孫爭運(yùn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔重度粘連65例病因分析及防治

孫爭運(yùn)

目的：探討孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連發(fā)生原因，并根據(jù)相關(guān)因素分析尋找合適的預(yù)防措施。方法選取收治的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者1 005例，其中325例患者有盆腔粘連(65例盆腔重度粘連)，收集、記錄所有入選患者的臨床資料，主要包括患者剖宮產(chǎn)年齡、手術(shù)次數(shù)、生殖道感染情況、手術(shù)切口方向、子宮切口位置、是否腹膜縫合、盆腔粘連情況及嚴(yán)重程度等，并進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。結(jié)果入選患者年齡、患者剖宮產(chǎn)腹部手術(shù)切口方向?qū)颊呤欠癜l(fā)生盆腔粘連無影響，而患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)中腹膜的縫合情況、出現(xiàn)盆腔炎情況、子宮切口位置是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后盆腔粘連的危險因素。結(jié)論針對剖宮產(chǎn)導(dǎo)致盆腔重度粘連分析應(yīng)盡量減少其剖宮產(chǎn)次數(shù)，注意術(shù)中腹膜的縫合，盡量子宮下段切口，做好術(shù)中的無菌操作，減少感染和炎癥的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)； 盆腔粘連； 病因

剖宮產(chǎn)是目前孕婦難產(chǎn)、異常產(chǎn)時選擇的主要方式，且近年來的使用率逐漸升高，但術(shù)后的并發(fā)癥也逐漸增多，盆腔重度粘連就是其中之一[1-2]，可導(dǎo)致腸梗阻、不孕、盆腔疼痛，同時增加再次手術(shù)難度。本資料對325例剖宮產(chǎn)盆腔粘連孕產(chǎn)婦中的65例盆腔重度粘連的患者進(jìn)行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2014年1月-2015年10月期間我院收治的孕產(chǎn)婦疤痕子宮剖宮產(chǎn)患者1 005例，年齡21～40歲。根據(jù)臨床診斷：孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連患者中有160例(49.52%)患者輕度粘連，99例(30.48%)中度粘連，65例(20%)重度粘連。

1.2 方法 每位患者在入院時均建立了有效病歷，主要記錄了患者的剖宮產(chǎn)情況(手術(shù)方式和次數(shù))，術(shù)后愈合情況(愈合是否良好，是否有盆腔炎發(fā)生，是否有感染等)，并通過再次剖宮產(chǎn)手術(shù)對患者的盆腔粘連情況進(jìn)行肉眼觀察，記錄，對比分析。粘連評定主要分為輕度、中度和重度。在剖宮產(chǎn)手術(shù)實施后，若患者的腹壁、腹膜、部分網(wǎng)膜和子宮有輕微粘連易于鈍性分離為輕度粘連；若上述情況是廣泛粘連的且易于分離，則判定為中度粘連；重度粘連為不僅腹壁各層、壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜間相粘連，而且伴隨有不同程度的臟器粘連，粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮附件，臟器可兩兩粘連或眾多臟器粘連一起，粘連達(dá)肌層，分離困難，其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導(dǎo)致進(jìn)入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連，此時往往伴隨膀胱粘連，手術(shù)難度極大。若上述情況為完全粘連或者是膀胱、腸管等器官與子宮出現(xiàn)粘連且難以分離，則判定為重度粘連。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，并對相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素的回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連單因素比較 患者年齡、腹部切口方向?qū)儆诜俏ｋU因素，患者已有的剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮切口位置、是否縫合腹膜、盆腔炎的發(fā)生情況是引起患者剖宮產(chǎn)后盆腔粘連的危險因素。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的多因素回歸分析 65例重度粘連患者，具備3次剖宮產(chǎn)，盆腔炎癥2項占51例，具備腹膜未縫合、盆腔炎癥兩項重度粘連8例，具備子宮切口體段、盆腔炎癥兩項重度粘連6例。通過多因素回歸分析，隨著患者剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，盆腔粘連的幾率隨之增加；剖宮產(chǎn)術(shù)后腹膜未縫合或子宮切口體段給盆腔粘連提供粘連環(huán)境；患者剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔有炎癥也更容易發(fā)生盆腔粘連。見表2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的單因素比較

