宋丹,李壽林,劉先洋

淮安市婦幼保健院 a.農(nóng)合辦;b.院部,江蘇 淮安 223002

我院醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng)的改進(jìn)與應(yīng)用

宋丹a,李壽林a,劉先洋b

淮安市婦幼保健院 a.農(nóng)合辦;b.院部,江蘇 淮安 223002

目的通過醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng)的建設(shè),提高醫(yī)?；颊呷氤鲈盒?及時維護醫(yī)保三大目錄,實現(xiàn)醫(yī)保指標(biāo)統(tǒng)計分析,提升了醫(yī)院醫(yī)保管控水平.方法通過對系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、需求分析、功能模塊設(shè)計,設(shè)計了基于醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則智能化的醫(yī)保審核功能,從而建立醫(yī)保住院管理系統(tǒng).結(jié)果該系統(tǒng)優(yōu)化了醫(yī)?；颊咦≡壕歪t(yī)流程,患者能夠及時辦理入院登記、出院結(jié)賬,減少排隊時間,醫(yī)保辦提高了醫(yī)保項目審核效率.結(jié)論系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保運行指標(biāo)監(jiān)管,提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率.

醫(yī)保住院;醫(yī)保管理信息系統(tǒng);流程優(yōu)化;醫(yī)保監(jiān)管;醫(yī)保審核

引言

醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分,采取以政府為主導(dǎo),個人繳費為主,政府適度補助為輔的籌資方式,按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度.黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題,不斷完善醫(yī)療保障制度[1].醫(yī)院在醫(yī)保執(zhí)行過程中對醫(yī)保費用管理起著非常重要的管控作用,醫(yī)保政策執(zhí)行效果的好壞,不僅關(guān)系到廣大參保人員的根本利益,更關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?

醫(yī)保作為各大醫(yī)院收入的主要來源,控制醫(yī)療費用的不合理增長是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點.醫(yī)院既要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),又要避免過度醫(yī)療,控制醫(yī)保支出,確保費用收入上的平衡.醫(yī)?；颊吲c普通患者不同,醫(yī)?；颊咧恍枳愿恫糠仲M用,剩余部分由醫(yī)保承擔(dān),因此信息系統(tǒng)結(jié)算與維護方式與以往不同.醫(yī)保住院病人出院時,醫(yī)保工作人員需人工審核住院費用明細(xì),以保證患者住院明細(xì)賬符合醫(yī)保規(guī)定的范圍,增加了醫(yī)保辦人工審核成本[2];同時醫(yī)保處需不斷調(diào)整三大目錄,費用明細(xì)數(shù)據(jù)不能夠?qū)崟r傳送到中心數(shù)據(jù)庫,無法實現(xiàn)實時監(jiān)控,醫(yī)保運行指標(biāo)無法進(jìn)行統(tǒng)計,因此急需建設(shè)醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng).

1 系統(tǒng)架構(gòu)

1.1 軟件環(huán)境

操作系統(tǒng):服務(wù)端為Unix,客戶端為Windows 2000以上版本;服務(wù)器:Weblogic 8以上版本;數(shù)據(jù)庫:Oracle 10.2以上版本[3].

1.2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng),采用聯(lián)機和脫機方式架構(gòu),在中心網(wǎng)絡(luò)暢通時使用聯(lián)機交易,在網(wǎng)絡(luò)不通時使用脫機模式.在網(wǎng)絡(luò)不暢通時,系統(tǒng)在進(jìn)行讀卡和登記交易時判斷是否處于聯(lián)機狀態(tài),同時將判斷結(jié)果返還給聯(lián)機標(biāo)識,系統(tǒng)只有在不使用醫(yī)保基金狀態(tài)時才使用脫機;在中心網(wǎng)絡(luò)暢通時,使用聯(lián)機交易,當(dāng)動態(tài)庫返回成功時,系統(tǒng)才會處理,否則會造成中心和醫(yī)院數(shù)據(jù)不一致.如果因為路線等問題,導(dǎo)致動態(tài)庫無法接受Web應(yīng)用返回的交易處理結(jié)果,系統(tǒng)則返回失敗.特殊情況下,HIS系統(tǒng)將費用明細(xì)保存在HIS數(shù)據(jù)庫中,在聯(lián)機做住院登記后,再錄入網(wǎng)絡(luò)不暢通時費用明細(xì),在網(wǎng)路通暢時再將數(shù)據(jù)上傳至中心服務(wù)器,最后做出院結(jié)算[4],具體見圖1.這種網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)不僅經(jīng)濟,而且可以提高醫(yī)保的運行性能與安全性.

