武燕紅 吳雪溶 呂偉 張欣 鄭捷

人乳頭狀瘤病毒基因分型在宮頸病變中的臨床價值

武燕紅1★吳雪溶1呂偉1張欣1鄭捷2

目的 了解人乳頭狀瘤病毒（HPV）分型在宮頸病變患者中的分布情況，分析不同型別的HPV感染與宮頸病變的關系。 方法 回顧2008年7月至2016年5月間，在烏海市婦幼保健院婦科就診的符合入組條件的1825例婦女，根據(jù)其宮頸活檢組織學診斷結果分成3組：正常子宮頸組909例；低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）組668例；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及以上病變組248例。比較3組間HPV感染、亞型分布、多重感染的差異，分析HPV基因分型結果在高級別鱗狀上皮內(nèi)病變及以上病變的作用。 結果 與正常子宮頸組比較，年齡是LSIL、HSIL及以上病變的保護因素，OR值為分別為0.951（P=0.000）、0.981（P=0.014）。與LSIL組比較，年齡是HSIL及以上病變患病的危險因素，OR值為1.033（P=0.000）。HPV感染是HSIL及以上病變患病的危險因素，HSIL及以上病變組與正常子宮頸組比較，HPV感染的OR值52.672（P=0.000），HSIL及以上病變組與LSIL組比較HPV感染的OR值為10.038（P=0.000）。與正常子宮頸組比較，HPV6、HPV11、HPV51是LSIL的危險因素（OR值分別為11.041、7.665、2.590，P＜0.05）；與LSIL組比較，HPV6、HPV11、HPV51是HSIL及以上病變患病的保護因素（OR值分別為0.083、0.342、0.660，P＜0.05）。HPV16、HPV58、HPV31與HSIL及以上病變患病高風險有關（與正常子宮頸組比較，OR值分別為26.990、6.135、3.315，與LSIL組比較，OR值分別為7.937、2.264、2.426，P＜0.05）；除此外，HPV59、HPV33、HPV18也與HSIL及以上病變患病高風險有關（與正常子宮頸組比較，OR值分別為3.342、3.178、2.634，P＜0.05）；此6種亞型除HPV31外均與LSIL的患病高風險有關（P＜0.05）。 結論 HPV基因分型結果可以預測患HSIL及以上病變的風險，有助于宮頸病變患者的分層管理，具有較高的臨床應用價值。

HPV基因分型；宮頸病變；患病風險

宮頸病變系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤以及癌前病變、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥，是女性最常見的疾患之一。世界衛(wèi)生組織（World Healh Organization，WHO）（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類，按宮頸病變程度可將其分為：低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low?grade squamous intraepithe?lial lesion，LSIL），高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high?grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及子宮頸癌［1］（squamous cervical cancer，SCC）。其中最嚴重的情況是子宮頸癌。子宮頸癌屬于常見的惡性腫瘤，居全球女性發(fā)病率的第二位，每年約50萬的新發(fā)病例［2］。高危型人乳頭狀瘤病毒（high?risk hu?man papillomavirus，HR?HPV）持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的主要病因［3?4］。早期診斷便于采取針對性治療措施，有利于降低宮頸癌的發(fā)生率［5］。國外研究得出結論，基于HPV的篩查方法預防浸潤性宮頸癌的效果相當于在細胞學檢查方法的基礎上提高60%～70%［6］。本研究回顧性分析1825例不同級別宮頸病變患者的HPV亞型檢測結果，比較各級宮頸病變中HPV感染的差異，探討HPV亞型在宮頸病變發(fā)展中的作用以及意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2008年7月至2016年5月間，在烏海市婦幼保健院婦科就診烏海及周邊的女性患者1825例。研究對象選擇條件：①同時做過HPV分型和宮頸活組織病理檢查；②既往無HSIL、子宮頸癌和其他惡性腫瘤史；③無子宮頸手術治療史，無子宮切除術及盆腔放療史；④非妊娠期婦女。本研究經(jīng)烏海市婦幼保健院倫理委員會審查，符合國家及烏海市婦幼保健院倫理有關規(guī)程。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA分型檢測

收集子宮頸脫落細胞，采用潮州凱普生物化學有限公司人乳頭狀瘤病毒（HPV）分型檢測試劑盒（PCR+膜雜交法）進行檢測，使用博日LITTLE GE?NIUS基因擴增儀進行PCR擴增，使用凱普快速導流雜交儀進行導流雜交，可檢測出世界衛(wèi)生組織公布的與宮頸癌密切相關的14種高危亞型（HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68）［7］、還可檢測出 7 種低危亞型（HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV CP8304、HPV53）。每批實驗的陰性及陽性對照質控，并且每個樣本的2個質控對照點顯色才可報告結果。

