昌子艷+楊艷瓊+關(guān)國(guó)瓊+劉紅

摘要：目的 降低骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率。方法 通過品管圈活動(dòng)步驟，制定解決骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘的對(duì)策并實(shí)施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。結(jié)果 骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由活動(dòng)前的77.80%降低至活動(dòng)后的31.80%，術(shù)后首次排便時(shí)間及最長(zhǎng)排便間隔分別縮短0.79 d和0.87 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具可有效降低骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者的便秘發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：品管圈；降低；髖關(guān)節(jié)置換；便秘

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0169-03

便秘是指排便困難，每周排便次數(shù)減少到3次以下，且排便干硬，便后無舒適感[1]，便秘歷來是骨科臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為50～70%[2]，而股骨頸、粗隆間骨折可高達(dá)83.6%、88.1%[3]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，老年髖部骨折積極手術(shù)治療已成為發(fā)展趨勢(shì)[4]，髖關(guān)節(jié)置換患者多為高齡老人，創(chuàng)傷、手術(shù)及擔(dān)心愈合等綜合因素導(dǎo)致便秘極易發(fā)生，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞、腦出血、深靜脈血栓、猝死等，不僅增加患者的痛苦，甚至可能危及生命。為改進(jìn)護(hù)理工作，我科于2015年2月將品管圈質(zhì)量改善工具應(yīng)用于60歲以上老年骨折后行髖關(guān)節(jié)置換患者便秘管理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

將2015年4月～2015年12月22例老年髖關(guān)節(jié)置換患者作為觀察組，平均年齡（70.68±6.41）歲，其中男13例、女9例，全麻2例、腰麻8例、硬膜外阻滯6例、神經(jīng)阻滯例，全髖關(guān)節(jié)置換12例、半髖關(guān)節(jié)置換10例，合并其他疾病8例。將2014年2月～2015年1月開展品管圈活動(dòng)前28例老年骨折后髖關(guān)節(jié)置換患者作為對(duì)照組，平均年齡（69.44±7.72）歲，其中1例因突發(fā)心梗死亡退出研究，其余患者男15例、女12例，全麻2例、腰麻13例、硬膜外阻滯7例、神經(jīng)阻滯5例，全髖關(guān)節(jié)置換15例、半髖關(guān)節(jié)置換12例，合并其他疾病10例，均排除既往有便秘病史患者，所有患者及家屬自愿參與本研究。兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、麻醉方式、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈小組，確定活動(dòng)主題 品管圈小組共計(jì)7人，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，聘請(qǐng)護(hù)理部主任任輔導(dǎo)員，所有圈員均為大專以上學(xué)歷，年齡25～42歲，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人，護(hù)士1人，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴和投票表決確定圈名圈徽，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力三項(xiàng)原則，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，選定活動(dòng)主題“降低骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率”。

1.2.2擬定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間為2015年2月～12月，共48 w，嚴(yán)格按PDCA步驟進(jìn)行，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化；A階段：檢討與改進(jìn)，共10個(gè)步驟[5]?；顒?dòng)1次/1～2 w，每月至少召開圈會(huì)一次。

1.2.3現(xiàn)狀把握 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，把大便≥3 d的納入統(tǒng)計(jì)范圍[6]，衡量指標(biāo)為骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生人數(shù)除以總?cè)藬?shù)。對(duì)照組 27例髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率為77.80%，針對(duì)發(fā)生便秘的原因?qū)λ脭?shù)據(jù)進(jìn)行柏拉圖分析，得出護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏、宣教力度不夠和患者不知曉相關(guān)預(yù)防措施占所有因素的76.80%，根據(jù)柏拉圖80/20法則，將此三項(xiàng)列為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