圖1 醫(yī)保住院系統(tǒng)架構(gòu)圖

2 系統(tǒng)功能

醫(yī)保管理部門通過醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng),能夠?qū)徍酸t(yī)保病人的住院費用、統(tǒng)計住院病種及醫(yī)保運行指標(biāo)、監(jiān)管醫(yī)保病人的就診情況,對醫(yī)保三目錄及時進(jìn)行更新維護,患者能夠輕松辦理入出院.

該系統(tǒng)具體實現(xiàn)功能包括[5-7]:入院登記管理、醫(yī)保結(jié)算管理、醫(yī)保目錄維護、醫(yī)保出院審核、醫(yī)保統(tǒng)計等,本系統(tǒng)共分為6個功能模塊,見圖2.

圖2 醫(yī)保住院管理系統(tǒng)功能模塊圖

(1)入院登記管理.醫(yī)保病人入院后,需對醫(yī)保病人進(jìn)行醫(yī)保入院登記,醫(yī)保辦工作人員需核對醫(yī)保病人身份證、醫(yī)?？ê妥≡盒彰?者一致,核實性別、年齡真實性,嚴(yán)防冒名頂替住院,確保人證相符,核實住院病種是否符合醫(yī)保報銷政策,待核實信息無誤后,錄入疾病診斷、轉(zhuǎn)診等相關(guān)信息,完成醫(yī)保入院登記.

(2)醫(yī)保出院審核.醫(yī)保病人治愈后,需對醫(yī)保病人的費用清單進(jìn)行審核.醫(yī)生開出院醫(yī)囑,護士對醫(yī)保病人住院清單進(jìn)行初步審核,然后提交初次審核,醫(yī)保工作人員對初步審核進(jìn)行初次復(fù)核,復(fù)核無誤的進(jìn)行終審;如果審核不符合醫(yī)保要求,退回初步審核并提交審核意見,護士按照審核意見重新初審,再復(fù)核,最后終審.

(3)醫(yī)保出院結(jié)算.醫(yī)院會計對出院醫(yī)保病人的合規(guī)醫(yī)保費用進(jìn)行結(jié)算,醫(yī)保系統(tǒng)自動對審核后的住院費用進(jìn)行報銷,首先減去起付線,剩余費用按照醫(yī)保甲類項目全部納入報銷、乙類項目按比例、丙類項目自費進(jìn)行結(jié)報;跨年結(jié)賬的需時間分段進(jìn)行報銷.

(4)醫(yī)保目錄維護.醫(yī)保系統(tǒng)上線后,醫(yī)保工作人員和計算機中心人員對住院收費項目和醫(yī)保項目對照后,方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,否則會出現(xiàn)結(jié)算錯誤或者無法報銷,當(dāng)醫(yī)保處調(diào)整醫(yī)保三目錄政策時,需對醫(yī)保項目進(jìn)行對照修改.

(5)醫(yī)保病種統(tǒng)計.統(tǒng)計醫(yī)保住院病種排名,將全院和各科室醫(yī)保病種和患者信息、費用構(gòu)成、藥品使用、臨床治療等進(jìn)行統(tǒng)計,對醫(yī)保單病種進(jìn)行管理和費用測算.

(6)醫(yī)保運行指標(biāo)統(tǒng)計.對醫(yī)保住院人次、總費用、次均費用、藥占比等進(jìn)行統(tǒng)計,能夠按照科室、診療組、個人進(jìn)行逐層細(xì)分,從而達(dá)到對核心指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控,能夠按照日、月、季、年進(jìn)行住院統(tǒng)計,統(tǒng)計醫(yī)保收入同比、環(huán)比變化趨勢,對次均費用過高、自費藥品率過高等科室,進(jìn)行考核并要求改進(jìn).

