管考平 李 旭 劉樹(shù)立 張 軍 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

·短篇報(bào)道·

腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療小兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例報(bào)告

管考平 李 旭 劉樹(shù)立 張 軍 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

目的探討腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療小兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值。方法2012年3月～2015年3月對(duì)6例小兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行急診腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路探查、卵巢囊腫切除術(shù)，術(shù)中行囊液穿刺減壓后，經(jīng)臍擴(kuò)大切口將囊腫提出腹腔外行囊腫剝除術(shù)。結(jié)果6例均順利完成手術(shù)，成功保留患側(cè)卵巢，手術(shù)時(shí)間45～90 min，(50±22)min；術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。6例隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，腹部B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)，切口瘢痕小，臍部外觀滿意。結(jié)論腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、易推廣等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作困難的患者是一種較好選擇。

小兒； 卵巢囊腫； 蒂扭轉(zhuǎn)； 腹腔鏡輔助手術(shù)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是小兒臨床較常見(jiàn)的急腹癥，早期手術(shù)探查是治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的首選方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的主要方法[1，2]，但完全在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除及卵巢成形，手術(shù)較困難，對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)要求較高。2012年3月～2015年3月我院對(duì)6例小兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)采用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡5～12歲，平均7歲。臨床表現(xiàn)：均有急性腹痛癥狀，3例陣發(fā)性腹痛3 d，2例下腹痛1 d，1例間歇性腹痛2周、加重1 d。腹部觸診均可觸到包塊，1例伴有腹膜刺激征。6例患兒均行CT、B超(圖1、2)檢查：腹盆腔內(nèi)囊性占位病變，大小5 cm×6 cm×8 cm～12 cm×14 cm×23 cm，考慮為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；巨大囊腫占據(jù)整個(gè)盆腔，4例囊腫內(nèi)提示有鈣化灶，對(duì)膀胱壓迫明顯，使膀胱變形推移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超、CT提示腹盆腔巨大囊性占位，考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；伴腹痛及腹膜刺激征；排除術(shù)前B超及、CT提示的卵巢實(shí)性占位。

1.2 方法

術(shù)前禁食水，予以補(bǔ)液。行急診腹腔鏡探查。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取仰臥位，于臍環(huán)處縱行切開(kāi)長(zhǎng)約0.5 cm切口，直視下有置入5 mm trocar，建立人工氣腹，氣腹壓力依年齡設(shè)置8～12 mm Hg。再在臍環(huán)下緣置入5 mm trocar，分別置腹腔鏡、無(wú)損傷抓鉗，平行探查腹腔。先探查腹腔內(nèi)卵巢囊腫的性質(zhì)、大小及有無(wú)扭轉(zhuǎn)，若為巨大囊腫可先穿刺囊腫抽吸液體，待囊腫體積明顯縮小，行囊腫扭轉(zhuǎn)復(fù)位同時(shí)觀察卵巢血運(yùn)。6例卵巢囊腫均有扭轉(zhuǎn)，最嚴(yán)重順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720°，給予復(fù)位后卵巢血運(yùn)均恢復(fù)良好。定位囊腫穿刺點(diǎn)后抓鉗扣緊。將trocar翹起，用尖刀將兩trocar間臍部縱向切開(kāi)，將抓鉗、trocar連同囊腫一并提起腹腔外，切開(kāi)囊腫，吸出囊液，顯露出卵巢囊腫根部，在體外將囊腫及畸胎瘤完整剝除，修整保留正常卵巢組織，用4-0可吸收線連續(xù)縫合剝離創(chuàng)面止血及卵巢成形(圖3～5)，觀察創(chuàng)面無(wú)出血后送入腹腔。切除物均送病理檢查。

2 結(jié)果

6例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～90 min，(50±22)min。出血量10～30 ml，平均20 ml?；純壕謴?fù)良好，術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。6例隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，腹部B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，臍部無(wú)明顯瘢痕，外觀滿意(圖6)。術(shù)后病理：卵巢成熟性囊實(shí)性畸胎瘤(圖7)。

圖1 CT示盆腔巨大囊腫 圖2 B超示盆腔巨大囊腫 圖3 扭轉(zhuǎn)的巨大卵巢囊腫 圖4 經(jīng)臍提出行囊腫切除 圖5 成形正常卵巢組織 圖6 術(shù)后3個(gè)月臍部切口 圖7 顯微鏡下見(jiàn)鱗狀上皮、皮脂腺、汗腺、脂肪、軟骨、胃腸道支氣管上皮等(HE染色 ×200)

