吳燕 郭金鳳 馬玲 薛倩倩 李寧 岳霞

醫(yī)務(wù)人員感染性暴露后預(yù)防措施干預(yù)效果分析

吳燕 郭金鳳 馬玲 薛倩倩 李寧 岳霞

目的監(jiān)測員工發(fā)生感染性職業(yè)暴露后預(yù)防措施落實(shí)情況，提高員工對暴露后防控措施的認(rèn)知水平，減少職業(yè)感染的發(fā)生。方法從醫(yī)院異常事件上報管理系統(tǒng)中收集2014年1月—2015年12月感染性職業(yè)暴露上報數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果2014和2015年每100張床位發(fā)生職業(yè)暴露人次為5．2和4．9，發(fā)生職業(yè)暴露的例數(shù)降低。乙型肝炎病毒為主要暴露源；暴露中以女性、護(hù)士、工作年限小于5年為主，分別占81．8%、52．4%、60．1%；發(fā)生地點(diǎn)主要集中于病區(qū)、手術(shù)間。暴露后立即局部處理、上報以及分別在基線檢查、1個月、3個月、6個月及1年進(jìn)行相關(guān)血源性疾病檢驗及隨訪的比例明顯提高。失訪人數(shù)明顯減少，且集中在實(shí)習(xí)及進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員。結(jié)論發(fā)生職業(yè)暴露后選擇恰當(dāng)檢查與預(yù)防措施是減少職業(yè)感染的保障。

醫(yī)務(wù)人員；感染性職業(yè)暴露；現(xiàn)狀；職業(yè)感染

醫(yī)院為感染性職業(yè)暴露高發(fā)場所，一旦發(fā)生感染，將會對暴露者造成身心、經(jīng)濟(jì)危害和衛(wèi)生資源損失等。醫(yī)院近幾年來不斷通過盡量減少銳器使用、推廣安全器具、規(guī)范診療操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等措施來預(yù)防員工職業(yè)暴露發(fā)生，取得一定成效，發(fā)生感染性職業(yè)暴露數(shù)量呈降低趨勢，但暴露后防控措施的落實(shí)存在明顯不足。為避免暴露后發(fā)生職業(yè)感染，我院2015年進(jìn)一步完善了職業(yè)暴露防護(hù)管理體系，有計劃對暴露者的情況、暴露源的評估和暴露后的緊急處理、按期檢驗、選擇適當(dāng)預(yù)防措施等適時干預(yù)，成效顯著，報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2014年1月—2015年12月發(fā)生感染性職業(yè)暴露的員工313例，通過醫(yī)院異常事件上報管理系統(tǒng)平臺，按照醫(yī)院感染職業(yè)暴露上報要求，逐項填寫，包括發(fā)生暴露者和暴露源的基本信息、暴露的情況、受血源性病原體污染情況及暴露后處置等。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，構(gòu)成比及比率采用描述性分析。

1.3 暴露后干預(yù)設(shè)計

依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《依據(jù)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》[1]和《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則》[2]，參照國內(nèi)外最佳實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)計暴露后調(diào)查追蹤內(nèi)容，包括聯(lián)系方式，暴露后傷口處理，暴露源和暴露者評估，暴露后血源性傳播疾病檢驗，預(yù)防接種及治療，HBV和HCV追蹤隨訪6個月，HIV和梅毒追蹤隨訪1年，對服用藥物的毒性監(jiān)控處理、觀察和記錄病毒感染的早期癥狀等。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 強(qiáng)化培訓(xùn)教育 感染性職業(yè)暴露預(yù)防和控制知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)作為員工院內(nèi)年度必修科目之一，其結(jié)果納入年度考核。包括：職業(yè)暴露因素、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵、發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)、銳器傷的緊急處理、隨訪、如何預(yù)防傷害等。

1.4.2 暴露后處理 是否應(yīng)急處理、立即報告、感染評估、疫苗接種、相關(guān)血源性疾病檢驗、預(yù)防和治療用藥、隨訪以及暴露后的心理變化等。

1.4.3 持續(xù)干預(yù) 完善職業(yè)暴露防護(hù)管理體系、管理制度及上報管理系統(tǒng)平臺，落實(shí)非懲罰性上報制度等。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后職業(yè)暴露發(fā)生率

醫(yī)院開放床位3 087張，2015年較2014年發(fā)生例數(shù)減少9例。每100張占用床位發(fā)生例數(shù)減少0.3，詳見表1。

2.2 職業(yè)暴露人員一般情況

在313例的職業(yè)暴露中，女性256例，占81.8%，男57例，占18.2%；護(hù)士164例，占52.4%，醫(yī)生68例，占21.7%，學(xué)生55例，占17.6%，其他人員共26例，占8.3%；工作年限小于5年的發(fā)生188例，占60.1%，工作年限大于5年小于等于10年的46例，占14.7%，10年以上79例，占25.2%。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)分布