1.2.4解析 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，將此類患者發(fā)生便秘的三大主要問題從人、物、環(huán)、法進(jìn)行原因分析，并繪制成魚骨圖，見圖1。圈員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行要因圈選最終確定護(hù)士培訓(xùn)考核不足、無相關(guān)健康教育標(biāo)準(zhǔn)、科室未建立考核體系為發(fā)生便秘的主要原因。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)能自行解決、需單部門配合、需多部門配合原則進(jìn)行打分，最終計(jì)算圈能力為70%，根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式[7]計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值 ×圈能力× 改善重點(diǎn)=77.80%-77.80%×70.00%×76.80%=35.97%。

1.2.6對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)分析得出的改善要因，擬定改進(jìn)措施，圈員按可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力三項(xiàng)打分評(píng)選出規(guī)范護(hù)士培訓(xùn)考核、制定便秘健康教育標(biāo)準(zhǔn)、建立便秘考核體系3項(xiàng)對(duì)策并組織實(shí)施：①開展責(zé)任護(hù)士便秘相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括便秘的定義與危害、導(dǎo)致便秘的藥物及影響因素、粗纖維膳食的種類及具體的食物明細(xì)、便秘預(yù)防的床上鍛煉和體操、便器的正確使用、各類緩瀉藥物的作用與副作用、常規(guī)及改良的灌腸方法等，要求人人培訓(xùn)考核合格。②制定患者版的便秘健康宣教單和護(hù)士版的健康教育宣教路徑表。護(hù)士版宣教路徑表其內(nèi)容包括入院評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教、康復(fù)期宣教和出院指導(dǎo)。入院評(píng)估：a.基本情況：年齡，文化程度，既往病史，用藥情況；b.飲食習(xí)慣（進(jìn)餐次數(shù)）及進(jìn)食狀況（飲食結(jié)構(gòu)、食量大?。?；c.排便習(xí)慣是否良好；d.活動(dòng)狀況；e.相關(guān)知識(shí)知曉情況：便秘的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防便秘相關(guān)知識(shí)，膳食纖維食物的種類；f.心理狀況：緊張，焦慮，抑郁，其他。術(shù)前宣教：a.指導(dǎo)合理飲食、告知富含膳食纖維的食物種類及具體明細(xì)；b.指導(dǎo)建立每日排便習(xí)慣、提供良好排便環(huán)境；c.指導(dǎo)便器的正確使用方法及注意事項(xiàng)；d.告知便秘的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防便秘的相關(guān)知識(shí)；e.相關(guān)知識(shí)知曉情況：便秘的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防便秘相關(guān)知識(shí)，膳食纖維的食物的種類。術(shù)后宣教：鼓勵(lì)早期恢復(fù)進(jìn)食水，鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，強(qiáng)化飲食指導(dǎo)及便秘預(yù)防措施落實(shí)，指導(dǎo)腹部按摩、提肛運(yùn)動(dòng)等，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用潤(rùn)腸通便藥物?？祻?fù)期指導(dǎo)：早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)生活自理，檢查坐便器高度及指導(dǎo)坐便器使用注意事項(xiàng)，預(yù)防跌倒。出院指導(dǎo)：居家飲食指導(dǎo)，做力所能級(jí)的體育鍛煉，預(yù)防便秘體操?；颊甙娴男虇蝺?nèi)容包括居民膳食寶塔、粗纖維食物種類及明細(xì)、腹部按摩、縮肛運(yùn)動(dòng)的具體要求與方法、床上鍛煉和預(yù)防便秘體操的具體做法與要求、其他預(yù)防措施如：建立規(guī)律排便習(xí)慣等，采用圖文并茂的形式進(jìn)行說明。護(hù)士版的健康宣教路徑包括患者入院、術(shù)前、術(shù)后、康復(fù)期、出院前的全過程，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者不同疾病時(shí)期進(jìn)行便秘相關(guān)的基礎(chǔ)評(píng)估、知識(shí)宣教和干預(yù)評(píng)價(jià)，對(duì)于未掌握和落實(shí)的措施進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化教育，直至患者完全掌握。③科室建立護(hù)士便秘宣教合格率、患者便秘預(yù)防措施知曉率、髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查并與護(hù)士績(jī)效掛鉤，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。endprint

