邱少博 姚維成

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年動(dòng)脈瘤發(fā)病率逐漸增高。相對(duì)年輕患者，老年患者動(dòng)脈瘤破裂出血率和破裂再出血率明顯增高，而再次破裂出血死亡率高達(dá)70%以上。老年患者采取手術(shù)治療的效果明顯好于保守治療，但如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議[1,2]。本研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科收治的130例老年破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者臨床預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)起病(部分合并腦內(nèi)血腫)，并通過(guò)頭顱CT證實(shí)；③所有患者均經(jīng)CT血管造影(CT angiography, CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷；④所有患者均行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)處理；⑤患者或(和)家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②合并心肝腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能異常的患者；③合并顱腦外傷及吸入性肺炎等。

二、一般資料

選取濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2011年9月至2016 年9月收治的老年動(dòng)脈瘤破裂患者130例，包括男性74例，女性56例，年齡60～83歲，平均(69.5±7.4)歲，患者均為首發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、不同程度昏迷等，均經(jīng)頭顱CTA或(和)DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括Hunt-Hess分級(jí)評(píng)分Ⅱ級(jí)64例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)9例。格拉斯昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為(9.8±4.1)分。按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期組64例、早期組42例與中晚期組24例。130例患者根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時(shí)間分為超早期手術(shù)組(n= 64)，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤1d；早期手術(shù)組(n= 42) ，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間為1～3 d；中晚期手術(shù)組(n=24) ，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間>3 d。3組患者間在年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤位置、GCS分級(jí)等臨床資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

三、研究方法

所有患者均行顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，術(shù)前給予常規(guī)處理，包括：心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，在保證腦部供血的前提下嚴(yán)格控制血壓，給予冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、甘露醇降低顱內(nèi)壓、尼莫同防治血管痙攣處理。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、脫水、止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解血管痙攣以及連續(xù)腰椎穿刺(或腰大池持續(xù)引流)等治療，比較各組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

四、觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)后2周腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率，并且回訪患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況。其中腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后2周內(nèi)患者兩側(cè)側(cè)腦室前角間距/最大顱內(nèi)橫徑﹥25%；再出血及腦梗死發(fā)生主要通過(guò)術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查顱腦CT進(jìn)一步確定。術(shù)后3個(gè)月回訪根據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS) 對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且將GOS≥4分者判定為預(yù)后良好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各樣本間率的比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較

注：GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分

結(jié) 果

一、3組患者間預(yù)后情況的比較

術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查及(或)回訪，3組患者間比較，超早期組預(yù)后良好率(92.9%)明顯高于早中期組(81.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137，P<0.05)；超早期組預(yù)后良好率(93.4%)明顯高于晚期組(79.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P<0.05)；但早中期組與晚期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.031，P>0.05，表2)。

表2 3組患者GOS得分[例(%)]

二、3組患者手術(shù)后腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率比較

超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與早期組比較，χ2=4.705，P=0.030；超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=8.282，P=0.004；早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.530，P=0.466。超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與早期組比較，χ2=0.016，P=0.898；超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.006，P=0.936；早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.031，P=0.860。超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與早期組比較，χ2=0.000，P=0.986；超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.011，P=0.917；早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.356，P=0.552。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究發(fā)現(xiàn)，3組患者間比較，超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及中晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早期組患者腦積水發(fā)生率與晚期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)；3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者術(shù)后腦積水、腦梗死及再出血發(fā)生率[例(%)]

討 論

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是目前死亡率極高的腦血管疾病，患者預(yù)后極差[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療最主要的手段即為顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，但多年來(lái)關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭(zhēng)議，主要考慮到以下兩個(gè)方面，即動(dòng)脈瘤再次破裂引起的出血和腦血管痙攣引起的腦梗死兩個(gè)因素對(duì)預(yù)后的影響。對(duì)于發(fā)病后4～10 d的中期這一時(shí)機(jī)而言，因?yàn)檫@時(shí)候處于腦血管痙攣期、腦腫脹明顯、術(shù)中操作困難、動(dòng)脈瘤易破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，所以既往多認(rèn)為此時(shí)應(yīng)避免手術(shù)，對(duì)于錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)時(shí)間窗的患者采取晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)也可獲得較好的療效。但老年患者病情重，身體條件差，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要。因此，本研究探究了超早期顯微夾閉手術(shù)對(duì)老年動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的影響，以期為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，超早期組老年患者預(yù)后效果優(yōu)于早期組及中晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年動(dòng)脈瘤破裂并出血，常具有以下特點(diǎn)，發(fā)病后臨床癥狀較重；常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后較差；血管條件差，血管痙攣易出現(xiàn)且較重等[4]。由于具備上述特點(diǎn)，老年動(dòng)脈瘤的治療方式不同于普通患者，對(duì)于其對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要。研究報(bào)道證實(shí)，動(dòng)脈瘤破裂后再出血高峰發(fā)生在初次出血后24 h內(nèi)，尤其老年患者破裂動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生再出血，而動(dòng)脈瘤再出血死亡率高達(dá)70%以上[5]。對(duì)于老年患者，較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，更容易引起肺部感染、尿路感染、便秘等，而這些均可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂。有研究提示如果患者術(shù)前急診行CTA或(和)DSA確診動(dòng)脈瘤，均應(yīng)盡超早行手術(shù)治療，以取得良好效果[6,7]。動(dòng)脈瘤早期再破裂風(fēng)險(xiǎn)高，且6～12 h為出血高峰期，再出血的發(fā)生率為20%，再次破裂后死亡率極高，超早期手術(shù)治療，均有助于降低動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，改善患者的預(yù)后[8,9]。

本研究對(duì)老年動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但超早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明超早期手術(shù)可降低老年動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)腦積水的發(fā)生率，可能原因?yàn)椋撼缙谑中g(shù)可將腦內(nèi)血腫早期進(jìn)行清除，盡早打開(kāi)蛛網(wǎng)膜釋放血性腦脊液便于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，更有利于盡早腰穿或放置腰大池釋放血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的刺激，從而降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。選擇晚期手術(shù)治療，會(huì)使很多患者蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液不能及時(shí)釋放，增加腦積水的發(fā)生率，也可能在等待手術(shù)治療過(guò)程中因各種并發(fā)癥而死亡。因此，大多數(shù)學(xué)者仍主張盡早手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10-13]。

綜上所述，超早期手術(shù)能改善老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的預(yù)后，降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，本研究為單中心回顧性研究，其不足之處主要包括樣本量較小，回訪時(shí)間較短，尚需大樣本多中心臨床對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)與老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后關(guān)系。