張建斌 黃奇兵 張法學 紀延偉 董保忠

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟南 250031; 2山東大學齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科, 山東 濟南 250011)

·經(jīng)驗交流·

去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水手術時機臨床分析

張建斌1*黃奇兵2張法學1紀延偉1董保忠1

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟南 250031;2山東大學齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科, 山東 濟南 250011)

去骨瓣減壓術; 腦積水; 手術; 并發(fā)癥

去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy, DC)術后腦積水的發(fā)生率逐漸增多。對既需要進行顱骨修補術(cranioplasty, CP)又需要腦室-腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt, VPS)的患者，其手術時機尚無結(jié)論，但其治療效果嚴重影響患者生存狀態(tài)。本研究回顧性分析DC術后合并腦積水患者的臨床數(shù)據(jù)，重點探究不同時機的兩種手術對患者的影響及與術后并發(fā)癥的聯(lián)系。

一、對象與方法

1.一般資料：回顧性分析2009年1月至2015年2月山東省交通醫(yī)院和山東大學齊魯醫(yī)院2個單位收治的54例資料完整的同期或分期行CP和VPS患者的臨床資料(表1)。

組別例數(shù)年齡男/女術前時間(d)CP時間(min)VPS時間(min)并發(fā)癥硬膜下積液感染/切口延遲愈合硬膜下出血硬膜外出血腦內(nèi)出血 同期手術組2152±138/12115139±4453±154(19.0)6(19.0)a1(4.8)0(0)1(4.8) 分期手術組3353±1812/18107114±3857±202(19.0)1(6.1)1(3.0)1(3.0)0(0)

aPlt;0.05,vs分期手術組.

2.臨床表現(xiàn)：CP后腦積水最常見的表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、認知障礙和大小便失禁等。最常見的原發(fā)病為顱腦外傷(46.0%)，在所有并發(fā)癥中最常見的為感染或延遲愈合，6例(11.1%)。在所有患者中有33例(61.0%)合并有嚴重腦積水。

3.影像學檢查：腦積水的診斷[1]：①影像學上腦室系統(tǒng)進展性擴大；②擴大的腦室周圍可有CT上低密度或MRI T2像高信號的腦脊液滲出表現(xiàn)。當雙尾指數(shù)[2]gt;0.4為嚴重的腦積水。

4.分組：根據(jù)CP和VPS手術的施行時間，將2種手術同時進行的患者納入同期手術組，共21例(39.0%)。將2種手術分次完成且時間間隔gt;1 w的患者納入分期手術組，共33例(61.0%)。由于目前無統(tǒng)一共識，進行CP和VPS的時機取決于神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗和習慣。兩組間DC到CP平均時間、CP平均時間、VPS平均時間及原發(fā)疾病等經(jīng)獨立樣本T檢驗均無顯著差異。分期組中21例(63.0%)先行CP，而后行VPS。有13例CP后因癥狀及CT示腦積水好轉(zhuǎn)而未再行VPS(圖1)。

5.治療：CP按照既往報道在DC后3個月進行，所有修補材料均選用塑形鈦網(wǎng)?；颊呤中g當天剃頭，術前半小時使用足量廣譜抗生素，手術切口按原切口切開，分離的層次在帽狀腱膜和硬腦膜之間，暴露骨窗邊緣1～1.5 cm，在鈦網(wǎng)表面預留硅膠引流管。

VPS術前腦脊液細胞數(shù)均正常，蛋白含量lt;0.5 g/L，兩組病例均采用美國Medtronic公司抗虹吸中低壓分流管。手術中接觸分流管前更換手套并徹底洗手，穿刺點置于顱骨缺損的對側(cè)，腦室端放置在脈絡叢較高側(cè)腦室額角，術后預防性使用抗菌藥lt;2 d。

術后并發(fā)癥情況見表1。同期組：硬膜下積液4例、感染或切口延遲愈合6例、硬膜下出血1例、硬膜外出血0例、腦內(nèi)出血1例；分期組：硬膜下積液2例、感染或切口延遲愈合1例、硬膜下出血1例、硬膜外出血1例、腦內(nèi)出血0例。并發(fā)癥發(fā)生率總計31.5%(17/54)，多因素Logistic回歸分析示分期或同期手術與術后并發(fā)癥顯著相關(P=0.03)，其余年齡、性別、DC到CP平均時間、CP平均時間、VPS平均時間等對并發(fā)癥均無顯著影響。同期組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組(57.1%/15.1%;P=0.03)，CP與VPS順序、顱骨缺損大小，

腦積水嚴重程度對并發(fā)癥無顯著影響。同期組術后感染率明顯高于分期組(P=0.02)。腦膨出的程度與并發(fā)癥發(fā)生率相關(P=0.033)。

6.統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，對性別、年齡、手術方式、時間變量、原發(fā)疾病等進行二分類多因素Logisitc回歸分析，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 患者術前與術后CT