1.2.2 活檢病理檢查

由專職醫(yī)師使用美國華萊士WALLACH ZOOMSCOPE顯微定影式陰道鏡全面檢查外陰、陰道及子宮頸，取異常部位（包括醋酸白斑區(qū)、碘不著色區(qū)、異常血管區(qū)等）活檢組織或多點活檢組織，或頸管內(nèi)膜刮取術（endocervical curettage，ECC）取頸管內(nèi)膜組織。所有子宮頸活檢組織經(jīng)石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色后，由資深病理科醫(yī)師依據(jù)美國陰道鏡和子宮頸病理學會推薦標準［8］做出診斷。組織學診斷分為：正常子宮頸，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和子宮頸癌（SCC）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，以組織病理學檢查結果為金標準，將1825例患者分為3個病理組（等級遞增），率的比較采用趨勢卡方，組間年齡先進行正態(tài)分布檢驗，服從正態(tài)分布則用單因素方差分析比較均值，不服從正態(tài)分布可采用非參數(shù)檢驗的K個獨立樣本秩和檢驗比較中值。各因素與病理分級相關性分析先采用單因素分析（年齡用spearman相關性分析，計數(shù)資料采用非參數(shù)的秩和檢驗），有顯著性的，再進行Logistic回歸分析（3組等級變量如通過平行性檢驗用有序Logistic，未通過平行性檢驗用無序Logistic），以P=0.05為檢驗水準。

2 結果

本研究中符合研究條件的女性共有1825例，年齡16～80歲，中值為38歲，99.40%（1814/1825）為漢族，居住于烏海市及周邊。根據(jù)組織學診斷分為3組：正常子宮頸組909例；LSIL組668例；HSIL及以上病變組248例（包括219例HSIL及29例子宮頸癌）。

2.1 各病理組HPV感染率及年齡的分布

3個病理組HPV感染率及年齡的分布詳見表1。趨勢卡方結果表明隨著病理級別的增高，HPV感染率有增高的趨勢（χ2=320.785，P=0.000）。由于年齡未通過正態(tài)性檢驗（P=0.000），故使用中值而不使用均值表示年齡的集中趨勢。

2.2 各病理組HPV亞型分布

HPV 21種亞型在3個病理組均有檢出，其分布詳見表2。

表1 年齡、總例數(shù)、HPV感染例數(shù)及HPV感染率在各病理組的分布Table 1 Overview of age，case number，HPV?infected case and HPV infection rate among all the groups

表2 各病理組HPV基因型的分布［n（%）］Table 2 Distribution of HPV genotyping among lesion groups［n（%）］

2.3 年齡與HPV感染及宮頸病變之間的相關性分析

HPV陽性和HPV陰性2組年齡未通過正態(tài)性檢驗（P＜0.05），故2組間年齡的差異使用非參數(shù)檢驗中的兩獨立樣本秩和檢驗，P=0.001，兩組間有顯著差異。對年齡因素采用二元Logistic回歸分析，分析其對HPV感染的影響，OR值為0.983，P=0.001。

經(jīng)單因素分析3個病理組間年齡（spearman相關性分析）、HPV感染（兩獨立樣本秩和檢驗）均有顯著差異，P=0.000。對年齡及HPV感染2個因素采用多項無序Logistic回歸分析［病理的3個組別雖然是等級變量，但未通過平行性檢驗（P=0.000），所以不能使用有序Logistic回歸］，分析其對宮頸病變的影響，結果詳見表3和表4。

表3 年齡因素患LSIL、HSIL及以上病變風險分析表Table 3 Analysis of risks of age in LSIL and≥HSIL groups

2.4 HPV感染與宮頸病變之間的關系

1825例患者HPV低危型、HPV高危與低危型混合、HPV高危型3個組進行非參數(shù)檢驗中的K個獨立樣本秩和檢驗，P=0.000，組間有顯著差異。然后進行多項無序Logistic回歸分析，結果詳見表4。

將HPV的21種亞型分別做兩獨立樣本秩和檢驗，有顯著性（P＜0.05）的是以下9種：HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV51、HPV59、HPV11、HPV6。這9種分型采用多項無序Logistic回歸分析，結果詳見表4。

