鄭麗嫣+黃瑞玲+楊曉燕

摘要：目的探討自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。方法將95例經(jīng)鼻氣管插管患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組31例和觀察A組32例，觀察B組32例。對照組采用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理；觀察A組使用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理；觀察B組使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理。結(jié)果VAP發(fā)生率、改良OGA評分、口咽部微生物菌落數(shù)、機(jī)械通氣時間、ICU治療時間：觀察A組及觀察B組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；觀察A組與觀察B組比較無明顯差異，P>0.05；口腔潰瘍發(fā)生率：觀察A組低于觀察B組，觀察B組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔能改善口腔環(huán)境，減少細(xì)菌定植，保護(hù)口腔黏膜，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，縮短機(jī)械通氣及ICU治療時間。

關(guān)鍵詞：口腔護(hù)理；抽吸式牙刷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類號：R563文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）11-0060-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后及拔除氣管插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，也是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，我國呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)4.7%-45.6%[1]。VAP的發(fā)生明顯延長機(jī)械通氣、ICU治療時間，顯著增加死亡率及醫(yī)療費用。然而，口咽部細(xì)菌定植及誤吸是VAP發(fā)生的主要原因[2]。因此，有效的口腔護(hù)理是減少VAP的主要手段之一。本科2015年1月以來，使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：①18歲<年齡<65歲；②經(jīng)鼻氣管插管；③預(yù)計機(jī)械通氣時間>48h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①建立人工氣道前已有肺部感染；②重復(fù)氣管插管；③缺牙齒達(dá)1/3或有口腔基礎(chǔ)疾病；④孕婦、腫瘤、免疫抑制患者。

1.2一般資料收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院ICU 2015年1月至2017年1月經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸患者95例為研究對象，按住院號根據(jù)數(shù)字表法分為對照組31例，觀察A組32例，觀察B組32例。其中對照組：男19例，女12例；平均年齡（45.44±7.11）歲；主要診斷：腦梗塞8例，自發(fā)性腦出血4例，顱腦損傷 9例，胸腹部損傷6例，腹腔感染4例；白蛋白（31.57±2.93）g/L；觀察A組：男17例，女15例；平均年齡（43.17±6.88）歲；主要診斷：腦梗塞6例，自發(fā)性腦出血5例，顱腦損傷 8例，胸腹部損傷7例，腹腔感染6例；白蛋白（31.69±2.67）g/L。觀察B組：男15例，女17例；平均年齡（45.22±6.91）歲；主要診斷：腦梗塞4例，自發(fā)性腦出血6例，顱腦損傷 6例，胸腹部損傷9例，腹腔感染7例；白蛋白（32.13±2.90）g/L。3組一般情況比較（年齡、性別、基礎(chǔ)病、白蛋白）無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.3口腔護(hù)理方法對照組：對照組給予常規(guī)口腔護(hù)理：具體方法：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負(fù)壓吸引口腔分泌物，吸凈后，使用復(fù)方氯已定含漱液15～20 mL，（商品名口泰，為氯己定和甲硝唑的復(fù)方制劑，由深圳南雪藥品液有限公司生產(chǎn)）濕潤棉球清洗牙列、舌、口腔黏膜表面，再用該含漱液注人口腔，30 s后吸出口腔內(nèi)所有液體進(jìn)行口腔護(hù)理，q8h。

觀察組：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負(fù)壓吸引口腔分泌物，吸凈后，觀察A組：用30 mL沖洗器吸取復(fù)方氯已定含漱液15～20 mL，抽吸式牙刷接負(fù)壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。觀察B組：用30ml沖洗器吸取自擬銀連含漱液（銀花500 g，黃連200 g加水4L煎煮至1L，去渣濾過取清液，當(dāng)日制備當(dāng)日使用）15～20 mL，抽吸式牙刷接負(fù)壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。

2組患者在口腔護(hù)理過程中，對張口困難的使用壓舌板協(xié)助張口；密切觀察神志、面色、缺氧、嗆咳、嘔吐等情況；檢查氣管導(dǎo)管深度，氣囊壓力；同時嚴(yán)格執(zhí)行ICU床位管理、手衛(wèi)生、吸痰護(hù)理、呼吸機(jī)管道管理、腸內(nèi)營養(yǎng)支持規(guī)范。