3 基于業(yè)務(wù)規(guī)則的醫(yī)保審核功能

當(dāng)前藥品和診療項目多達(dá)幾萬種,要讓臨床醫(yī)生完全記住哪些是醫(yī)保目錄內(nèi)項目很困難,并且每個醫(yī)生對醫(yī)保政策的理解程度也有所不同,同時如果醫(yī)生每次下達(dá)醫(yī)囑之前都要查詢醫(yī)保目錄中的診療項目及藥物的相關(guān)醫(yī)保政策,則會嚴(yán)重降低醫(yī)生工作效率[8].因此為降低醫(yī)保拒付費用,有效控制醫(yī)保范圍內(nèi)藥品與與醫(yī)療項目,特研究開發(fā)了基于業(yè)務(wù)規(guī)則的醫(yī)保審核功能.

(1)醫(yī)保辦把與醫(yī)保有關(guān)的三大目錄、醫(yī)保協(xié)議以及醫(yī)院過去醫(yī)保費用被拒付的原因等進(jìn)行分析、整理和歸類,整合為系統(tǒng)的業(yè)務(wù)規(guī)則[9].通過規(guī)則推斷其它規(guī)則、聯(lián)系規(guī)則并執(zhí)行這些規(guī)則的應(yīng)用程序[10-12].醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則存儲在醫(yī)保規(guī)則中,完全獨立于醫(yī)生站等應(yīng)用程序.醫(yī)保審核業(yè)務(wù)人員通過規(guī)則編輯器可以像管理數(shù)據(jù)一樣對醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則進(jìn)行管理[13].依據(jù)就診費別,在醫(yī)院各醫(yī)師站嵌入相應(yīng)的醫(yī)保政策信息提示功能和友好訪問界面,以達(dá)到醫(yī)保規(guī)定的要求[14].

(2)藥品和診療收費項目與醫(yī)保項目進(jìn)行對照.醫(yī)生在給醫(yī)保患者進(jìn)行治療時,因病情需要使用自費項目或者患者需提供特需服務(wù)時,醫(yī)生先進(jìn)行醫(yī)患溝通,經(jīng)患者或家屬同意書方可使用自費項目或特需服務(wù).系統(tǒng)使用前,先把藥品和診療的收費項目與醫(yī)保項目進(jìn)行逐一對照,醫(yī)保項目分為甲乙丙類,甲類全額報銷,乙類按比例報銷,丙類自費,特需服務(wù)類項目自費.

(3)臨床醫(yī)生在開醫(yī)囑或處方時,系統(tǒng)會自動提示該藥品或診療項目的相關(guān)信息.如甲乙丙類、特需服務(wù)類提示,限門診、限專科、限二專或限工傷等項目提示,高值耗材超限額提示,貴重藥品提示,以及臨床抗生素分級管理提示等[15].醫(yī)生可以根據(jù)患者的醫(yī)保類別和病情做出選擇,系統(tǒng)根據(jù)藥品的用法、用量自動計算出該藥品的實際用藥天數(shù),如實際用藥天數(shù)大于限制的用藥天數(shù),系統(tǒng)自動提醒[13].

(4)出院時記賬護士對醫(yī)保藥品和診療明細(xì)進(jìn)行審核.系統(tǒng)首先進(jìn)行自動審核,特需項目類系統(tǒng)自動篩選進(jìn)自費賬戶,其他則自動進(jìn)報銷賬戶,如特需病房床位費、奶瓶、尿褲、奶粉等自費特需費用,進(jìn)入自費賬戶.然后記賬護士進(jìn)行人工審核,根據(jù)醫(yī)保審核界面醫(yī)療項目使用限制用藥或醫(yī)療備注信息,對不符合適用癥狀的藥品或診療項目進(jìn)行不報銷勾選,被勾選過的藥品和醫(yī)療項目同樣進(jìn)自費賬戶.如:尼美舒利限醫(yī)保兒童用藥,若成人使用則不報銷;一次性精密輸液過濾器,限醫(yī)保腫瘤患者使用,普通患者使用的不報銷.

(5)醫(yī)保辦對記賬護士審核過的醫(yī)保費用明細(xì)進(jìn)行復(fù)核.醫(yī)保辦工作人員在醫(yī)保住院管理系統(tǒng)上看到初審消息后,如果記賬護士初審有誤,醫(yī)保辦提交審核意見,重新審核,具體流程,見圖3,重審合格后,醫(yī)保病人出院時,便可持出院記錄、預(yù)交金收據(jù)等到住院處進(jìn)行結(jié)賬,結(jié)賬時分別打印報銷發(fā)票和自費發(fā)票.

