王 鵬 柴 寶 金 麗 周英梅 陳麗君

得寶松甲根部注射治療難治性非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良20例臨床研究

王 鵬 柴 寶 金 麗 周英梅 陳麗君

非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良(Non-fungus Onychodystrophy，NFO)是指非真菌感染而是由于其他原因所致的指(趾)甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常[1,2]。NFO病因復(fù)雜，某些物理化學(xué)因素如咬甲、習(xí)慣性摩擦甲根部、長(zhǎng)期接觸化學(xué)物品，許多疾病如銀屑病、扁平苔蘚、濕疹等均可引起甲病變，部分患者病因不明。因病因復(fù)雜，NFO治療困難，許多患者對(duì)多種治療無(wú)效。我科于2014年1月至2017年1月對(duì)治療意愿強(qiáng)烈、已經(jīng)多種治療方法無(wú)效的難治性非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良患者試用得寶松甲根部注射治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：治療意愿強(qiáng)烈且反復(fù)甲真菌學(xué)檢查陰性及對(duì)各種抗真菌藥物及其它多種藥物治療無(wú)效的手指甲NFO患者，若患者同時(shí)合并有其它可導(dǎo)致指甲損害的皮膚病如銀屑病、扁平苔蘚、濕疹、連續(xù)性肢端皮炎等，需符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并可建立其與指甲損害的相關(guān)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡lt;10歲或gt;55歲的患者；2.診斷存疑，不能完全除外感染性甲病的患者；3.一過(guò)性因素引起的可自愈的甲病變?nèi)缡肿憧诓〖讚p害、單一的Beau線(xiàn)；4.全部10個(gè)指甲均受累者；5.某些難以改變的習(xí)慣引起的甲病變?nèi)缫Ъ遵钡燃盁o(wú)法避免的工作及生活中的化學(xué)物品接觸者；6.患者有系統(tǒng)性疾病不能耐受糖皮質(zhì)激素治療；7.對(duì)疼痛耐受性差，對(duì)甲根部注射治療有恐懼者。

20例非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良患者均為我科門(mén)診病人，男5例，女15例，年齡10～51歲。病程2月～3年?；颊呔鶠椴糠质种讣资芾?最多者8個(gè)指甲受累)，其中原因不明者(指當(dāng)時(shí)無(wú)法找到原因，不排除其為濕疹、銀屑病或扁平苔蘚等疾病甲損害)6例(圖1、2)，濕疹8例(圖3、4)，連續(xù)性肢端皮炎甲損害2例(圖5)，慢性甲溝炎所致甲營(yíng)養(yǎng)不良2例，甲正中營(yíng)養(yǎng)不良2例(圖6)。大部分患者已在外院及我科嘗試過(guò)多種治療方案，包括斯皮仁諾膠囊、復(fù)方甘草酸苷片、復(fù)方氨基酸膠囊等口服及聯(lián)苯芐唑軟膏、阿莫羅芬擦劑、夫西地酸軟膏、地奈德軟膏等外用治療，均無(wú)任何效果。

1.2 治療方法 0.5%安多福(聚維酮碘溶液)消毒，得寶松≤0.1 mL甲根部上方甲皺褶皮下均勻注射，1次/月，總治療次數(shù)不超過(guò)4次。

圖1 a雙手?jǐn)?shù)個(gè)指甲變白、凹凸不平，箭頭示不同指甲由近端至遠(yuǎn)端不同時(shí)期不斷形成的Beau線(xiàn)，右手第5指甲可見(jiàn)多條Beau線(xiàn)；b治療4次后病甲恢復(fù)正常，9個(gè)月無(wú)明顯復(fù)發(fā)圖2 a右手指甲變黃、增厚，甲近端凹陷；b治療1次后有正常新甲生長(zhǎng)，原病變?cè)龊窦装逡嘧儽?/p>

圖3 a右手1～4指甲變穢黃、白，表面粗糙、凹凸不平；b治療3次后正常新甲長(zhǎng)出，箭頭示注射時(shí)導(dǎo)致的甲下出血，隨新甲長(zhǎng)出而向甲遠(yuǎn)端移行

