吳國華，牛德群

改良微創(chuàng)陰式非脫垂子宮切除術(shù)臨床分析

吳國華，牛德群

目的：探討非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TVH)在子宮良性病變中的微創(chuàng)應(yīng)用價值。方法回顧性分析近年某院因子宮良性病變行子宮切除術(shù)236例患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組158例患者行TVH手術(shù)，對照組78例患者行TAH手術(shù)(經(jīng)腹子宮切除術(shù))。對2組患者各項臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。結(jié)果2組患者在手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TVH手術(shù)早期陰道殘端肉芽發(fā)生率遠(yuǎn)較TAH組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TVH是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，值得臨床推廣。

非脫垂子宮； 陰式子宮切除術(shù)； 微創(chuàng)

經(jīng)陰道非脫垂子宮切除,選擇了經(jīng)人體自然穴道手術(shù)路徑，肌體干擾小，術(shù)后康復(fù)快，在臨床上因其對患者的損傷較小越來越受到重視[1-3]，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。我院對具有子宮切除指征的非脫垂子宮良性病變患者采取經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)158例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2015年12月, 同一醫(yī)療組完成的子宮全切術(shù)236例，其中陰式非脫垂子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy for non-prolapsed uterus,TVH)158例(觀察組)，年齡39～67歲，平均年齡( 44.76 ±12.13 ) 歲。傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)(trans-abdominal hysterectomy, TAH)78例 (對照組)，年齡41～73歲，平均年齡( 45.32 ±11.74 )歲。全部病例均經(jīng)過婦科盆腔、B超檢查以及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對子宮大小、位置、形態(tài)、活動度以及肌瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目、血流信號等均有詳盡了解，必要時行診刮術(shù)等排除子宮惡性病變，如疑有惡性病變，則不考慮陰式子宮切除。術(shù)前充分控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，貧血得到糾正， 對于有盆腔手術(shù)史，術(shù)前評估有重度盆腔粘連可能，盡可能選擇開腹手術(shù)。2組患者手術(shù)指征為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級、子宮內(nèi)膜不典型增生。有盆腔手術(shù)史16例，合并附件包塊12例、術(shù)后病理證實均為良性病變。2組患者年齡、子宮大小、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )， 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法為全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。開腹子宮切除(TAH)方法：體位為臀部抬高平臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，取恥骨上盡可能小的橫切口或縱切口(或切除原疤痕切口進(jìn)腹)，其余操作按傳統(tǒng)子宮切除方法手術(shù)。改良陰式非脫垂子宮切除方法(TVH)：體位為膀胱截石外展位。具體手術(shù)步驟：(1)外陰、陰道常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、絲線縫扎固定小陰唇及會陰后聯(lián)合以充分暴露術(shù)野。(2)打水墊，切開陰道前后穹窿，暴露子宮骶主韌帶，打開腹膜：在陰道前穹窿的宮頸膀胱間隙、陰道后穹窿的宮頸直腸間隙及宮旁注入腎上腺素生理鹽水稀釋液(1∶1200)或直接用生理鹽水，形成壓迫止血水墊，于宮頸前唇膀胱附著點稍下方橫行切開陰道壁，達(dá)宮頸兩側(cè)方，打開前穹窿，橫行切開后穹隆陰道壁粘膜，兩側(cè)于陰道前壁粘膜切口相連接，緊貼宮頸上推膀胱，無需刻意尋找膀胱反折腹膜，組織剪鈍性分離子宮直腸筋膜，向兩側(cè)分離暴露子宮骶主韌帶及后腹膜進(jìn)腹。(3)宮旁韌帶處理：鉗夾及組織剪分別鉗夾、電切，或剪斷雙側(cè)骶主韌帶及子宮動靜脈，7號絲線縫扎殘端，切除子宮動靜脈后膀胱反折腹膜基本自動打開。(4)離斷宮頸：平子宮峽部位置切斷宮頸管組織，大巾鉗牽拉殘留宮體，盆腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)子宮，以利宮旁組織暴露，緊鄰宮體切斷卵巢韌帶及輸卵管峽部，及圓韌帶并分鉗縫扎。術(shù)中如遇子宮瘤體較大影響手術(shù)視野，可先將肌瘤切開剝除或切割子宮平滑肌以縮小子宮體積后充分暴露宮旁組織，再鉗夾切斷。(5)探查雙側(cè)附件，若有附件囊腫或腫瘤，則給予切除或剔除。檢查盆腔各斷端有無出血，必要時陰道內(nèi)留置T型管引流以防出血。(6)1～0可吸收腸線連續(xù)縫合前后腹膜及陰道前后穹窿，以及兩側(cè)骶主韌帶和陰道殘端。術(shù)后陰道內(nèi)放置碘伏紗布壓迫陰道殘端，留置導(dǎo)尿管，均與24 h后取出。觀察指標(biāo)：對比2組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、胃腸道排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱以及陰道殘端愈合等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、胃腸道排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后2～3月復(fù)查陰道頂端息肉生成21例，盆腔檢查無異常。TVH陰道殘端絲線或肉芽發(fā)生率遠(yuǎn)較開腹組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。后期改良術(shù)后20 d內(nèi)隨訪，提早清除未吸收腸線，肉芽發(fā)生明顯減少。腹部切口I液化 1例。見表1。