職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)由高到低依次為病房140例，占44.7%；手術(shù)間78例，占24.9%；輸液室47例，占15.0%；檢驗科12例，占3.8%；其他區(qū)域共28例，占8.9%。

2.4 暴露源及乙肝疫苗接種情況分布

暴露源主要為乙型肝炎129例，占41.2%；其次是梅毒19例，占6.1%。未接種過疫苗的106例，占33.9%；接種時間大于10年的43例，占13.7%。分布情況詳見表2。

2.5 干預(yù)前后職業(yè)暴露后處理措施落實(shí)情況

對發(fā)生職業(yè)暴露者，干預(yù)后預(yù)防措施落實(shí)率明顯提高，詳細(xì)情況詳見表3。

2.6 失訪人員職業(yè)分布

2014年失訪112人，比例較高，且分布在各類人群；2015年僅失訪12人，主要集中于實(shí)習(xí)學(xué)生（7名）和進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士（5名）。

3 討論與對策

醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療、護(hù)理等工作過程中面臨著潛在的職業(yè)暴露危險[3]。認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，可減少職業(yè)暴露的發(fā)生；一旦發(fā)生暴露，根據(jù)風(fēng)險評估，按時進(jìn)行血液檢測，實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防和治療，是降低職業(yè)感染風(fēng)險的有效保障；事前與事后預(yù)防措施的認(rèn)真落實(shí)同等重要。

3.1 暴露特點(diǎn)

暴露人員主要集中于女性、護(hù)士、低年資工作人員等，應(yīng)加強(qiáng)對這部分高危重點(diǎn)人群的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化規(guī)范操作流程，指導(dǎo)并監(jiān)督其正確使用防護(hù)用具，減少暴露的機(jī)會。暴露地點(diǎn)主要在病區(qū)、手術(shù)室等。我院共有97個病區(qū)，9個重癥監(jiān)護(hù)病房，11個手術(shù)室，住院患者多且重癥多，銳器操作相對較多，病區(qū)、手術(shù)室是職業(yè)暴露的高發(fā)場所，這與國內(nèi)相關(guān)報道的結(jié)果一致[4-5]。

3.2 職業(yè)暴露后的預(yù)防干預(yù)

3.2.1 局部規(guī)范處理，積極主動上報 表1和表2顯示，2015年職業(yè)暴露發(fā)生的例數(shù)較2014年下降9例，每100張占用床位的銳器傷發(fā)生人次由5.2降低至4.9。由此可見，近年來不斷推行減少不必要的銳器使用，改善工作條件，推廣安全器具，加強(qiáng)行為控制及個人防護(hù)用品的使用等標(biāo)準(zhǔn)措施的落實(shí)，銳器傷發(fā)生率呈下降趨勢，但也不能排除漏報的可能。暴露后立即局部規(guī)范處理、上報的比例由2014年91.9%提高到2015年100.0%。取得成效主要是因為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，不斷優(yōu)化職業(yè)暴露上報管理系統(tǒng)，暢通有效、便捷的上報途徑，使員工一旦發(fā)生暴露能及時報告、及時處理；建立自愿及非懲罰性上報制度，打消員工顧慮，積極上報；強(qiáng)化職業(yè)暴露防范培訓(xùn)等系列預(yù)防措施落實(shí)有關(guān)。

表1 感染性職業(yè)暴露構(gòu)成和發(fā)生率

表2 313例員工職業(yè)暴露源與乙肝疫苗接種年限構(gòu)成比（%）

3.2.2 暴露者進(jìn)行相關(guān)血源性病原體的檢驗及疫苗接種是盡早預(yù)防和治療的依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦公室接到上報后，組織職業(yè)暴露評估小組成員，到現(xiàn)場根據(jù)暴露者和暴露源的病種進(jìn)行風(fēng)險評估。確定血清學(xué)、病毒學(xué)檢測項目與檢測時間和是否需要預(yù)防性用藥以及選擇用藥方案，在規(guī)定時間內(nèi)完成預(yù)防性藥物治療等。表3顯示，2014年暴露后的基線、1個月后、3個月后、6個月后血液檢驗分別僅為91.9%、39.1%、33.5%、32.9%，監(jiān)測情況不容樂觀。2015年血液檢驗比例明顯提高，分別為100.0%、98.7%、98.7%、98.7%。這與積極開展職業(yè)暴露相關(guān)健康教育培訓(xùn)同時，暴露者免費(fèi)血液檢測及治療等措施有關(guān)。