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連多因素回歸分析

注：第 1次剖宮產(chǎn)為0分，2次1分，3次2分，其余情況有為1分，無為0分。

3 討論

目前，我國經(jīng)濟(jì)水平不斷增長，人們生活水平提高，剖宮產(chǎn)率逐年提高，但術(shù)后存在的并發(fā)癥在一定程度上會給患者的生活帶來重要影響[3]，探究相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病影響因素具有重要的臨床意義。盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，該病的發(fā)生主要是因為患者的腹膜纖維蛋白、纖維蛋白的溶解能力出現(xiàn)了異常。而在臨床治療的過程中導(dǎo)致剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連的因素較多，對盆腔粘連的誘發(fā)因素進(jìn)行合理探討，尋找到最主要的關(guān)鍵因素，嚴(yán)格控制，盡量減少患者在術(shù)后發(fā)生盆腔粘連，特別是盆腔重度粘連，提高患者生命和生活質(zhì)量[4]。長期的臨床實驗證明：剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生盆腔粘連并發(fā)癥的誘發(fā)因素較多，剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)后感染情況都是其中之一。在本資料中，我院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對325例孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)患者中的65例出現(xiàn)有盆腔重度粘連的患者進(jìn)行了有效的因素分析。從統(tǒng)計結(jié)果來看，患者的剖宮產(chǎn)次數(shù)，子宮切口選擇，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹膜的縫合與否以及患者術(shù)后盆腔炎的發(fā)生情況、是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)盆腔重度粘連的主要因素[5]，而患者的年齡、選擇的腹部切口手術(shù)方式與盆腔重度粘連的發(fā)生并沒有直接的關(guān)系。就患者的剖宮產(chǎn)次數(shù)來看，部分已經(jīng)屬第3次剖宮產(chǎn)的患者盆腔粘連率發(fā)生率為83.61%，顯著高于第2次剖宮產(chǎn)患者的50.21%，更顯著高于首次剖宮產(chǎn)患者的21.76%。這說明了隨著患者手術(shù)次數(shù)的增加，機(jī)體遭受到的刺激必然會增加，組織缺氧、壞死等情況會愈加嚴(yán)重[6]。加之盆腔粘連孕婦本來就很狹窄的盆腔空間也會相對變小，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)行更加困難，手術(shù)時間也隨之增長。因此，產(chǎn)婦就更容易出現(xiàn)一些妊娠并發(fā)癥。盡管目前也有一些醫(yī)院通過改良剖宮產(chǎn)術(shù)來盡量減少這種刺激，或者是對已經(jīng)破壞的腹膜進(jìn)行修復(fù)，但顯然修復(fù)的程度是有限制的。在手術(shù)的過程中，對切口的腹膜不進(jìn)行縫合，就是的粗面裸露，增加粘連發(fā)生率。腹壁脂肪也可能會使得切口出現(xiàn)脂肪液化，增加感染幾率。且如果在手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)有盆腔炎癥狀或者是在手術(shù)后，因護(hù)理不正確，患者出現(xiàn)感染等情況，都可能會加重粘連形成，給患者生命健康帶來嚴(yán)重影響[7]。因此，孕產(chǎn)婦患者剖宮產(chǎn)術(shù)后形成盆腔粘連因素較多，且在多因素共同的作用下，患者所承受的痛苦也會隨之增加。通過對本資料中65例患者出現(xiàn)的盆腔重度粘連現(xiàn)象，筆者認(rèn)為可以通過以下方法有效預(yù)防孕產(chǎn)婦患者術(shù)后產(chǎn)生盆腔粘連：(1)盡量減少患者剖宮產(chǎn)的次數(shù)[8]。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，醫(yī)院、科室、醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造條件，使得孕產(chǎn)婦盡量從陰道分娩。(2)提高醫(yī)師的手術(shù)技巧，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中盡量縫合腹膜，盡可能選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，避免體段剖宮產(chǎn)。目前，已經(jīng)有新式的剖宮產(chǎn)被發(fā)掘，經(jīng)過改良后的剖宮產(chǎn)技術(shù)可以對腹膜進(jìn)行有效的縫合，寬針距的縫合方式有利于縫合線的吸收，合適粗細(xì)、質(zhì)量較好、便于吸收的縫線更有利于患者傷口的縫合，同時也有效的減少了機(jī)體的異物反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)。(3)在整個的手術(shù)的過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量控制炎癥。例如在手術(shù)前，患者如已經(jīng)有羊膜炎等癥狀，在手術(shù)時就應(yīng)該給予更為嚴(yán)格的觀察，對炎性反應(yīng)的存在要對癥正確使用抗菌藥物進(jìn)行治療。(4)可根據(jù)患者情況在手術(shù)中合理使用抗粘連藥物。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些抗粘連的藥物或物質(zhì)不斷被發(fā)掘，可吸收的醫(yī)用膜和醫(yī)用幾丁糖等都具有一定的防粘連作用，可適當(dāng)選擇[9]。(5)孕前、孕期預(yù)防生殖系統(tǒng)感染，積極治療感染，產(chǎn)時、產(chǎn)后嚴(yán)格無菌操作，積極運(yùn)用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥方法防黏連[10]。

綜上所述，盡量減少剖宮產(chǎn)，在不必須的情況下盡量鼓勵陰道分娩。若只能剖宮產(chǎn)，則需要在整個的手術(shù)過程中嚴(yán)格控制，減少患者感染機(jī)會，有效保障患者術(shù)后健康，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有效提高整個醫(yī)院的醫(yī)療水平。

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安徽省太和縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，236600

孫爭運(yùn)(1969-)，女，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.028

R 719.8

A

1008-7044(2017)06-0695-03

2016-11-02)