表4 HPV因素患LSIL、HSIL及以上病變風險分析表Table 4 Risk of HPV in LSIL and≥HSIL groups

3 討論

本研究中HPV感染的年齡范圍為16～80（38）歲，年齡是HPV感染的保護因素（OR值為0.983，P=0.001）。與之前的研究［9］一致，其研究表明年齡越小HPV感染率越高，隨著年齡的增長HPV感染率下降。本研究結果表明年輕時易感染HPV也易患LSIL（LSIL組與正常宮頸組比較，年齡的OR值為0.951，P=0.000）。LSIL患者隨著年齡的增長，易發(fā)展為HSIL及以上病變（HSIL及以上病變組與LSIL組比較，年齡的OR值為1.033，P=0.000）。而未患LSIL的人隨著年齡的增長，HPV感染的可能性降低，患HSIL及以上病變可能性也降低（HSIL及以上病變組與正常宮頸組比較，OR值為0.981，P=0.014）。

本研究中HPV感染是LSIL、HSIL及以上病變的危險因素。HPV低危型感染只有患LSIL的風險（OR值為7.728，P＜0.05），HSIL及以上病變組無HPV低危型感染。HPV高危型感染者即可能患LSIL也可能患HSIL及以上病變（P＜0.05），與正常宮頸組比較，患HSIL及以上病變的風險是未感染者的68.951倍（OR值為68.951，P＜0.05）。與LSIL組比較，高危型感染者患HSIL及以上病變的風險是未感染者的16.188倍（OR值為16.188，P＜0.05）。HPV高危與低危混合感染者患HSIL及以上病變的風險值（OR值）均低于高危型感染者?？梢娭挥蠬PV高危型可引起HSIL及以上病變，低危型不僅不會引起HSIL及以上病變，在與高危型混合感染時還會降低高危型致HSIL及以上病變的危險性。

本研究中21種分型均有檢出。其中HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV51、HPV59、HPV11、HPV6這9種亞型是LSIL及以上病變的影響因素。Discacciati等［10］指出子宮頸病變的進展風險與感染的HPV型有相關性。本研究中HPV16、HPV58、HPV31是 HSIL 及以上病變的危險因素。與正常宮頸組比較，患HSIL及以上病變的OR 值分別為26.990、6.135和3.315（P=0.000）。與LSIL組比較，患HSIL及以上病變的OR值分別為7.937、2.264、2.426（P＜0.05）。據(jù)此本研究認為HPV16、HPV58、HPV31可促進宮頸病變的發(fā)展，HPV16是最危險的亞型。呂秀芳等［11］也認為HPV16與子宮頸病變的進展風險關系更為緊密。HPV16和HPV58不僅危險性高且在中國分布很廣泛，大部分地區(qū)的感染率排在前三位［9］。本地區(qū)HPV16、HPV58、HPV31感染率分別為20.55%（375/1825）、12.22%（223/1825）、5.32%（97/1825），排第一、第二和第四，應是本地區(qū)需重點防治的HPV亞型。

與正常宮頸組比較，HPV59、HPV33、HPV18是LSIL和HSIL及以上病變的危險因素（P＜0.05）；但與 LSIL 組比較，HPV59、HPV33、HPV18并不是HSIL及以上病變的危險因素（P＞0.05）。也就是說感染HPV59、HPV33、HPV18患LSIL和患HSIL及以上病變的可能性差不多，并沒有促進LSIL朝HSIL及以上病變發(fā)展的潛力。本研究中HPV18型在6種致HSIL及以上病變危險亞型中危險性最低。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)［7］表明14種HR?HPV中致癌型HPV16、HPV18占70%左右。但本研究中HPV18的總體感染率較低（5.04%，92/1825），宮頸癌亞組僅有2例HPV18型感染，感染率為 6.90%（2/29）。在王麗［12］的研究中HPV18的整合僅在CINⅠ和宮頸癌組各有1例，整合率很低，分別為2.86%和2.78%。這可能與地區(qū)差異有關。有研究［13］表明 HPV16、HPV18 和HPV45感染在宮頸腺癌中起著關鍵作用，其感染率占所有宮頸腺癌的90%以上，關于HPV18的危害性需進一步研究。

與正常宮頸組比較，HPV6、HPV11、HPV51是LSIL 的危險因素（P＜0.05），HPV6、HPV11是患LSIL風險性最高的亞型，OR值分別為11.041、7.665，P=0.000。與 LSIL 組比較，HPV6、HPV11、HPV51是HSIL及以上病變的保護因素，OR值分別為0.202、0.062、0.308，P＜0.05，可能因為其可對優(yōu)勢高危型產(chǎn)生競爭性抑制，從而降低高危型的危險性。HPV51雖屬于高危亞型，但只能引起LSIL，并不能促進病變的發(fā)展。

