張久祥 侯武剛 田莉 路志紅 田萬(wàn)里 劉婷婷 白曉光

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

·論著·

兩種麻醉方法在經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)的比較

張久祥 侯武剛 田莉 路志紅 田萬(wàn)里 劉婷婷 白曉光*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

目的觀察比較兩種麻醉方法在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的麻醉效果和并發(fā)癥。方法選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的患者52例，在Narcatrend監(jiān)測(cè)下，隨機(jī)接受七氟醚-瑞芬太尼麻醉(S組)和丙泊酚靶控輸注(TCI)-瑞芬太尼麻醉(P組)，觀察平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)的變化，記錄睜眼時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果組間比較兩組患者的MAP和HR無(wú)顯著性差異(Pgt;0.05)；組內(nèi)比較MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；睜眼時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。結(jié)論兩種麻醉方法都可以安全應(yīng)用于此類神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且患者蘇醒迅速。

Narcotrend監(jiān)測(cè); 七氟醚; 丙泊酚; 麻醉; 垂體瘤; 經(jīng)鼻手術(shù)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于垂體瘤切除術(shù)，此類手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度大常需含有腎上腺素的棉片來(lái)壓迫止血，因此這類手術(shù)麻醉的主要問(wèn)題在于控制動(dòng)脈血壓和術(shù)野出血，這就要求麻醉藥物能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到足夠的麻醉深度，易于調(diào)控，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且術(shù)后蘇醒迅速，并保證清醒質(zhì)量，防止因鼻腔堵塞發(fā)生呼吸抑制，如果患者術(shù)后發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)避免加壓面罩通氣，因?yàn)橛袑?dǎo)致張力性氣顱，靜脈空氣栓塞和引入細(xì)菌至蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)[1]。麻醉深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend通過(guò)對(duì)原始腦電進(jìn)行采集分析，反映患者從清醒到深度麻醉的整個(gè)過(guò)程，分為6個(gè)級(jí)別(A～F)和14個(gè)亞項(xiàng)，每個(gè)亞項(xiàng)均對(duì)應(yīng)一定的數(shù)值，分值100～0，已它能幫助臨床醫(yī)生調(diào)控麻醉深度，減少術(shù)中藥物消耗，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進(jìn)從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)，相比術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)而言減少了術(shù)中知曉[2]。本研究旨在將Narcotrend監(jiān)測(cè)系統(tǒng)用于經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)，比較觀察兩種麻醉方法對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、蘇醒時(shí)間和麻醉后并發(fā)癥等方面的影響，為臨床合理選擇麻醉方法提供參考。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2015年4月至2016年4月在我院神經(jīng)外科手術(shù)室擇期行經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲之間，手術(shù)時(shí)間3 h以內(nèi)，由同一名外科主刀醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠，偏胖體重指數(shù)(body mass index, BMI)gt;25 kg/m2，嚴(yán)重肝腎功能異常者，嚴(yán)重心肺疾患，內(nèi)分泌嚴(yán)重失調(diào)，肢端肥大，術(shù)中輸血者，術(shù)前應(yīng)用激素及濫用藥物者。

二、實(shí)驗(yàn)分組

男26例，女26例，隨機(jī)分成兩組，七氟醚-瑞芬尼組25例(S組)，丙泊酚靶控輸注-瑞芬尼組27例(P組)。

三、麻醉方法

患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀和Narcotrend監(jiān)測(cè)儀，開放靜脈通路，常規(guī)給予東莨菪堿0.3 mg，地塞米松10 mg，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)均采用：咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，患者入睡后靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：S組全程吸入七氟醚，P組麻醉誘導(dǎo)后丙泊酚靶控輸注(target controlled infusin, TCI)，兩組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)狀態(tài)，維持Narcotrend(NT)分級(jí)D0～D2，Narcotrend指數(shù)(narcotrend index, NI)在40～60，調(diào)整七氟醚吸入濃度、丙泊酚靶控濃度和瑞芬太尼泵注速度，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg，術(shù)中間斷追加肌松藥。手術(shù)開始前均采用1%丁卡因10 mL混合1/100 000腎上腺素進(jìn)行鼻粘膜表面麻醉，術(shù)中維持動(dòng)脈血壓和心率波動(dòng)于麻醉前基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，超出此范圍采用阿托品，麻黃堿或尼卡地平對(duì)癥處理。待手術(shù)完畢，直接停藥，P組不做藥物濃度遞減，S組保持吸入氧流量不變，兩組患者蘇醒拔管后均送回病房。

四、觀察指標(biāo)