1.3 療效評(píng)定 臨床標(biāo)準(zhǔn):治愈為新甲長(zhǎng)出后與病甲對(duì)比，恢復(fù)正?！?5%；顯效為新甲恢復(fù)正常60%～95%；好轉(zhuǎn)為新甲恢復(fù)正常20%～60%；無(wú)效為新甲長(zhǎng)出后與病甲對(duì)比，恢復(fù)lt;20%。有效率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

20例非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良患者中，6例原因不明者，治愈4例，顯效2例，有效率100%，隨訪(fǎng)至1年后有1例輕度復(fù)發(fā)；8例濕疹者，治愈5例，顯效2例，好轉(zhuǎn)1例，有效率87.5%，隨訪(fǎng)至1年后有2例輕度復(fù)發(fā)；2例連續(xù)性肢端皮炎甲損害，治愈2例，有效率100%，隨訪(fǎng)至1年有1例輕度復(fù)發(fā)；2例慢性甲溝炎所致甲營(yíng)養(yǎng)不良，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例，有效率50%；2例甲正中營(yíng)養(yǎng)不良，治愈2例，有效率100%。隨訪(fǎng)至1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。得寶松甲根部注射治療非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良總有效率90%。其主要不良反應(yīng)為甲下出血及注射區(qū)域皮膚萎縮 (圖7)，未觀(guān)察到全身副作用。詳見(jiàn)表1及圖1～6。

表1 得寶松甲根部注射治療難治性非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良療效

圖4 a甲近端變白、凹凸不平、脫屑，甲板中段Beau線(xiàn)(箭頭示)，遠(yuǎn)端甲板增厚、變黃，表面粗糙；b甲周及指腹紅斑、脫屑、皸裂；c治療1次后甲周及指腹皮膚恢復(fù)正常，新甲生長(zhǎng)正常，Beau線(xiàn)已移行至甲遠(yuǎn)端(箭頭示)圖5 a左拇指甲破壞、甲下積膿；b甲周、指腹化膿、糜爛；c治療3次后指甲及甲周、指腹皮膚恢復(fù)正常

圖6 a甲正中線(xiàn)狀凹陷；b治療3次后正常甲長(zhǎng)出近2/3，但甲根部皮膚出現(xiàn)輕度萎縮、發(fā)白；c 1年后甲根部皮膚萎縮已緩解

