same species, but ranked differently, the main bacteria causing HAI wasPseudomonasaeruginosa(22.69%), CAI wasEscherichiacoli(23.79%). There was significant difference in the distribution of pathogens between HAI and CAI (P<0.01). There were significant differences in pathogenic species causing respiratory tract, gastrointestinal tract, urinary tract, and intra-abdominal infection(allP<0.05). Isolation rates of extended-spectrum β-lactamase-producing/carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, methicillin-resistantStaphylococcusaureusbetween HAI and CAI were all significantly different(allP<0.001).ConclusionIncidence of infection, infection sites, as well as constituent of pathogens and multidrug-resistant organisms between HAI and CAI are varied, besides monitoring on HAI, monitoring on drug resistance of pathogens causing CAI should be paid attention, so as to provide scientific basis for rational antimicrobial use in clinical practice.

prevalence rate; healthcare-associated infection; community-associated infection; survey

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1126-1129,1136]

2016-11-01

河北省衛(wèi)生廳青年科技課題(20150316)

劉曉(1982-)，女(漢族)，河北省衡水市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究。

劉曉 E-mail:liuxiao0121@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.005

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1126-05

曾翠、陳玉華)