錢虹

摘要：近代名醫(yī)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)表中參西錄》中對(duì)婦科雜病之論治，首重沖脈之調(diào)攝，恒以調(diào)攝沖脈為首務(wù)，深究治法，精研方藥；論證用藥，頗具特色；方論之后，必附驗(yàn)案，以供后學(xué)師法。其重視沖脈，調(diào)攝沖脈論治婦科雜病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒，對(duì)于后學(xué)臨證，頗具指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：張錫純；《醫(yī)學(xué)表中參西錄》；調(diào)攝沖脈；論治婦科雜病

中圖分類號(hào)：R271.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）11-0102-02

近代名醫(yī)張錫純，習(xí)業(yè)有道，博學(xué)多聞；勤于實(shí)踐；辨治精準(zhǔn)。其在《醫(yī)學(xué)表中參西錄》中對(duì)婦科雜病之論治，重視沖脈之病變，強(qiáng)調(diào)沖脈之調(diào)攝；恒以調(diào)攝沖脈為要旨，深究治法，精研方藥；臨證用藥頗具特色；及至方藥之后，每附驗(yàn)案，以資印證，以供后學(xué)師法。茲就《醫(yī)學(xué)表中參西錄》中其論證婦科雜病的學(xué)術(shù)思想，探析于后。

1調(diào)攝沖脈為要旨

沖脈，奇經(jīng)八脈之一，出《素問·空骨論》，其主行路線，起于氣沖穴部位與足少陰腎經(jīng)相并。沖脈對(duì)婦女而言，則尤為重要。蓋沖為血海，乃十二經(jīng)經(jīng)脈氣血會(huì)聚之要沖，具有調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣血之重要作用，故《靈樞·海論》：“沖脈者，為十二經(jīng)之?！?。張氏治學(xué)，理源《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》沖脈理論的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，造詣?lì)H深，深諳沖脈生理、病理之理變，在婦女生理、病理之變中所占具的重要位置。嘗謂：“人之血海，其名曰沖。在血室之兩旁，與血室相通，上隸于胃陽(yáng)明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)。有任脈以為之擔(dān)任，督脈為主督攝，帶脈為之約束。陽(yáng)維、陰維，陽(yáng)蹺、陰蹺，為之擁護(hù)，共為奇經(jīng)八脈。此八脈與血室，男女皆有。在男子則沖與血室為化精之所；在女子與血室實(shí)為受胎之處?！秲?nèi)經(jīng)》上古天真論所謂“太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子者是也。是以女子不育，多責(zé)之沖脈?！瓫_脈無(wú)病，未有不生育者”[1]。綜上可見，太沖脈盛于婦女生理正常緊密相關(guān)，而沖脈不和，或沖脈受損，則婦女不孕、崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血量多、閉經(jīng)、癥瘕、產(chǎn)后惡露不盡等癥叢生。鑒此，張氏論治上述婦科雜病，首重沖脈之理論，恒以調(diào)攝沖脈為首務(wù)，以理沖、固沖、安沖、溫沖為要旨。

2治法方藥完備

張氏治學(xué)，勤于實(shí)踐，臨證經(jīng)驗(yàn)宏豐。其調(diào)攝沖脈論治婦科雜病，在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中，深究治法，精研方藥，形成了較為完備的理法方藥體系，匯總其要，大抵理沖、固沖、安沖、溫沖四法，茲分述于后。

2.1婦女經(jīng)閉，理沖為先理者，調(diào)理是也。張氏認(rèn)為，婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡感不盡，久則結(jié)為癥瘕，皆沖脈受損，為虛實(shí)夾雜之侯，治當(dāng)扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎，活血逐瘀，方擬理沖湯而為其治。方中黃芪、黨參、白術(shù)、山藥：益氣健脾補(bǔ)腎；花粉、知母養(yǎng)陰生津，于扶正寓調(diào)沖之意；三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金破血逐瘀，消磨癥瘕。諸藥合用，正氣充盈則沖脈氣盛，癥瘕除則經(jīng)閉諸癥即失。于此可見張氏組方之嚴(yán)謹(jǐn)，用藥之獨(dú)到。張氏運(yùn)用本方治療婦女癥癜，經(jīng)閉等癥，頗具心得。如其曾治“一婦人，年二十余。癥癜結(jié)于上脘，其大如橘，按之甚硬，時(shí)時(shí)上攻作疼，妨礙飲食。醫(yī)者皆以為不可消。后愚視之，治以此湯，連服四十余劑，消無(wú)芥蒂”。此外，張氏尚用此方制為丸劑，用治婦女癥瘕、經(jīng)閉等癥，亦獲良效。