圖7 a甲下出血;b局部皮膚萎縮

3 討論

甲營(yíng)養(yǎng)不良是指各種原因造成的指(趾)甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常[2]。隨著人民群眾生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的人關(guān)注自己的外觀(guān)形象，因甲病以求美心態(tài)來(lái)就診的患者逐年增多。真菌感染是引起甲營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因，但也有很多是非真菌感染所致，即所謂的非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良。我們?cè)谂R床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到一些特殊的“甲真菌病”患者，單從臨床表現(xiàn)來(lái)看非常像甲真菌感染，但反復(fù)真菌學(xué)檢查均陰性，給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療效果不佳。這部分患者中，有些通過(guò)特征性甲損害的識(shí)別及詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、細(xì)致體檢而被確診為“銀屑病”、“扁平苔蘚”或“濕疹”等疾病甲損害或某些不良生活習(xí)慣如咬甲、扣甲及長(zhǎng)期慢性化學(xué)物質(zhì)的接觸、刺激引起的甲損害；有些患者僅有甲損害，并無(wú)任何皮膚、黏膜病變，也無(wú)任何不良嗜好及化學(xué)物質(zhì)接觸，原因不明，給診斷帶來(lái)困難。如經(jīng)反復(fù)多次真菌學(xué)檢查不能明確真菌感染，或予系統(tǒng)抗真菌藥物治療后甲病變無(wú)明顯改善，也要考慮NFO的可能。因病因復(fù)雜，多數(shù)NFO治療困難，很多患者為此到處求醫(yī)，非常痛苦。糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制作用，Peachey等[3]早于1976年就試用曲安奈德甲襞注射治療銀屑病甲營(yíng)養(yǎng)不良，取得了較好的效果。Berker等[4]進(jìn)一步細(xì)化了該治療方案。Grover等[5]將曲安奈德局部注射治療從銀屑病甲營(yíng)養(yǎng)不良擴(kuò)大到了扁平苔蘚甲營(yíng)養(yǎng)不良，也取得了良好的效果。得寶松(diprospan)混懸液為新型糖皮質(zhì)激素，是由兩種倍他米松酯類(lèi)構(gòu)成的復(fù)合劑。注射后，可溶性倍他米松磷酸酯鈉能被很快吸收起效，而微溶性的二丙酸倍他米松被緩慢吸收，維持療效。得寶松甲根部注射用于非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良(包括銀屑病及扁平苔蘚甲營(yíng)養(yǎng)不良)治療，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均少有報(bào)道。我們選擇小劑量得寶松甲根部注射治療難治性非全部手指甲受累的NFO患者，可以相對(duì)較小的有效劑量直接作用于甲母生發(fā)層，避免了系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療可能引起的全身副反應(yīng)。我們?cè)凇霸虿幻骷讚p害”、“濕疹甲損害”及“連續(xù)性肢端皮炎甲損害”、“甲正中營(yíng)養(yǎng)不良”患者中均取得了較好的療效，總有效率達(dá)90%。但因部分患者原發(fā)疾病即為慢性復(fù)發(fā)性疾病，故長(zhǎng)期隨訪(fǎng)仍有少數(shù)復(fù)發(fā)病例。本治療方法對(duì)慢性甲溝炎所致甲營(yíng)養(yǎng)不良療效較差，可能因該疾病多為長(zhǎng)期慢性刺激所致，更加難治。得寶松甲根部注射主要副作用為注射時(shí)疼痛、注射部位萎縮、甲下出血。為減輕注射時(shí)疼痛可選擇細(xì)針注射，如30G注射針頭；為減少甲下出血的發(fā)生，注射位點(diǎn)不要太靠近甲皺褶邊緣；為避免或減輕注射部位皮膚萎縮，注射時(shí)將甲根部皮膚捏起，保證注射于皮下而非皮內(nèi)，治療間隔不短于1次/月，每次注射時(shí)每個(gè)甲根劑量不超過(guò)0.1 mL，并盡量均勻注射，總治療次數(shù)不要超過(guò)4次，若發(fā)現(xiàn)有輕度甲根部萎縮即停止甲根部注射治療，可根據(jù)病情需要改為肌肉注射。其它措施包括盡可能改掉一些不良的生活習(xí)慣，減少各種理化因素的刺激等。

得寶松甲根部注射為治療意愿強(qiáng)烈的難治性非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的治療方法，值得嘗試，但應(yīng)注意避免其引起的甲根部皮膚萎縮、甲下出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

[1] 劉斌，齊顯龍.易與甲真菌病混淆的甲病-非真菌性甲營(yíng)養(yǎng)不良[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志，2011，6(1)：48-50.

[2] Oppel T, Korting HC. Onychodystrophy and its management[J]. Ger Med Sci, 2003,1:2.

[3] Peachey RD, Pye RJ, Harman RR. The treatment of psoriatic nail dystrophy with intradermal steroid injections[J]. Br J Dermatol,1976,95(1):75-78.

[4] Berker DA, Lawrence CM. A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy[J]. Br J Dermatol,1998,138(1):90-95.

[5] Grover C, Bansal S, Nanda S, et al. Efficacy of triamcinolone acetonide in various acquired nail dystrophies[J]. J Dermatol,2005,32(12):963-968.

(收稿：2017-03-25 修回：2017-04-13)

深圳市南山區(qū)科技計(jì)劃研發(fā)項(xiàng)目(編號(hào)：南科研衛(wèi)2014016號(hào))

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