從表2不難看出，乙肝為主要暴露源，占41.2%，暴露源不明確的占47.9%。發(fā)生暴露后，除應(yīng)急處理、進(jìn)行相關(guān)血液檢測外，預(yù)防注射也是非常重要的，尤其是對未接種疫苗或已接種但未知抗體反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員，暴露于HBSAg陽性或未經(jīng)檢查的源患者后，需盡快接種乙肝疫苗、HBIG或兩者同時接種。監(jiān)測結(jié)果顯示，仍有149名員工未接種過乙型肝炎疫苗或接種時間大于10年，追蹤的暴露者雖然未發(fā)現(xiàn)血源性相關(guān)疾病，但僅21例職業(yè)暴露進(jìn)行了乙肝疫苗接種，接種率偏低，主動免疫的意識不強(qiáng)。因此，乙肝肝炎疫苗接種的覆蓋面有待擴(kuò)大，需進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)。

3.2.3 暴露后的追蹤隨訪 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2015年暴露后6個月追蹤隨訪人次140例（92.1%），明顯高于2014年的49例（30.4%）；其失訪率明顯降低，且分布人群集中到進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員。分析原因，主要是在本院工作學(xué)習(xí)結(jié)束聯(lián)系中斷有關(guān)。提示我們下一步應(yīng)建立起對實(shí)習(xí)學(xué)生和進(jìn)修人員發(fā)生暴露后的管理制度和流程，加強(qiáng)管理[6-7]。

綜上所述，員工在從業(yè)過程中發(fā)生感染性職業(yè)暴露的風(fēng)險是客觀存在的，提高防范意識，減少銳器使用，規(guī)范操作流程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，是減少職業(yè)暴露發(fā)生的關(guān)鍵；但暴露后緊急局部處理、報告、對暴露級別與暴露源嚴(yán)重程度的評估、暴露后的預(yù)防用藥等預(yù)防管理措施是減少或杜絕員工暴露后感染的有效保障；暴露后的檢驗和追蹤，能及早發(fā)現(xiàn)暴露后的感染并給予及早治療[8-11]。

表3 干預(yù)前后職業(yè)暴露后處理措施落實(shí)率（%）

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部． 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 [S]． http://www．nhfpc．gov．cn/mohbgt/pw10405/200804/18623．shtml，2004．6．7．

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部． 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 [S]． http://www．nhfpc．gov．cn/zwgkzt/pyl/200909/42930．shtml,2009．9．23．

[3] 朱萍兒，黃曉明，蔣桂娟，等． 95名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：397-399．

[4] 陳紅巖，唐玉分． 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分析與預(yù)防[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3974-3976．

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[6] 張志剛，魏秋霞，楊致霈，等． 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀與防護(hù)對策研究 [J]． 中國消毒學(xué)雜志，2017，34（3）：254-256．

[7] 談宜斌，孫代艷，宋世會，等． 醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險及防控分析[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：221-223．

[8] 周美兒，應(yīng)月丹，周飛淦，等． 某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測分析 [J]． 預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，29（6）：619-622．

[9] 許麗麗． 急診科常見的職業(yè)性危害因素及職業(yè)防護(hù)分析[J]． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（19）：10-11．

[10] 楊楠，高明． 醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露調(diào)查分析及防護(hù)對策[J]．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（1）：62-64．

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Effect Analysis of Preventive Measures for Medical Staff After Infection Exposure

WU Yan GUO Jinfeng MA Ling XUE Qianqian LI Ning YUE Xia Quality and Safety Controlling Office, The Affiliated Hospital of Ji’ning Medical University, Ji’ning Shandong 272029, China

ObjectiveTo monitor the implementation of preventive measures for employees after occupational exposure, to improve their awareness of the prevention and control measures, and to reduce the incidence of occupational infection.MethodsThe infectious occupational exposure data from January 2014 to December 2015 was collected according to the hospital abnormal event reporting system.ResultsThe number of occupational exposure per 100 beds was 5.2 in 2014 and 4.9 in 2015, which mean the number of occupational exposure decreased. Hepatitis B virus was the main source of occupational exposure, most of the exposures were happened in women(81.8%)、nurses (52.4%) and who worked less than 5 years(60.1%),occupational exposure occurred mainly in the ward and operating room. The rates of reporting and partial treatment after occupational exposure, as well as, taking test of blood-transmitted diseases and follow-up at baseline,one month, three months, six months and one year were significantly improved. The number of lost to follow-up was decreased, and mainly in interns and advanced study medical stuff.ConclusionTaking correct inspection and preventive measures after occupational exposure could reduce occupational infection.

medical stuff; infectious occupational exposure; current situation; occupational infection

R197

A

1674-9316（2017）25-0010-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．005

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2016WS0171）

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室，山東 濟(jì)寧272029

吳燕