1.4觀察指標(biāo)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》制定[3]。VAP發(fā)生率=VAP患者例數(shù)/同組患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰、口腔潰瘍發(fā)生率（口腔潰瘍患者例數(shù)/同組患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰）、改良口腔黏膜OGA評分、口咽部微生物菌落數(shù)（咽拭子標(biāo)本：用無菌咽拭子在舌面從舌根部由里向外旋轉(zhuǎn)至舌尖部采集標(biāo)本送檢）、機(jī)械通氣時間、ICU治療時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，3組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組口腔潰瘍、VAP發(fā)生情況比較見表1。

2.22組改良OGA評分、口咽部微生物菌落數(shù)比較見表2。

2.32組機(jī)械助通氣時間、ICU治療時間比較見表3。

3討論

金銀花，性甘寒，擅清熱解毒，疏散風(fēng)熱，自古被譽為“清熱解毒”的良藥。現(xiàn)代藥理研究表明：金銀花具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、抑制耐藥菌等特點。金銀花提取物對革蘭氏陰性、革蘭氏陽性菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用，尤其金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌。同時，對部分耐藥菌亦有抗菌作用，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌等[4]。黃連，性苦寒，有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。黃連提取物小劈堿能有效抑制金黃色葡萄球菌的活性，其機(jī)制與抑制細(xì)菌生長及呼吸，抑制葡萄糖代謝中氧化、脫氧反應(yīng)等有關(guān)[5]。近期流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性球菌為早發(fā)VAP的常見致病菌，革蘭氏陰性桿菌為遲發(fā)VAP的常見致病菌。因此，銀連漱口液對常見的革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌有一定的抑制作用，能減少口腔定植菌，減少VAP的發(fā)生。目前復(fù)方氯己定含漱液，是抑制口腔細(xì)菌生長、定植、預(yù)防VAP的有效制劑[9-10]。觀察發(fā)現(xiàn)，觀察A組與觀察B組比較，兩者在VAP發(fā)生率及口咽部微生物菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；提示自擬銀連含漱液的抑菌療效與復(fù)方氯己定含漱液相似。endprint

此外，金銀花提取物尚有抗炎，保護(hù)黏膜作用，有利于減少口腔護(hù)理帶來的口腔黏膜損傷。其機(jī)制與抑制炎癥因子的合成和釋放，降低免疫相關(guān)因子的表達(dá)和基質(zhì)金屬蛋白酶酶原活性有關(guān)[6]。觀察B組口腔潰瘍發(fā)生率明顯優(yōu)于觀察A組及對照組，其與銀連含漱液的抗菌、抗炎、黏膜保護(hù)作用有關(guān)。

氣管插管及機(jī)械通氣患者可導(dǎo)致口腔環(huán)境的改變，增加腹腔壓力促進(jìn)胃液返流，減少唾液分泌，減弱自主口腔護(hù)理能力。上述因素可迅速導(dǎo)致口腔環(huán)境的惡化，細(xì)菌大量繁殖與定植，甚至形成牙菌斑。研究表明：氣管插管患者，若沒有得到有效的口腔護(hù)理，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h 內(nèi)發(fā)展成牙菌斑。機(jī)械通氣患者口咽部的細(xì)菌可經(jīng)氣管插管壁直接向下蔓延到支氣管肺部導(dǎo)致感染，降低口腔中病原微生物含量能有效防止VAP 的發(fā)生。目前進(jìn)行口腔護(hù)理的常用方法有：口腔刷洗、口腔沖洗及口腔擦洗三種。國外研究表明：刷洗法能深入入于清除牙縫、頰部和其他死角部位的污垢，清潔更徹底，更有利于減少牙菌斑及定植菌[7]。同時，抽吸式牙刷具有吸引功能，可以邊刷洗邊吸引，能顯著提高口腔清潔強(qiáng)度[8]。故觀察A組及B組的口腔環(huán)境及VAP發(fā)生率明顯明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。然而，VAP是機(jī)械通氣時間及ICU治療時間的重要影響因素[3]。觀察A組及B組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，機(jī)械通氣時間、ICU治療時間亦明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

綜上所述，使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效改善口腔環(huán)境，保護(hù)口腔黏膜，減少定植菌，減少VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣及ICU治療時間。

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