王強(qiáng)，王榮寅，江濤，丁德勝

·論著·

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床療效比較

王強(qiáng)，王榮寅，江濤，丁德勝

目的：探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效。方法選取某院收治的49例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)患者意愿，分為腔鏡組(25例) 和傳統(tǒng)開腹組(24例)，對比分析2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本腫瘤下緣距下切緣的長度、術(shù)后胃腸道通氣時間、術(shù)后住院時間、切口感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果開腹組與腔鏡組均無局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的病例；2組患者的腫瘤下切緣、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血腔鏡組優(yōu)于開腹組；在術(shù)后短期恢復(fù)方面腔鏡組相對于開腹組的術(shù)后胃腸道通氣時間，術(shù)后臥床時間,術(shù)后在院時間均有較明顯的優(yōu)勢, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行結(jié)直腸癌根治術(shù)安全可行, 完全可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似或更優(yōu)的療效, 且具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。

直腸腫瘤； 結(jié)腸腫瘤； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)； 治療結(jié)果

自1991年Jacobs等完成世界首例腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)，隨著醫(yī)務(wù)工作者手術(shù)技能的提高、經(jīng)驗的不斷豐富、手術(shù)設(shè)備及器械創(chuàng)新與完善，腹腔鏡直腸癌手術(shù)取得了快速發(fā)展，其應(yīng)用價值得到廣泛認(rèn)可，并取到突破性的進(jìn)展[1]。然而，它的近期與遠(yuǎn)期療效以及安全性一直具有較大爭議。因此，本文對我院收住49例結(jié)直腸癌患者所施行的2種手術(shù)方式，進(jìn)行對比分析，以進(jìn)一步證實腹腔鏡輔助下治療的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2013年2月-2016年3月入住我科準(zhǔn)備施行手術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的49例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前腫瘤TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期腫瘤直徑<6 cm；(2)手術(shù)前通過實驗室檢查、影像學(xué)檢查及腸鏡檢查等確診為結(jié)直腸癌，腫瘤的位置、直徑大小、浸潤程度等比較明確；(3)排除已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常規(guī)或急診手術(shù)只為緩解臨床癥狀的患者；(4)排除患者有既往腹部手術(shù)史腹腔粘連嚴(yán)重、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的病例；(5)排除術(shù)前接受過放射治療、化學(xué)治療的患者。術(shù)前根據(jù)患者的意愿綜合患者的病情情況，將符合條件的手術(shù)患者分為腹腔鏡組與開腹組。腹腔鏡組25例患者，其中女8例，男17例;38～75歲，平均年齡55．1歲。其中右半結(jié)腸切除術(shù)10例，左半結(jié)腸切除術(shù)5例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5例，行Dixon術(shù)4例，行Miles術(shù)1列。開腹組24例患者，其中女8例，男16例;36～76歲，平均55.3歲，其中右半結(jié)腸切除術(shù)8例，左半結(jié)腸切除術(shù)4例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)7例，行Dixon術(shù)4例，行Miles術(shù)1列。

1.2 方法 遵循相同的手術(shù)操作原則，由同一手術(shù)組醫(yī)師實施手術(shù)，手術(shù)原則[2]：(1)足夠的切緣;(2)徹底清掃淋巴結(jié)，高位結(jié)扎腸系膜下血管或直腸上血管;(3)腫瘤操作的非接觸原則;(4)腫瘤下緣距齒狀線5 cm以上的患者行Dixon術(shù)，5 cm以下者行Miles術(shù);(5)要求腫瘤組織、周圍組織的完整切除;(6)遵循TME原則。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,手術(shù)一般采用氣管插管、全身麻醉，取腫瘤對側(cè)臥位，(結(jié)腸癌)腹腔鏡組:經(jīng)臍旁穿刺10 mm Trocar孔放置腹腔鏡，探查腹腔有無黏連、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無腹水，同時確定病灶情況，根據(jù)病灶位置，分別于患者臍下兩側(cè)腹部穿刺10 mm，左、右上腹穿刺5 mm，建立CO2氣腹，手術(shù)遵循無瘤原則，游離結(jié)腸系膜、結(jié)扎血管并清掃淋巴結(jié)，根據(jù)腫瘤具體位置在腹壁合適位置作長約6cm的縱行切口，將游離后的腸管及系膜拉出體外，切除距腫瘤邊緣10cm以上的腸管并吻合腸管，回納入腹腔徹底止血后用溫鹽水沖洗，腹腔并置引流管，縫合切口。(直腸癌)腹腔鏡組：取頭低腳高，膀胱截石位，氣腹壓力設(shè)置為12～15 mm Hg，術(shù)者立于患者右側(cè),于臍上置10 mm Trocar觀察孔,在右下腹穿刺12 mm置入Trocar作為主操作孔，腹腔鏡經(jīng)臍部Trocar觀察孔置入,常規(guī)探查,首先超聲刀從右側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，然后再從左側(cè)以腹膜與系膜間的“黃白交界線”為切入點分離，直到完全游離腸系膜下動脈的根部，結(jié)扎腸系膜下動脈根，游離腸管，保護(hù)兩側(cè)輸尿管，遵循，TME原則，在超聲刀直視下沿直腸盆壁筋膜間固有筋膜間的骶前間隙進(jìn)行銳性分離，切開直腸前的腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜間隙游離直腸，在直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間，切斷分離側(cè)韌帶，達(dá)肛提肌平面，用直線切割閉合器切斷并閉合遠(yuǎn)端直腸，在腹壁合適位置作長約6 cm的縱行切口,將腸管拉出腹腔外，切斷近端腸管，置入抵釘座，荷包縫合，回納腸管，經(jīng)肛門送入管狀吻合器，在腔鏡下行近端結(jié)腸與直腸殘端的端端吻合，充分止血沖洗腹腔后，關(guān)腹。Miles手術(shù)經(jīng)會陰距肛門2 cm處做梭形切口，移除標(biāo)本，左下腹行乙狀結(jié)腸造瘺。開腹組選用中下腹正中切口,腹腔內(nèi)操作同腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)切除的腫瘤情況及手術(shù)情況，腫瘤情況包括腫瘤下緣距下切緣的長度、切除淋巴結(jié)數(shù)目，手術(shù)情況包括手術(shù)所用時間、手術(shù)中出血量。(2)腸功能恢復(fù)時間(排氣、排便及進(jìn)食時間)、下床活動時間、住院時間。(3)并發(fā)癥情況，包括肺部感染、泌尿系感染、吻合口漏、切口感染、腸梗阻、尿潴留等。(4)隨訪情況：腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較 腔鏡組患者TNM分期、腫瘤下切緣長度和清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的根治效果，腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2組患者腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較 腔鏡組患者排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間及住院時間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