2 結(jié)果

2.1有形成果

比較品管圈活動(dòng)開展前后骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由77.80%降低至31.80%，術(shù)后首次排便時(shí)間及最長(zhǎng)排便間隔分別縮短0.79 d和0.87 d，見表1。根據(jù)目標(biāo)公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率為109.97%。進(jìn)步率為59.13%。護(hù)士便秘宣教合格率由25.93%提高至100.00%，患者便秘預(yù)防措施知曉率由18.52%提高至86.36%。

2.2無形成果

活動(dòng)前后，所有圈員就解決問題能力、團(tuán)隊(duì)精神、QCC手法應(yīng)用能力、溝通能力、學(xué)習(xí)思考能力、自信心等6項(xiàng)，按每項(xiàng)1～6分進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)分值由活動(dòng)前的1.43～2.86分提高至3.43～5.14分，其中學(xué)習(xí)思考能力、QCC手法應(yīng)用能力、解決問題能力進(jìn)步最大。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)降低骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率

髖關(guān)節(jié)置換大多為老年患者，術(shù)前由于臥床導(dǎo)致行動(dòng)不便，排便需人協(xié)助，常存在一定的心理負(fù)擔(dān)，平時(shí)常常會(huì)盡量少飲水，減少進(jìn)食量，抑制排便沖動(dòng)[8]，術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，疼痛、緊張焦慮等導(dǎo)致食欲降低都會(huì)加重便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前骨科病房針對(duì)患者便秘的護(hù)理缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性[9]，開展品管圈活動(dòng)后護(hù)士對(duì)患者實(shí)施全面、全程的便秘管理，通過評(píng)估了解風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)存在問題進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，并定期評(píng)價(jià)干預(yù)效果，直至每位患者完全掌握，使老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由77.80%降至31.80%，目標(biāo)達(dá)成率為109.97%。進(jìn)步率為59.13%。

3.2品管圈活動(dòng)提高便秘健康宣教規(guī)范性

臨床護(hù)理工作中，護(hù)士普遍存在便秘相關(guān)知識(shí)缺乏、重視層度不夠的現(xiàn)象，開展品管圈活動(dòng)后通過培訓(xùn)使護(hù)士便秘相關(guān)知識(shí)提高。建立了患者版的健康宣教單，使宣教內(nèi)容具體化、同質(zhì)化，圖文并茂的宣教單使患者通過自學(xué)也能很好的掌握便秘預(yù)防相關(guān)知識(shí)，同時(shí)護(hù)士版的健康宣教路徑表為護(hù)士不同時(shí)期的宣教提供指引，規(guī)范了護(hù)士宣教行為，活動(dòng)后護(hù)士便秘宣教合格率由 25.93%提高至100.00%，患者便秘預(yù)防措施知曉率由18.52%提高至86.36%。

3.2提高圈員素質(zhì)

增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力 品管圈創(chuàng)造了一個(gè)愉快的工作環(huán)境，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[10]，在品管圈活動(dòng)中，護(hù)理人員積極采用腦力激蕩，解放思想，使其充滿活力，在質(zhì)量管理工具方面，從不熟練到嫻熟使用，增強(qiáng)了信心，在尋找依據(jù)時(shí)積極查閱文獻(xiàn)，提升了專業(yè)素養(yǎng)，使得圈員的綜合素質(zhì)得到提高。

綜上所述，本次品管圈活動(dòng)有效降低了骨折后老年髖關(guān)節(jié)置換患者便秘的發(fā)生率，提高了圈員的綜合素質(zhì)，但由于本次活動(dòng)病種單一，樣本量有限，是否適用于所有髖關(guān)節(jié)置換的患者，還有待進(jìn)一步實(shí)證研究。

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