商春雨　張莉　張立明

【摘要】 目的 探討Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動(dòng)脈置管溶栓聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的有效性。方法 回顧性分析62例行動(dòng)脈導(dǎo)管取栓后置管溶栓的急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料。結(jié)果 62例患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動(dòng)脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動(dòng)脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。結(jié)論 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)；置管溶栓；急性下肢動(dòng)脈栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.041

急性下肢動(dòng)脈栓塞系栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁斑塊脫落， 或自外界進(jìn)入動(dòng)脈， 被血流推向遠(yuǎn)側(cè)， 阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致下肢缺血以至壞死的一種病理過(guò)程[1]。其特點(diǎn)是發(fā)病突然、癥狀明顯、進(jìn)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重， 需緊急處理。Fogarty 導(dǎo)管動(dòng)脈取栓術(shù)是搶救急性下肢動(dòng)脈栓塞的最有效方法[2]， 但術(shù)后易再發(fā)血栓形成， 故而截肢率依然很高， 甚至威脅生命。2010年， 本科將Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動(dòng)脈置管溶栓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的治療中， 取得滿意效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2010年1月～2017年1月62例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者， 其中男38例， 女24例， 平均年齡55歲。發(fā)病時(shí)間最短2 h， 最長(zhǎng)72 h， 平均時(shí)間19.2 h?；颊呒韧鶡o(wú)下肢慢性缺血病史， 突發(fā)嚴(yán)重的肢體缺血現(xiàn)象， 相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失， 部分患者出現(xiàn)“5P征”的全部表現(xiàn)。合并心房顫動(dòng)病史40例、風(fēng)濕性心臟病5例、冠心病8例、心肌梗死12例、心臟瓣膜術(shù)后3例。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)中先行患肢動(dòng)脈造影了解栓塞部位及嚴(yán)重程度， 明確后多采用局部麻醉下行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)， 術(shù)中全身肝素化， 取栓完成后反復(fù)造影明確血流是否通暢， 后經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈留置導(dǎo)管， 術(shù)中脈沖式團(tuán)注尿激酶25萬(wàn)U， 術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶、肝素藥物， 每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)， 部分凝血活酶時(shí)間（APTT）達(dá)到對(duì)照值的1.5～2倍， 纖維蛋白原≥1.5 g/L， 并定期造影檢查下肢動(dòng)脈取栓后通暢情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)治療情況及保肢成功情況。

2 結(jié)果

62例患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動(dòng)脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動(dòng)脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)是發(fā)病突然、癥狀明顯、進(jìn)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重， 需緊急處理。一旦診斷明確， 多須立即實(shí)施取栓術(shù)， 可極大地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的最有效方法仍然是Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)， 不僅損傷小、而且成功率較高。

近年來(lái)介入技術(shù)在血管外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用， 使Fogarty球囊取栓術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展， 特別是雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管的應(yīng)用， 使得Fogarty球囊取栓術(shù)可以在數(shù)字減影血管造影（DSA）直視下進(jìn)行， 取栓后行動(dòng)脈造影， 對(duì)取栓后的效果做出即時(shí)評(píng)估， 避免了盲目反復(fù)取栓的諸多不利因素， 大大減少術(shù)中出血量的同時(shí)又降低了因血栓殘留引發(fā)二次急性缺血的風(fēng)險(xiǎn)， 從而極大地提高手術(shù)療效。應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管可將血管內(nèi)大部分的血栓取出， 迅速改善肢體的血流灌注情況， 但栓子的直接刺激和管腔壓力的繼發(fā)性增高可造成動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)痙攣， 持久的痙攣會(huì)影響到動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管， 造成動(dòng)脈壁血供障礙， 內(nèi)皮細(xì)胞受損， 內(nèi)彈力層增厚、斷裂， 內(nèi)膜下水腫、內(nèi)膜退行性變、血小板和纖維蛋白黏附于動(dòng)脈內(nèi)膜造成繼發(fā)性血栓形成。另外， 反復(fù)取栓或操作不當(dāng)會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷和血管壁的穿孔， 易繼發(fā)新的血栓形成[3， 4]， 腘動(dòng)脈以下的血栓應(yīng)用單純的取栓術(shù)難以取得滿意效果[5]。諸多因素造成術(shù)后患者的再栓率、截肢率及存活率并無(wú)明顯改善[6-9]。Fogarty取栓導(dǎo)管不能伸及管徑較細(xì)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈或分支動(dòng)脈， 取栓過(guò)程容易造成血栓向遠(yuǎn)側(cè)推移導(dǎo)致不能完全取出， 而殘留血栓往往成為血栓復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。股動(dòng)脈置管溶栓可以使局部血液藥物濃度明顯增加， 而溶栓藥物總量較外周靜脈溶栓明顯減少， 充分溶解殘余及遠(yuǎn)端的血栓， 并防止脫落的微血栓造成遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞， 同時(shí)又能預(yù)防繼發(fā)血栓形成。術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管造影可觀察血管通暢情況， 為下一步的治療提供依據(jù)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性下肢動(dòng)脈栓塞后6～12 h以內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)期， 但臨床上缺血時(shí)間并非是決定可否手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)患者首要癥狀是疼痛， 以此可以估計(jì)栓塞開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間， 但也有患者無(wú)明顯疼痛， 僅有輕度麻木、發(fā)涼等模糊癥狀， 這時(shí)判斷栓塞時(shí)間就有困難， 只能通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)分析病史才能作出評(píng)估。本研究采用導(dǎo)絲引導(dǎo)雙腔Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)， 經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺造影確定血栓部位， 導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Fogarty導(dǎo)管插到患肢動(dòng)脈的遠(yuǎn)端， 并可有效防止取栓導(dǎo)管進(jìn)入穿支小動(dòng)脈， 造成小動(dòng)脈的損傷乃至破裂。Fogarty導(dǎo)管水囊可以加入稀釋的造影劑， 透視下觀察血管腔的大小， 取栓時(shí)靈活調(diào)控球囊與動(dòng)脈周徑相一致， 可有效減少水囊過(guò)大對(duì)血管壁的損傷， 或者球囊過(guò)小導(dǎo)致取栓不徹底的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 所有患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動(dòng)脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動(dòng)脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。證實(shí)Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動(dòng)脈置管溶栓聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞患者安全、有效， 經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓不但可以提高療效， 縮短手術(shù)時(shí)間， 而且能夠預(yù)防繼發(fā)血栓形成， 與外周靜脈溶栓相比， 尿激酶用量大大減少， Dotter等[10]認(rèn)為， 只需全身用量的1/10～1/100 即可在局部產(chǎn)生明確溶栓效果， 從而避免全身用藥劑量大、血液纖溶亢進(jìn)及出血的危險(xiǎn)。

總之， Fogarty球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

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[收稿日期：2017-08-25]endprint