HPV52在3個病理組中雖有較高感染率，但并不是LSIL、HSIL及以上病變的危險因素（P＞0.05）。體外實驗證實，HPV52的E6和E7基因體外轉換能力有限，在宮頸癌中很少能結合到宿主基因而導致無限增值［14］。本研究中，29例宮頸癌患者中僅有1例感染了HPV52，并且是與HPV16混合感染。但在HSIL及以上病變組有6例單一HPV52感染（CINⅡ亞組4例，CINⅢ亞組2例），CINⅢ亞組還有1例HPV52型與HPV44混合感染，可見其危險性依然屬于高危型，只是致癌性較弱。

在本研究中 HPV45、HPV56、HPV39、HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、HPV CP8304都不是 LSIL和HSIL及以上病變的影響因素（P＞0.05）。LSIL、HSIL及以上病變組HPV45、HPV56、HPV39感染率均高于正常宮頸組，差異雖然沒有統(tǒng)計學意義，但HSIL及以上病變組有HPV45、HPV56、HPV39單一感染及其與低危型混合感染，表明這3種亞型具有患HSIL及以上病變的危險性。HPV68、HPV66是WHO公布的14種相關致癌高危HPV基因型中的兩種［7］，早期的研究認為CP8304是高危型，HPV53、HPV66是中危型，其危險性介于高危型和低危型之間［15］。2012年發(fā)表的研究認為HPV53和HPV CP8304（81）為低危型［16］，本研究中HSIL及以上病變組沒有 HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、HPV CP8304單一感染或其與低危型混合感染，HSIL及以上病變組只檢測到這些亞型與本研究中HSIL及以上病變的獨立危險因素HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV59這 6 種高危亞型混合感染。本研究認為HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、CP8304不屬高危型，并將HPV53、HPV CP8304按照低危型統(tǒng)計。

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The clinical significance of HPV genotyping in cervical lesions

WU Yanhong1★，WU Xuerong1，LV Wei1，ZHANG Xin1，ZHENG Jie2
（1.Department of Laboratory Medicine，Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital，Wuhai，Inner Mongolia，China，016000；2.Department of Gynecology，Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital，Wuhai，Inner Mongolia，China，016000）

Objetive To understand the distribution of HPV subtypes among patients with cervical lesion and investigate the relations between cervical lesion and HPV subtypes involved. Methods Patients seeking care in the Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital from July 2008 to May 2016 were reviewed.The 1825 women who met the criteria were grouped by histological diagnosis from cervical biopsy into normal cervix(909 cases);low?grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)(668 cases);and ≥ high?grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)(248 cases).The three groups were compared on HPV infection,distribution of subtypes and outcome variation among subtypes to describe the clinical significance of HPV genotype in the development of HSIL or above. Results The protective effect of age was present in LSIL and≥HSIL when compared to the normal cervix group,with OR of 0.951(P=0.000)and 0.981(P=0.014),respectively.But age was a risk factor for the≥HSIL group when compared to the LSIL group,with OR of 1.033(P=0.000).HPV infection was a risk factor for≥HSIL,as the OR was 52.672(P=0.000)between≥HSIL and the normal cervix group,and 10.038(P=0.000)between≥HSIL and LSIL group.HPV6,HPV11 and HPV51 were risks factor for LSIL compared to the normal cervix group(OR=11.041,7.665 and 2.590,respectively,P＜0.05);but HPV6,HPV11 and HPV51 played protective roles instead for≥ HSIL when≥ HSIL group was compared with LSIL group(OR=0.083,0.342 and 0.660,P＜0.05).HPV16,HPV58 and HPV31 were associated with risk of≥ HSIL(OR=26.990,6.135 and 3.315,respectively,when≥HSIL was compared with the normal cervix group;and OR=7.937,2.264 and 2.426 when ≥HSIL was compared with LSIL;P＜0.05).In addition,HPV59,HPV33 and HPV18 were also associated with risk of≥HSIL(OR=3.342,3.178 and 2.634 when≥ HSIL was compared with the normal cervix group,P＜0.05).All of the six subtypes,except for HPV31,were associated with LSIL(P＜0.05). Conclusion HPV genotyping predicts the risk of≥ HSIL and may benefit clinical care and facilitate risk?based patient management.

HPV genotyping;Cervical lesion;Risk of cervical lesion

1.烏海市婦幼保健院檢驗科，內(nèi)蒙古，烏海016000

2.烏海市婦幼保健院婦科，內(nèi)蒙古，烏海016000

★通訊作者：武燕紅，E?mail：39947629@qq.com