圖3 醫(yī)保住院管理系統(tǒng)流程圖

4 應(yīng)用效果

(1)提高醫(yī)保病人的入出院效率.以前醫(yī)保住院病人出院時需持出院記錄到醫(yī)保辦,由醫(yī)保辦工作人員對病人住院期間的費用進(jìn)行審核,以保證患者最后結(jié)算的賬目正確.由于醫(yī)保病人較多,病人需要長時間等候,同時也增加了醫(yī)保審核人員的工作量.實施醫(yī)保住院信息管理系統(tǒng)后,病人出院時由記賬護士進(jìn)行初審,醫(yī)保辦在電腦上看到初審消息后,進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核無誤,患者便可以直接到住院處辦理出院結(jié)賬.

(2)提高醫(yī)保監(jiān)管效率.醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng)解決不同系統(tǒng)之間的信息孤島問題,對相關(guān)運行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管,每月通過對各科室的醫(yī)保費用進(jìn)行分析管理,對超標(biāo)的科室進(jìn)行逐層分析,定位到診療組和患者個人,對情況進(jìn)行反饋讓其及時整改.防止醫(yī)療費用過快增長,減少醫(yī)療資源的浪費,降低成本,實現(xiàn)規(guī)范化管理,便于及時調(diào)整醫(yī)保管理政策,順利完成醫(yī)改指標(biāo)[15-16].

(3)提高服務(wù)質(zhì)量.通過醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng),對醫(yī)保用藥和醫(yī)療項目進(jìn)行監(jiān)管,對結(jié)算費用及時進(jìn)行分析,規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,加強安全管理,提高醫(yī)?；颊叩难a償費用,提高患者滿意度.

(4)提高決策的科學(xué)性.實施醫(yī)保住院信息管理系統(tǒng)后,該系統(tǒng)能及時完成上級主管部門的數(shù)據(jù)直報,提高數(shù)字統(tǒng)計的準(zhǔn)確性和和質(zhì)量,每月對醫(yī)保住院病人的住院人次、住院總費用、補償費用、次均費用等運行進(jìn)行統(tǒng)計并分析,便于將相關(guān)數(shù)據(jù)上報有關(guān)衛(wèi)生行政部門,為醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門決策提供準(zhǔn)確可靠依據(jù).

5 結(jié)論

醫(yī)保住院管理信息系統(tǒng)的使用,提高了醫(yī)?；颊叩娜氤鲈盒?節(jié)約了醫(yī)保辦審核成本,增強了醫(yī)院醫(yī)保管控能力,便于醫(yī)院精準(zhǔn)施策,提高醫(yī)保管理水平,改善了就醫(yī)環(huán)境,提高患者就醫(yī)的滿意度.對提高醫(yī)院管理質(zhì)量,降低運行成本,提高醫(yī)院決策水平和核心競爭力具有重要意義.

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本文編輯 劉峰

Application and Improvement of the Medical Insurance Hospital Management Information System in Our Hospital

SONG Dana, LI Shoulina, LIU Xianyangb
a.New Rural Cooperative Medical Office; b.President's Office, Huaian Maternal and Child Care Hospital, Huaian Jiangsu 223002, China

ObjectiveTo improve the discharge efficiency of medical insurance patients, update the three medical insurance directory,realize the statistical analysis of health insurance indicators and improve the level of medical insurance management via construction of information system for hospitalization of medical insurance.MethodsIn the present study, a health insurance audit function based on medical insurance business rules was designed, and the medical care system was established through network architecture,demand analysis and functional moduled design.ResultsThe system optimized the hospital process of service, patients could easily achieve medical insurance registration, discharged for checkout, which could reduce queuing time, and enhance the medical insurance audit efficiency.ConclusionThe system can achieve supervising of the operational indicators of health insurance, and improve the medical insurance services quality and efficiency.

medical insurance hospital; medical insurance management information system; optimizing service process; medical insurance supervision; medical insurance audit

TP311.13;R197.1

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.10.035

1674-1633(2017)10-0132-03

2016-11-28

2016-12-17

劉先洋,副主任醫(yī)師,淮安市婦幼保健院副院長,主要研究方向為醫(yī)院信息化、衛(wèi)生事業(yè)管理等.

通訊作者郵箱:492183797@qq.com