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)于單側(cè)，可發(fā)生在任何年齡，兒童期間一般多在5～15歲發(fā)病，且以囊性畸胎瘤最多見(jiàn)，占86%[3]。如果患兒出現(xiàn)急性腹痛，懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)需緊急行彩色超聲檢查，有無(wú)卵巢囊腫及卵巢有無(wú)血流，為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷提供可靠依據(jù)。目前，卵巢囊腫的治療觀點(diǎn)是盡量保留卵巢組織，僅行囊腫切除術(shù)，傳統(tǒng)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療方法是將扭轉(zhuǎn)囊腫和附件一期切除。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，單側(cè)卵巢可以滿足內(nèi)分泌需要，目前不少研究[4,5]證實(shí)保留雙側(cè)卵巢較單側(cè)卵巢對(duì)維持卵巢功能的效果更好[4,5]。張軍等[6]報(bào)道對(duì)16例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患兒成功實(shí)施保留卵巢的囊腫切除術(shù)，其中2例復(fù)位前為黑紫色，復(fù)位后轉(zhuǎn)變?yōu)闇\紫色，均保留卵巢行囊腫切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲、CT檢查證明卵巢大小和血運(yùn)基本恢復(fù)正常。本組卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，血運(yùn)完全恢復(fù)，卵巢顏色右暗紅色變?yōu)榈t色，均保留卵巢行囊腫切除術(shù)。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)外科治療目的是完整切除囊腫，行卵巢成形術(shù)，過(guò)去需要開(kāi)腹探查明確診斷再行囊腫切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中對(duì)腹腔臟器干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)，采用腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)，張斌等[7]報(bào)道成人62例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，術(shù)中采取高位結(jié)扎動(dòng)靜脈，既避免血栓脫落可能，又能保留卵巢，但手術(shù)較困難，對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，在兒童少見(jiàn)報(bào)道。

我們采用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，通過(guò)本組手術(shù)我們的體會(huì)是如下：①術(shù)前B超檢查一旦懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，應(yīng)爭(zhēng)取盡快行腹腔鏡探查，避免卵巢過(guò)度扭轉(zhuǎn)壞死，影響以后患兒生育功能。②對(duì)于卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血運(yùn)良好，行囊腫剝除，對(duì)于卵巢皮質(zhì)過(guò)多或過(guò)薄者，可適度切除部分皮質(zhì)，成形卵巢約4 cm×3 cm×2 cm為宜[8]。③盡可能防止囊液外流污染盆腔，行囊腫穿刺用細(xì)的穿刺針，穿刺后立即用抓鉗抓住穿刺點(diǎn)，同時(shí)擴(kuò)大臍部切口將囊腫提到腹腔外切除。④將囊腫經(jīng)臍提到腹腔外完成囊腫剝離手術(shù)，降低手術(shù)難度，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。 ⑤術(shù)中不排除卵巢惡性腫瘤時(shí)，需行冰凍病理檢查。⑥經(jīng)臍部行卵巢囊腫切除一般適合囊腫較大，且以囊性為主，不適合囊腫較小及囊內(nèi)出血嚴(yán)重的病人。⑦盡量保留正常卵巢組織。⑧缺點(diǎn)是延伸Trocar孔，擴(kuò)大臍部治療切口，但通過(guò)可吸收線皮下縫合，能明顯減小瘢痕。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可以發(fā)生破裂、出血、感染等并發(fā)癥，因此，應(yīng)早期手術(shù)切除。腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易推廣等特點(diǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作困難者是一種較好選擇。

1 廖 敏，王 剛，韓玉斌，等.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)43例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,12(25):736-737.

2 范紅霞.腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)80例療效觀察.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(4):114-117.

3 Pardo RA, Nazer J. Fetal ovarian cyst prenatal echographic diagnosis, evolution and postnatal treatment: Clinical cases. Rev Med Chil,2003,13(1):665-668.

4 Savic D, Stankovic ZB, Djukic M, et al. Torsion of malignant ovarian tumors in childhood and adolescence. J Pediatr Endocrinol Metab,2008,21(11):1073-1078.

5 Galinier P, Carfagna L, Delsol M, et al. Ovarian torsion. Management and ovarian prognosis: a report of 45 cases. J Pediatr Surg,2009,44(9):1759-1765.

6 張 軍，李勝利，劉樹(shù)立，等.保留卵巢手術(shù)治療兒童卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)16例報(bào)告.中華小兒外科雜志，2013,34(3):189-191.

7 張 斌，郭 艷，李靜靜，等.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡手術(shù)62例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014,14(7):600-601.

8 佐滿珍，陶 靜，陳 娟，等.腹腔鏡在兒童卵巢囊腫急腹癥中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011,34(30):40-41.

Laparoscopic-assistedTransumbilicalResectionforOvarianCystPedicleTorsioninChildren:Reportof6Cases

GuanKaoping,LiXu,LiuShuli,etal.

DepartmentofSurgery,AffiliatedChildren’sHospitalofCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of laparoscopic-assisted transumbilical resection for ovarian cyst pedicle torsion in children.MethodsA total of 6 cases of ovarian cyst pedicle torsion between March 2012 and March 2015 were retrospectively analyzed. All the patients underwent emergent laparoscopic-assisted exploration and resection of ovarian cyst. After the cyst puncture decompression, the umbilical incision was enlarged to pull the cyst outside the abdominal cavity for cystectomy.ResultsAll the 6 cases of laparoscopic-assisted resection were successfully performed with ovarian reservation. The operation time was 45-90 min (50±22 min) and the patients were discharged from hospital within 3-5 days (mean, 4 days). All the cases were followed up for 6-12 months (mean, 10 months). B-ultrasonic examination showed no recurrence and satisfactory cosmetic results.ConclusionLaparoscopic-assisted transumbilical excision of ovarian cyst has advantages of minimal invasion, rapid recovery, simple performance, and easy promotion, being a good choice for the treatment of complex ovarian cysts in children.

Children; Ovarian cyst; Pedicle torsion; Laparoscopic-assisted surgery

，E-mail：lilong23@126.com

D

1009-6604(2017)11-1050-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.026

2016-09-16)

2017-01-13)

李賀瓊)