2.3 2組患者并發(fā)癥局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較 2組患者肺部感染、泌尿系感染、吻合口漏、切口感染、腸梗阻、尿潴留發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)及腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較

表3 2組患者并發(fā)癥局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較

3 討論

隨著我國逐漸步入老齡化社會，結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直在不斷的增加。自Jacobs等完成首例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)[3]，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，這些優(yōu)點取決于腹腔鏡的止血效果確切，手術(shù)視野清晰，創(chuàng)面小，但是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)能否取得傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治效果是廣大醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)心的問題。腫瘤距標(biāo)本下切緣的長度及清掃淋巴結(jié)數(shù)目是評估手術(shù)根治性的重要依據(jù)。Gong等[4]和國內(nèi)外一些研究[5-6]均表明腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治性方面與開腹手術(shù)無明顯差異。 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢具體如下: (1)腹腔鏡直視下能將腸系膜下動脈完全裸化，淋巴結(jié)清掃更徹底。(2)腹腔鏡的放大作用對手術(shù)層面的判斷及手術(shù)入路的選擇更為準(zhǔn)確，正確的手術(shù)層面既可以保護(hù)輸尿管及腹下神經(jīng)，又可以保證切除的完整。(3)運用超聲刀的止血效果確切，因而手術(shù)野更加清晰，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。(4)腔鏡直視下減少對腫瘤的擠壓，可以防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散，符合無瘤原則，對提高患者的生存率有重要的臨床意義[7]。

本文結(jié)果顯示: 2組患者的腫瘤下切緣、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血腔鏡組優(yōu)于開腹組；在術(shù)后短期恢復(fù)方面腔鏡組相對于開腹組無論是術(shù)后胃腸道通氣、排便時間，術(shù)后下床活動時間,還是還是術(shù)后住院時間均有一定的優(yōu)勢,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)，其主要原因在于腹腔鏡手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線[8]，隨著手術(shù)量的增加、手術(shù)者經(jīng)驗的逐步積累，設(shè)備的不斷更新，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的不斷成熟[9]，手術(shù)時間會逐漸縮短。

因此，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌可以達(dá)到與開腹手術(shù)的同樣根治效果，能夠保證手術(shù)的療效及患者的生活質(zhì)量，并且不影響預(yù)后，由于本研究采用回顧性分析，研究結(jié)果需要更多的樣本、多中心隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實。

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Efficacycomparisonoflaparoscopicsurgeryandtraditionallaparotomyintreatmentofcolorectalcancer

WANGQiang,WANGRong-yin,JIANGTao,etal.
(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,BengbuThirdPeople'sHospital,Anhui233000,China)

Objective:To compare the clinical efficacy of laparoscopy surgery and traditional laparotomy in treatment of colorectal cancer.Methods49 patients with colorectal cancer treated in a hospital were divided into two groups: a laparoscopic group (25 cases) and a laparotomy group (24 cases). The two groups were compared and analyzed in terms of the operation time, the intra-operative bleeding, the lymph node dissection, the length of the resection of the lower edge of tumor, the postoperative intestinal exhausting time, the hospitalization, the rates of incision infection, complications, distant metastasis and recurrence.ResultsThere were no cases of local recurrence, distant metastasis and death in the laparoscopic group and the laparotomy group. In comparison of the number of lymph node dissection, the length of the resection of the lower edge of tumor, the incision infection rate, the complication rate, the local recurrence rate and the distant metastasis rate, the two groups showed no statistical difference (P>0.05). The operation time of the laparoscopic group was significantly longer than that of the laparotomy group, and the intra-operative hemorrhage of the laparoscopic group was superior to the laparotomy group. As for the short-term recovery, the laparoscopic group was advantageous over the laparotomy group in terms of the postoperative intestinal exhausting time, bed-staying time and hospitalization, the difference being statistically significant (P<0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is safe and feasible for the treatment of colorectal cancer, with similar efficacy with or better efficacy than the traditional laparotomy surgery. It has advantages such as small trauma, less bleeding, and fast rehabilitation.

Rectal cancer; Colon cancer; Laparoscopic surgery; Laparotomy; Treatment outcome

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，安徽 蚌埠 233000

王強(qiáng)(1990-)，男，在讀研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.011

R 735.35；R 737.37

A

1008-7044(2017)06-0659-03

2017-06-16)