A：CT示腦室系統(tǒng)擴大、硬膜下積液，側(cè)腦室額角見腦脊液滲出表現(xiàn)(箭頭)；B：CP后5 d，腦室系統(tǒng)縮小，硬膜下積液消失，腦室周圍滲出減輕(箭頭)

圖2 DC術后3個月顱腦CT

A:到腦膨出治療后改善(箭頭); B: 雙側(cè)CP后腦室系統(tǒng)縮小(箭頭)；C: CP后1 w腦室擴大、腦室周圍滲出加重；D: 行VPS后癥狀減輕，腦室縮小、周圍滲出減輕

二、結(jié)果

同期手術組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組(P=0.03)，同期手術組術后感染率明顯高于分期組(P=0.02)。皮瓣膨隆患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于皮瓣凹陷者(P=0.03)。2組中CP與VPS先后順序(先行CP組/先行VPS組: 9.5%/25.0%；P=0.491)、顱骨缺損面積(小于一側(cè)半球/大于一側(cè)半球：26.7%/55.6%；P=0.190)、腦積水程度(Evans指數(shù)lt;0.4/Evans指數(shù)gt;0.4: 38.1%/33.3%；P=0.948)等因素對并發(fā)癥的影響無差異。13例患者在行顱骨修補后因腦積水明顯改善而未再行VPS。

術后隨訪：同期組隨訪16例，隨訪時間3～20個月(平均9個月)，6例切口感染均愈合，4例硬膜下積液患者中2例自行吸收，其余無擴大。分期組隨訪25例，隨訪時間5～22個月(平均9.6個月)，1例切口感染愈合，2例硬膜下積液均自行吸收。遠期隨訪所有患者均未再出現(xiàn)腦積水，意識及肢體活動等有不同程度改善。

三、討論

本組資料顯示DC術后腦積水最常見的原因是顱腦損傷和腦出血，這類患者病情重、病程長，選擇正確的手術時機成為影響救治的關鍵。本研究兩組患者中DC至CP平均時間均大于3個月，DC后腦組織間壓力及腦脊液動力學長期不穩(wěn)定，常影響患者術后康復、加重腦積水，需及早修補顱骨。而急性期CP又可能因手術耐受性差而增加術后并發(fā)癥，因此我們建議在病情穩(wěn)定后盡早修補顱骨。

關于DC后腦積水患者同期行CP和VPS還是分期手術爭論已久[3]。在本組資料中分期或同期手術與術后并發(fā)癥顯著相關，證明手術時機通過影響術后并發(fā)癥而影響患者治療效果。進一步分析發(fā)現(xiàn)同期組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組，分析其原因有：①雖然I期手術看似縮短了病程，但從本研究可以看出手術本身的時間并未縮短(192/171)。相反，由于單次手術時間的延長使得麻醉時間、手術暴露時間、感染幾率及手術創(chuàng)傷成倍增加；②分期手術使患者能夠在一次手術后有一個恢復過程，手術耐受性和安全性明顯提高。無論是CP還是VPS都會打破這種穩(wěn)定的環(huán)境，分期手術顯然能夠分解這種破壞力量，使患者有充足的時間達到新的平衡。因此我們建議在DC后合并腦積水患者治療過程中，應當考慮在CP和VPS之間有一個時間間隔。

在本組資料中分期組感染的發(fā)生率與同期組差別較大(3.0%/28.6%)，既往研究認為與單次手術時間長、手術暴露及麻醉時間過長有關。筆者認為還可能與手術范圍較大有關。加之同期手術比分次手術對重癥患者的打擊可能遠不止兩倍，無疑增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對于重癥患者我們建議使用浸泡抗菌藥的分流管。

但在本研究外有13例患者CP后因臨床癥狀及CT表現(xiàn)減輕而未再行VPS(圖1)。在既往的研究中也有類似報道[4]。筆者認為，顱骨缺損后腦積水的原因在于流體動力學的不穩(wěn)定，由于顱骨開放后腦脊液搏動力受損，使得壓力依賴性的蛛網(wǎng)膜顆粒的腦脊液吸收功能減低，從而形成腦積水。對于顱骨缺損后腦積水的根本治療應該是消除顱內(nèi)壓力失衡的病理基礎即恢復顱骨穩(wěn)態(tài)。因此本研究認為對DC后腦積水的分期手術治療應早期先行CP，根據(jù)患者術后狀態(tài)再評估VPS的手術適應癥。

1中華神經(jīng)外科分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組, 中華創(chuàng)傷學會分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組. 顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(8): 840-843.

2劉智強, 林志雄. 腦積水的相關研究進展 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1): 86-88.

3STIVER S I. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury [J]. Neurosurg Focus, 2009, 26(6): 904-907.

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1671-2897(2017)16-064-03

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張建斌，主治醫(yī)師，E-mail:Doctor666@163.com

*通訊作者：張建斌，主治醫(yī)師，E-mail:Doctor666@163.com

2016-01-17；

2016-03-20)