患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏氧飽和度，分別記錄誘導(dǎo)前時(shí)(T0)，氣管插管前(T1)，氣管插管后10 min(T2)，手術(shù)開始后10 min(T3)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)的變化，記錄術(shù)中是否使用阿托品、麻黃堿和尼卡地平，記錄停藥至患者呼喚睜眼的時(shí)間，觀察蘇醒期有無(wú)躁動(dòng)。術(shù)后隨訪有無(wú)術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting, PONV)及其他并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者年齡、體重差異均無(wú)顯著意義(Pgt;0.05, 表1)。

GroupnAverageage(years)Weight(kg) S2543.3±11.365.4±10.3 P2745.3±9.767.5±9.5

IndicatorsGroupT0T1T2T3T4 MAP(mm-Hg)S96.6±9.683.5±11.6a86.1±11.7a76.6±9.5a82.8±8.7a P94.9±12.178.1±11.1a82.3±14.3a77.1±8.9a85.8±9.1a HR(bpm)S72.7±10.770.7±15.667.0±13.161.2±9.064.3±10.1b P72.7±11.269.1±13.865.5±11.359.8±9.7b62.8±12.7b

aPlt;0.05,vsT0MAP;bPlt;0.05,vsT0HR.

二、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果

單一組內(nèi)MAP變化顯示T1、T2、T3、T4均較T0相比偏低，方差分析S組的F=12.656，Plt;0.05，P組的F=11.17，Plt;0.05；單一組內(nèi)HR變化顯示T1、T2、T3、T4均較T0下降，方差分析S組的F=4.057，Plt;0.05，P組的F=6.515，Plt;0.05；組間同一時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05，表2)。

三、睜眼時(shí)間

S組：(14.3±5.5) min，P組：(12.4±5.2) min，兩組比較t=1.24，Pgt;0.05。

四、圍術(shù)期其他情況比較

阿托品使用情況：S組3例使用(3/25)，P組5例使用(5/27)，兩組比較χ2=0.424，Pgt;0.05；麻黃堿使用情況：S組8例使用(8/25)，P組1例使用(1/27)，兩組比較χ2=7.262，Plt;0.05；尼卡地平使用情況：S組7例使用(7/25)，P組7例使用(7/27)，兩組比較χ2=0.028，Pgt;0.05。術(shù)后隨訪有無(wú)發(fā)生惡心嘔吐(PONV)，S組有6例發(fā)生(6/25)，P組有3例發(fā)生(3/27)，兩組比較χ2=0.705，Pgt;0.05；術(shù)后隨訪有無(wú)躁動(dòng)，S組1例(1/25)，P組0例(0/27)，兩組比較χ2=1.101，Pgt;0.05；兩組均無(wú)術(shù)中知曉和其他麻醉并發(fā)癥。

討 論

本實(shí)驗(yàn)中兩組患者全麻誘導(dǎo)用藥相同，唯一不同的是在麻醉維持階段S組采用七氟醚吸入聯(lián)合持續(xù)泵注瑞芬太尼的靜吸復(fù)合麻醉，P組則采用目標(biāo)控制輸注丙泊酚聯(lián)合泵注瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉，與其他種類手術(shù)的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類似[3]。在實(shí)驗(yàn)中我們根據(jù)手術(shù)操作步驟和Narcotrend監(jiān)測(cè)數(shù)值，及時(shí)的調(diào)控麻醉深度和使用血管活性藥，及時(shí)處理諸如鼻腔填塞局麻藥棉片(含腎上腺素)和手術(shù)創(chuàng)傷刺激所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，兩種麻醉方法下平均動(dòng)脈壓較麻醉誘導(dǎo)前明顯下降(但仍在正常范圍之內(nèi))且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，心率也有所下降，但是S組使用麻黃堿的次數(shù)明顯多于P組(Plt;0.05)，同時(shí)兩組在同一時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較沒(méi)有明顯差異(Pgt;0.05)。這些都表明在Narcotrend監(jiān)測(cè)下，兩種麻醉方法都能使MAP和HR下降，從而為手術(shù)提供更好的視野，但合適的丙泊酚靶控濃度調(diào)節(jié)法比七氟醚吸入麻醉更能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。P組我們采用氣管插管后初始效應(yīng)室濃度為2.0 μg/mL，不但能保持Narcotrend監(jiān)測(cè)數(shù)值于適當(dāng)麻醉深度，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這也與文獻(xiàn)報(bào)道中推薦的在效應(yīng)室濃度超過(guò)2.0 μg/mL時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用的觀點(diǎn)相一致[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在維持適宜的Narcotrend狀態(tài)下，P組丙泊酚的效應(yīng)室濃度范圍在1.8～3.0 μg/mL，Hsu等[5]在胃腸道內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用研究報(bào)道認(rèn)為，低效應(yīng)室濃度(1.5～2.5 μg/mL)能達(dá)到足夠的鎮(zhèn)靜麻醉，降低了低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；S組吸入七氟烷濃度在1.0～1.5 MAC(最低肺泡有效濃度，minimum alveolar effective concentration, MAC)，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]在小兒(4～12歲)進(jìn)行喉鏡檢查和氣管插管時(shí)，七氟醚的EC50(半數(shù)有效濃度，effective concentration 50%)和EC95(95%有效濃度，effective concentration 95%)呼出濃度分別是2.20%±0.31%和2.62%。Bastola[7]的初步研究結(jié)果表明丙泊酚、七氟醚和地氟醚的麻醉效果幾乎相似，都能用于擇期慕上腦腫瘤切除術(shù)。