表1 TVH組與TAH組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：()內(nèi)數(shù)字為發(fā)生率/%。

3 討論

非脫垂子宮良性病變是育齡期女性最常見、最高發(fā)的人群[4]，這類人群生活質(zhì)量要求高，要求醫(yī)生在有效治療疾病的基礎(chǔ)上，一定堅持微創(chuàng)切除子宮的原則，盡最大可能維持女性的生理功能，將創(chuàng)傷降至最低。目前臨床上行非脫垂子宮全切除術(shù)主要有三種：經(jīng)腹部、經(jīng)陰道切除術(shù)及腹腔鏡下的全子宮切除術(shù)[5-6]。相對于腔鏡手術(shù)而言，經(jīng)陰道和開腹的兩種術(shù)式，是無需特殊的昂貴醫(yī)療器械要求的子宮切除術(shù)[7]，手術(shù)費用低，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕，適宜在基層醫(yī)院推行開展。經(jīng)陰道和開腹2種術(shù)式各有特點：經(jīng)腹部子宮切除手術(shù)(TAH)是婦科傳統(tǒng)術(shù)式，適應(yīng)證廣，手術(shù)視野容易暴露，初學(xué)者必須掌握的術(shù)式。但開腹創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)慢，且手術(shù)導(dǎo)致盆腔和陰道的結(jié)構(gòu)完整性改變，對患者術(shù)后性生活和生活質(zhì)量有影響[8]。尤其是肥胖及有糖尿病的患者而言，術(shù)后易于發(fā)生脂肪液化甚至下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[9-10]。非脫垂子宮經(jīng)陰道切除(TVH)手術(shù)，對術(shù)者操作水平要求極高，因操作區(qū)域狹窄，術(shù)者需具備扎實的開腹手術(shù)技能，深部縫扎技術(shù)過硬，如果線漏脫或打結(jié)不牢，就會引起出血，初學(xué)者難上手。陰式子宮切除術(shù)利用人體自然穴道切除子宮、腹腔干擾小、術(shù)后發(fā)熱少、恢復(fù)快、體表不留瘢痕、醫(yī)療費用低、且不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備，尤其對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者是一種理想的術(shù)式[11]。陰式子宮切除術(shù)術(shù)后痛苦相對較輕[12]，因為手術(shù)切口位于陰道隱蔽處，切口神經(jīng)是由內(nèi)臟神經(jīng)支配的，對疼痛的敏感性較弱，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛。本資料也充分體現(xiàn)了TVH在手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間較TAH優(yōu)越。但TVH不能完全取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)TAH，尤其術(shù)前評估有盆腔嚴(yán)重粘連或瘤體巨大者仍以開腹手術(shù)為宜，避免盆腔器官損傷。

本資料TVH手術(shù)技能改良(1)手術(shù)開始時在宮頸與陰道黏膜交界處注射腎上腺素稀釋液，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，保障在處理子宮周圍韌帶及子宮動靜脈時避免誤傷膀胱和直腸，出血少，術(shù)野清晰，這是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵[13-14]步驟。(2)切割宮頸管，以利宮體翻轉(zhuǎn)：切割宮頸管，縮短子宮縱軸長度，有利宮體在盆腔里翻轉(zhuǎn)。對于較大子宮難以翻出的患者，可通過將較大的子宮肌瘤先行剔除或部分切除子宮體等方法，達(dá)到減小子宮體積的目的[15]。減小宮體體積的同時亦在牽拉子宮壓迫盆底，起到自動壓迫止血的效果，相對于開腹手術(shù)出血量明顯減少。若懷疑滲血或擔(dān)心陰道手術(shù)不潔，存在感染風(fēng)險，則可經(jīng)陰道留置T型引流管，因位于盆腔最低位置，引流效果最佳，以利于觀察術(shù)后病情變化。但本資料也發(fā)現(xiàn)陰道殘端有線頭，且肉芽生長發(fā)生率較開腹術(shù)高，殘端出現(xiàn)血性分泌物，或伴異味，影響了生活質(zhì)量。這種現(xiàn)象主要發(fā)生在開展經(jīng)陰道手術(shù)的早期階段，后分析可能是穹窿切口外翻縫合，在陰道有菌環(huán)境下不利于腸線吸收所致，后期要求患者術(shù)后20 d內(nèi)來院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)未吸收的腸線及時予以清除，殘端肉芽生長明顯減少。

微創(chuàng)技術(shù)給婦科手術(shù)帶來革命，婦科患者最先從微創(chuàng)技術(shù)中受益。由于女性盆腔的解剖和病理生理特點，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)符合微創(chuàng)理念，本研究各項指標(biāo)優(yōu)于開腹全切除術(shù)，具有臨床推廣價值。

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解放軍第123醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233015

吳國華(1968-)，女，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.029

R 713.42

A

1008-7044(2017)06-0697-03

2017-03-22)