2.2婦女血崩，固沖為本固者，固攝是也。血崩之證，雖臨證多見暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，不能上達(dá)而轉(zhuǎn)下沖腎關(guān)，致經(jīng)血隨之下注，然張氏認(rèn)為“此證雖有因暴怒氣沖而得者，然當(dāng)其血大下之后，血脫而氣亦隨之下脫，則肝氣之郁者，轉(zhuǎn)可因之而開。且病急則治其標(biāo)，此證誠(chéng)之危急之病也”。有鑒于此，張氏治療本證，總以益氣固脫為要，固攝沖脈為本，收澀之血為上，方擬固沖湯為其治。藥用黃芪益氣固脫，白術(shù)健脾攝血，山茱萸滋補(bǔ)脾腎，調(diào)攝沖脈，固經(jīng)止血，白芍柔肝平肝，斂陰養(yǎng)血；煅龍骨、煅牡蠣、棕櫚炭、五倍子諸藥收澀止血。諸藥合用，共奏益氣健脾，固沖攝血之功。本方為治療婦女崩漏的經(jīng)典方劑，為后世運(yùn)用本方治療崩漏奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，為治療崩漏做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。時(shí)至今日，固沖湯仍收入中醫(yī)高等院校本科教材《方劑學(xué)》，供后學(xué)師之法之。張氏創(chuàng)制本方治療崩漏，功莫大焉！筆者在臨證中治療崩漏，恒師法張氏固沖湯而為其治，取效甚著。筆者體驗(yàn)，運(yùn)用本方加減治療功能性子宮出血，一般服用1～3劑后，陰道出血明顯減少；服用4～6劑后，陰道出血停止。于此足見張氏制方之嚴(yán)謹(jǐn)，用藥之診妙，辯證之精準(zhǔn)！

2.3經(jīng)期延長(zhǎng)，安沖為要安者，安固是也。對(duì)于婦女經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，過(guò)期不止或不時(shí)漏下之證，張氏方擬安沖湯而為其治。要用黃芪、生地、白芍益氣養(yǎng)陰，白術(shù)健脾以統(tǒng)攝血液，川續(xù)斷歸肝腎二經(jīng)，調(diào)補(bǔ)肝腎，安沖止血，生龍骨，生牡蠣，海螵蛸，茜草固澀下佳，治崩止血，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，健脾攝血，補(bǔ)腎安沖，收澀止血之功效。張氏臨證運(yùn)用本方治療經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，過(guò)期不止或不時(shí)漏下之癥，恒收奇效。如其曾治一婦：“經(jīng)水行時(shí)，多而且久，淋漓八九日始斷。數(shù)日又復(fù)如故。醫(yī)治月余，初稍見輕，繼又不愈，延愚診視，觀所服方，此即安沖湯，去茜草螵蛸，遂仍將二藥加入，一劑即愈。又服一劑，永不反復(fù)”。藥增兩味，療效迥異，何故？張氏答疑：“彼但知茜草螵蛸能通經(jīng)血，……故于經(jīng)血過(guò)多之證，即不敢用。不知二藥大能固澀下佳，為主崩之主藥也”。于此可見張氏臨證用藥，膽大心細(xì)，絲絲入扣，故獲良效。

2.4宮虛不孕，溫沖為常溫者，溫補(bǔ)是也。張氏治療婦女 血海虛塞而致不孕，恒遵《內(nèi)經(jīng)》“寒者溫之”之旨，制溫沖湯而為其治。張氏在長(zhǎng)期的臨證中積累了豐富的治療，婦女宮寒不孕的經(jīng)驗(yàn)，嘗謂：“凡其人素?zé)o他病，而竟不孕者，大抵因相火虛衰，以致沖不溫暖者居多。因?yàn)橹茰貨_湯一方，其人若平素畏坐涼處，畏食涼物，經(jīng)脈調(diào)和，而艱于生育者，即與以此湯服之?；蚴畡┗驍?shù)十劑，遂能生育者多矣”。張氏所論，誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)診論。溫沖湯以附子、肉桂、小茴香，溫經(jīng)散塞，溫暖胞宮，補(bǔ)骨脂，鹿角膠、山藥補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫沖以助命門之火，當(dāng)歸、桃仁補(bǔ)血活血。張氏于本方重用紫石英，因《神經(jīng)本草經(jīng)》謂其“氣味甘溫，治女子風(fēng)寒在子宮絕孕十年無(wú)子”而悟得，“取其性溫質(zhì)重，能引諸藥達(dá)于沖中，而溫暖之”。本方證之臨床，每獲佳效。如筆者曾治一婦，結(jié)婚三年不孕。診見畏塞懼涼，手足不溫，月經(jīng)延后，經(jīng)血色淡而稀，脈沉遲而緊。證屬血海虛塞而致不孕，遂方仿溫沖湯之意加減出入，服藥月余，畏寒手足不溫等癥消失，又服藥20余劑，始受孕如期生產(chǎn)。endprint

