左 琦 李天發(fā) 王 軍 孫 雯 肖 歡

99锝m-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像評估糖尿病患者冠狀動脈微血管病變

左 琦1李天發(fā)1王 軍1孫 雯2肖 歡2

目的評價99锝m-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像（99Tcm-MIBI G-MPI）對診斷糖尿病患者冠狀動脈微血管病變的指導(dǎo)價值。資料與方法 選取經(jīng)臨床確診的微血管性心絞痛患者60例，根據(jù)是否合并糖尿病分為兩組，A組26例合并糖尿病，B組34例不合并糖尿病，應(yīng)用99Tcm-MIBI G-MPI檢查檢測冠狀動脈微血管病變部位、程度及范圍，比較兩組心肌缺血的差異。結(jié)果A組心肌灌注顯像異常陽性率顯著高于B組（96.15%比73.53%，χ2=5.43，P＜0.05）；A組心肌灌注異常部位供血冠狀動脈總支數(shù)顯著多于B組（82.67%比62.67%，P＜0.05）；A組心肌灌注異常總節(jié)段數(shù)顯著多于B組（P＜0.05），其中A組前壁、間壁及心尖部位和下壁心肌灌注異常節(jié)段數(shù)均顯著高于B組（P＜0.05）；A組單支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率顯著低于B組（P＜0.05）。結(jié)論99Tcm-MIBI G-MPI對糖尿病患者冠狀動脈微血管病變心肌缺血評估有重要的臨床應(yīng)用價值。

糖尿?。惶悄虿⊙懿∽?；心絞痛；冠狀動脈疾??；冠狀血管；心肌缺血；門控血池顯像；99锝m甲氧基異丁基異腈

近年來，冠狀動脈微循環(huán)功能障礙對于心肌缺血及冠心病長期預(yù)后的影響越來越受到重視。微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）指具有心絞痛或類似心絞痛臨床癥狀，心電圖運動平板試驗陽性，而冠狀動脈造影正常，并可排除冠狀動脈痙攣的一組臨床癥候群[1]。MVA在糖尿病患者中較為常見。目前缺乏有效檢測和治療冠狀動脈微血管病變的手段。核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）能反映心肌血流、心肌代謝和心室功能的生理學(xué)和病理生理學(xué)變化，同時可以幫助判斷微血管病變導(dǎo)致的心肌缺血部位、程度及范圍，具有冠狀動脈造影等檢查方法不可替代的優(yōu)勢。本研究應(yīng)用99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）門控心肌灌注顯像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI）對冠狀動脈微血管病變患者進行評估，并比較合并糖尿病患者與不合并糖尿病患者心肌缺血的差異，探討99Tcm-MIBI G-MPI對糖尿病患者冠狀動脈微血管病變診斷及治療的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月―2016年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床確診的MVA患者60例，其中男23例，女37例；平均年齡（52.93±4.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影或CT血管成像符合美國心臟病協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)（即左、右冠狀動脈分為14段，以3支主要血管無狹窄或狹窄≤30%）；②典型心絞痛病史；③靜息心電圖呈缺血性ST段下移或T波倒置，或運動心電圖呈陽性；④臨床上均能排除的冠狀動脈痙攣。排除心肌病、心肌炎、心肌橋、瓣膜病等。根據(jù)是否合并糖尿病分為兩組，A組26例合并糖尿病，B組34例不合并糖尿病。兩組患者高血壓、吸煙、高血脂等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 60例MVA患者臨床指標(biāo)比較[n（%）]

1.299Tcm-MIBI G-MPI評估

1.2.199Tcm-MIBI G-MPI圖像采集 ①靜息顯像：檢查前空腹或禁食3～4 h后，靜脈注射99Tcm-MIBI，30 min后囑患者進食牛奶250 ml或脂肪餐，1～2 h后進行G-MPI，使用GE Millennium MG/MyoSIGHT單光子發(fā)射型計算機斷層顯像儀，配以低能通用型準(zhǔn)直器，探頭180°采集，從右前斜45°至左后斜45°，6°/體位，40 s/體位，能峰140 keV，每個心動周期8幀，矩陣64×64，放大2倍。②運動負(fù)荷試驗：采用Bruce方案，即患者行運動平板試驗，次極量運動高峰時，靜脈注射99Tcm-MIBI 740～925 MBq，繼續(xù)運動 30～60 s。極量心率（次/分）=220－年齡；次極量心率（次/分）=190－年齡。采用Emory大學(xué)的ECToolbox程序?qū)﹂T控斷層圖像進行處理。

1.2.2 圖像處理 由設(shè)備自帶軟件行心功能自動定量分析，獲得負(fù)荷時舒張末期和收縮末期圖像、舒張末期及收縮末期容積等心功能各項參數(shù)，自動計算得出左心室射血分?jǐn)?shù)。在99Tcm-MIBI G-MPI圖像上，將左心室短軸像分為心尖部、中央部及基底部，分別劃分為前壁、下壁、間壁及側(cè)壁，加上垂直長軸相的心尖部共13個節(jié)段，參照王麗娟等[2]定義的標(biāo)準(zhǔn)劃分冠狀動脈血管支配區(qū)域。