兩組患者的睜眼時(shí)間相比較發(fā)現(xiàn)，丙泊酚麻醉組較七氟醚麻醉組平均睜眼時(shí)間縮短了1.9 min，這與實(shí)驗(yàn)觀察前的預(yù)期不符，眾所周知當(dāng)停止吸入七氟醚，通過(guò)增加吸入氧流量可加快七氟醚從肺泡中快速“洗脫”，但本實(shí)驗(yàn)在不改變吸入氧流量的情況下，觀察到了不一樣的結(jié)果[8]。這說(shuō)明當(dāng)不通過(guò)人為加快吸入麻醉藥的排出時(shí)，在蘇醒時(shí)間上并沒(méi)有丙泊酚TCI的麻醉方法快。

七氟醚組6例(6/25)術(shù)后惡心嘔吐，丙泊酚組組3例(3/27)，兩組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚靶控輸注較七氟醚吸入麻醉而言明顯降低了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[9-10]。有文獻(xiàn)回顧了877例由同一名外科醫(yī)師完成的經(jīng)鼻蝶手術(shù)，術(shù)后發(fā)生嘔吐的的發(fā)生率是7.5%[11]。而丙泊酚具有一定的止吐作用，研究報(bào)道[12]在擇期行下腹部手術(shù)縫合皮膚之前給予30 mg的丙泊酚，其止吐效果等同于給予10 mg的胃復(fù)安，兩組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的概率相等(15.38%)，本實(shí)驗(yàn)PONV的發(fā)生率P組是13.33%，S組是24.00%。麻醉中知曉表現(xiàn)為外顯記憶和內(nèi)隱記憶兩種形式，臨床上認(rèn)為，術(shù)中保持清醒并能記住醫(yī)護(hù)人員對(duì)話或不愉快的體驗(yàn)是外顯記憶，且術(shù)中知曉可引起醫(yī)療糾紛，因此在本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中我們采用Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度更能說(shuō)明孰優(yōu)孰劣，術(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)兩種麻醉方法下均未發(fā)生術(shù)中知曉。

總之，瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚吸入麻醉或丙泊酚TCI的麻醉方法均可安全地應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)，他們都具有可控性好，術(shù)中血壓控制良好，視野清晰，術(shù)后不良反應(yīng)少，蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，但是吸入麻醉組術(shù)中低血壓的發(fā)生率高于靜脈麻醉組。

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Anesthesiafortheendoscopicnasalpituitarytumorresection:acomparisonoftwoanesthetictechniques

ZHANGJiuxiang,HOUWugang,TIANLi,LUZhihong,TIANWanli,LIUTingting,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe effects and complications of two anesthetic methods for endoscopic nasal pituitary tumor resection were discussed.MethodsA total of 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) Ⅰ～Ⅱ cases who performed endoscopic nasal pituitary tumor resection were enrolled into the study. Under the monitoring of Narcotrend, Sevoflurane-remifentanil anesthesia (Group S) and Propofol target controlled infusion (TCI)-remifentanil anesthesia method (Group P) were used in the cases randomly. The changes of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were observed, and the time of opening eyes and post-operative complications were recorded.ResultsThere was no significant difference in mean arterial pressure, heart rate, the opening eyes and the post-operative complications between two groups (Pgt;0.05). There was significant difference in mean arterial pressure and heart rate between two groups (Plt;0.05) .ConclusionTwo anesthetic techniques can be used safely in the neurosurgery operation, and the intra-operative hemodynamic is stable and the recovery is rapid.

Narcotrend monitor; Sevoflurane; Propofol; Anesthesia; Pituitary tumor; Nasal operation

1671-2897(2017)16-047-04

R 614

A

張久祥，主治醫(yī)師，E-mail: 562552008@qq.com

*通訊作者： 白曉光，教授、主任醫(yī)師，E-mail: baixg1963@yahoo.com.cn

2016-08-21；

2016-11-10)