3用藥頗具特色

張氏臨證遣方用藥，特點(diǎn)鮮明，頗具特色，堪值后學(xué)借鑒，其用藥特點(diǎn)主要反映在如下2個(gè)方面。

3.1敢用峻藥 治病必求其本，在是證而用是藥，此之謂也。指出“用藥攻病，宜確審病根結(jié)聚之處，用對(duì)癥之藥一味，專攻其處。……世俗醫(yī)者，不知此理，見有專確攻病之方，……即望而生畏，不敢試用”。如張氏理沖湯治療婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡感不盡，結(jié)為癥瘕之證，遂用三棱、莪術(shù)之峻利之品，破血逐瘀，以破癥瘕，云：“從來(lái)醫(yī)者，調(diào)氣行血，習(xí)用香附，而不可用三棱、莪術(shù)，蓋以其能破癥瘕，遂疑其過(guò)于猛烈。而不知能破癥瘕者，三枝、莪術(shù)之良能”。如期曾治一四旬婦癥瘕結(jié)于下脘歷20余年，時(shí)常作疼，心悸怔忡，不能飲食。張氏認(rèn)為其癥瘕時(shí)久，疼痛且劇，非輕劑所能療。遂投理沖湯加水蛭三錢，恐開破之力太過(guò)，加參、芪各一錢，麥冬三錢，數(shù)劑后，遂能飲食，服至四十余劑，下瘀積若干，癥癜消之過(guò)半，繼服三十余劑，瘀積大下，腹覺松暢，后以補(bǔ)正活血之藥，以養(yǎng)其后。而在其理沖丸中，方中以水蛭一兩為主藥，而破其癥瘕。之所以用峻利之水蛭，實(shí)為張氏從仲景抵擋湯，大黃蟲丸用水蛭而悟得。嘗謂：“仲景抵擋湯，大黃蟲丸、百勞丸皆用水蛭，而后世畏其性猛，鮮有用者。是未知水蛭之性也”。并引《神農(nóng)本草經(jīng)》“水蛭氣味咸平無(wú)毒，主逐惡血、瘀血、月閉，破癥瘕、積聚、無(wú)子、利水道”之功能為據(jù)，而放膽用之。

3.2善用對(duì)藥用藥如用兵，此乃用藥之王道。對(duì)藥即功能相近的兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到相輔相成、增強(qiáng)藥物功效之目的。張氏臨證善于對(duì)藥，每獲奇效。如理沖湯中的黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)；理沖丸中的三棱、莪術(shù)、水蛭；安沖湯、固沖湯中的龍骨、牡蠣；溫沖湯中的附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、鹿角霜等，皆是運(yùn)用對(duì)藥之范例。

4方后每附驗(yàn)案

張氏治學(xué)，一向以嚴(yán)謹(jǐn)而著稱。及至臨證，恒在理法方藥之后，每附驗(yàn)案，以資印證，昭示后人，啟迪后學(xué)。在張氏研制的理沖湯等5首名方后，均附其臨證驗(yàn)案，其用意在驗(yàn)證理法方藥的同時(shí)，為后人臨證提供理論依據(jù)和寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，其誨人不倦的治學(xué)精神，堪為后世之楷模。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，僅理沖湯等5首方劑中，附其臨證驗(yàn)案達(dá)21例之多。張氏所附驗(yàn)案，或詳或略，詳略有度。詳者闡其應(yīng)方之意，述其用藥之法度，隨證之加減，治療之結(jié)果；略者畫龍點(diǎn)睛，三言兩語(yǔ)，一筆帶過(guò)。如期曾經(jīng)治一四旬婦之崩漏證，敘證述脈，，辯證施方，服藥后的病癥變化，最后為病情轉(zhuǎn)歸，病案記載的非常詳細(xì)。再如：“斯年初秋，李姓之女，年十七歲，下血不止，面唇皆白，六脈細(xì)數(shù)，治以安沖湯，重用山萸肉，三劑而愈”。寥寥數(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要。于此足見張氏治學(xué)之嚴(yán)謹(jǐn)，用心之良苦。

5小結(jié)

綜上所述，張氏在《醫(yī)學(xué)表中參西錄》中對(duì)婦女經(jīng)閉、癥瘕、月經(jīng)延期、月經(jīng)量多、崩漏、宮寒不孕等證之論治，重視沖脈之調(diào)理；分別以理沖湯（理沖丸）、安沖湯、固沖湯、溫沖湯而為其治，立方頗具法度，用藥特色突出，恒出奇制勝，竟收全功。方論之后每附驗(yàn)案，旨在啟迪后學(xué)師之法之。張氏重視沖脈調(diào)理、沖脈論治婦科素病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，時(shí)值今日，仍具臨證指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張銀純.醫(yī)學(xué)類中參西錄[M].石家莊.河北人民出版社，1974，10.endprint