1.2.3 核素分布的評價 由1名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師采用雙盲法進行圖像分析，對每個節(jié)段的核素分布進行視覺評價。運動負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI在心肌某一節(jié)段出現(xiàn)放射性核素分布稀疏或缺損，靜息顯像恢復(fù)正常，則為可逆性缺損；如仍為核素分布缺損，則為固定性缺損；如核素缺損部分改善，則為部分可逆性缺損。每個部位至少2個或2個以上節(jié)段有上述3種情況者，判斷為運動負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI陽性。反向再分布：負(fù)荷心肌顯像正常或輕度稀疏的心肌節(jié)段，靜息顯像出現(xiàn)核素分布稀疏或稀疏程度加重。

核素灌注異常標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺的半定量評價方法對核素分布進行0～3分4階法評價，即0分：正常；1分：輕度減低；2分：中度減低；3分：明顯減低或缺損。計算負(fù)荷心肌顯像左心室心肌各節(jié)段核素分布的總積分，即左心室負(fù)荷總積分，參照黃鋼等[3]定義的標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌缺血的程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.199Tcm-MIBI G-MPI診斷微血管病變結(jié)果 60例冠狀動脈微血管病變患者中，50例經(jīng)99Tcm-MIBI G-MPI檢查發(fā)現(xiàn)異常心肌灌注顯像，其中39例為部分可逆性缺損（圖1），6例為可逆性缺損（圖2），4例為固定性缺損（圖3），1例為反向再分布（圖4）；10例為心肌灌注顯像正常。A、B兩組心肌灌注顯像情況見表2。A組99Tcm-MIBI G-MPI陽性率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.43，P＜0.05）。

圖1 冠狀動脈微血管病變患者99Tcm-MIBI G-MPI靜息像及負(fù)荷像。男，47歲，MVA；高血壓病3級，極高危。負(fù)荷像可見心肌放射性分布不均勻，于左心室前壁、下壁可見異常放射性減低區(qū)；靜息像可見上述放射性減低區(qū)有所填充。提示左心室前壁、下壁心肌部分可逆性血流灌注減低

圖2 冠狀動脈微血管病變患者99Tcm-MIBI G-MPI靜息像及負(fù)荷像。女，54歲，MVA；高血壓病3級，極高危。負(fù)荷像可見心肌放射性分布不均勻，于左心室前壁、后壁可見異常放射性減低區(qū)；靜息像可見上述放射性減低區(qū)明顯填充。提示左心室前壁、后壁心肌可逆性血流灌注減低

圖3 冠狀動脈微血管病變患者99Tcm-MIBI G-MPI靜息像及負(fù)荷像。女，56歲，MVA；2型糖尿病。負(fù)荷像可見心肌放射性分布不均勻，于左心室心尖可見異常放射性減低區(qū)；靜息像可見上述放射性減低區(qū)無明顯填充。提示左心室心尖心肌不可逆性血流灌注減低

圖4 冠狀動脈微血管病變患者99Tcm-MIBI G-MPI靜息像及負(fù)荷像。女，54歲，MVA；高血壓病3級，極高危；2型糖尿病。靜息像可見心肌放射性分布不均勻，于左心室心尖、下壁可見異常放射性減低區(qū)；負(fù)荷像可見上述放射性減低區(qū)明顯填充。提示左心室心尖、下壁心肌血流灌注反向再分布

2.299Tcm-MIBIG-MPI評估心肌灌注異常冠狀動脈結(jié)果60例患者共評估了180支冠狀動脈，其中心肌灌注異常部位供血冠狀動脈共109支，左前降支供血心肌灌注異常比率顯著高于左回旋支及右冠狀動脈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.490，P＜0.05）。其中A組26例中左前降支供血心肌灌注異常比率與左回旋支及右冠狀動脈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.819，P＞0.05）；B組34例中左前降支供血心肌灌注異常比率顯著高于左回旋支及右冠狀動脈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.655，P＜0.05）。A組心肌灌注異常部位供血冠狀動脈總支數(shù)顯著多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.654，P＜0.05）；其中各冠狀動脈供血心肌灌注異常比率均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI診斷微血管病變情況[n（%）]

表3 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI評估心肌灌注異常冠狀動脈情況[n（%）]

注：與左回旋支及右冠狀動脈比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

2.399Tcm-MIBI G-MPI評估心肌缺血部位結(jié)果 60例患者共評估了780個左心室心肌節(jié)段，其中核素分布減低的節(jié)段416個（53.33%），其中前壁、間壁及心尖部位心肌灌注異常節(jié)段數(shù)顯著高于側(cè)壁和下壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。側(cè)壁心肌灌注異常節(jié)段數(shù)與下壁比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組心肌灌注異?？偣?jié)段數(shù)顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中A組前壁、間壁及心尖部位和下壁心肌灌注異常節(jié)段數(shù)均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI評估心肌缺血部位情況[n（%）]

2.499Tcm-MIBI G-MPI評估心肌缺血程度結(jié)果60例患者中，經(jīng)99Tcm-MIBI G-MPI檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血50例，其中輕度心肌缺血29例（58.00%），中度14例（28.00%），重度7例（14.00%）。A組輕度心肌缺血12例（48.00%），中度8例（32.00%），重度5例（20.00%）；B組輕度心肌缺血17例（68.00%），中度6例（24.00%），重度2例（8.00%）。輕度心肌缺血總例數(shù)較中度及重度心肌缺血的比率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組心肌缺血例數(shù)與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。累及冠狀動脈支數(shù)：單支10例（20.00%），雙支21例（42.00%），三支19例（38.00%）。其中A組單支1例（4.00%），雙支11例（44.00%），三支13例（52.00%）；B組單支9例（36.00%），雙支10例（40.00%），三支6例（24.00%）。單支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率明顯低于雙支和三支，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組單支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年研究表明，冠狀動脈血流儲備下降、冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)及功能異常，在MVA的發(fā)病機制中具有重要作用[4-8]。糖尿病微血管病變指血管直徑＜100 μm的微小動脈和微小靜脈的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變，當(dāng)微血管病變引起冠狀微循環(huán)障礙時，會導(dǎo)致心肌缺血和心室功能下降，成為糖尿病的重要并發(fā)癥。既往多項研究表明，糖尿病（主要是2型糖尿?。┧鹿谛牟』颊咧?，其心肌缺血或心肌梗死不僅與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，還與心肌超微結(jié)構(gòu)改變及心肌微血管病變密切相關(guān)[9-10]。MPI是核心臟病學(xué)的主要內(nèi)容，其利用201Tl或99Tcm標(biāo)記的示蹤劑，記錄靜息和負(fù)荷狀態(tài)下心肌中顯像劑的放射活性，進而發(fā)現(xiàn)兩種狀態(tài)下的節(jié)段性心肌灌注減低、灌注缺損或灌注再分布征象，在心外膜下冠狀動脈無明顯狹窄的情況下，有助于診斷MVA，具有較高的診斷敏感性和陰性預(yù)測價值[8]。既往多項研究顯示，99Tcm-MIBI G-MPI對診斷MVA及評價心肌缺血具有重要的臨床價值[11-15]。

本研究進一步根據(jù)是否合并糖尿病對冠狀動脈微血管病變患者進行分組分析，99Tcm-MIBI G-MPI檢查結(jié)果顯示，合并糖尿病組冠狀動脈微血管病變患者心肌灌注顯像異常比例顯著高于不合并糖尿病患者；合并糖尿病組心肌灌注異常部位供血冠狀動脈總支數(shù)及心肌灌注異常總節(jié)段數(shù)亦顯著多于不合并糖尿病組；其中合并糖尿病組前壁、間壁及心尖部位和下壁心肌灌注異常節(jié)段數(shù)均顯著多于不合并糖尿病組。而對心肌缺血程度的評估顯示，合并糖尿病組單支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率顯著低于不合并糖尿病組，從另一個角度提示合并糖尿病組雙支及三支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率高于不合并糖尿病組。同時，本研究結(jié)果提示，60例冠狀動脈微血管病變患者中，50例出現(xiàn)心肌灌注顯像異常，陽性率達(dá)83.33%，其中39例（78.00%）為部分可逆性缺損，6例（12.00%）為可逆性缺損，4例（8.00%）為固定性缺損，1例（2.00%）為反向再分布；10例（16.67%）為心肌灌注顯像正常。此外，本研究中左前降支心肌灌注異常的比例及對應(yīng)的心肌缺血節(jié)段（前壁、間壁及心尖部位）明顯多于右冠狀動脈（下壁）及左回旋支（側(cè)壁）；輕度心肌缺血總例數(shù)較中度及重度心肌缺血的比率顯著增加，且單支冠狀動脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率明顯低于雙支和三支者。上述結(jié)果提示99Tcm-MIBI G-MPI對評價糖尿病冠狀動脈微血管病變的診斷敏感度較高，對評價冠狀動脈微血管病變患者心肌缺血的部位、程度及范圍具有很高的價值，與既往研究結(jié)果基本一致[9,15-16]。

總之，99Tcm-MIBI G-MPI作為一種無創(chuàng)性檢查方法，在評估冠狀動脈微血管病變尤其是合并糖尿病患者的心肌缺血及指導(dǎo)臨床診治等方面均具有重要價值及獨特的優(yōu)勢。但99Tcm-MIBI G-MPI也有其局限性，如無法定量測定冠狀動脈血流儲備、空間分辨率低和放射性損傷。然而，隨著影像學(xué)領(lǐng)域更高端及精密設(shè)備的研發(fā)和應(yīng)用推廣，99Tcm-MIBI G-MPI將在評估冠狀動脈微血管病變及指導(dǎo)臨床診治、評估療效及預(yù)后等方面具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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（本文編輯 張曉舟）

99Tcm-MIBI Gated Myocardial Perfusion Imaging in Evaluating Coronary Microangiopathy in Patients with Diabetic Mellitus

ZUO QiLI TianfaWANG JunSUN WenXIAO Huan

PurposeTo evaluate the clinical guiding value of99Tcmmethoxyisobutylisonitrile gated myocardial perfusion imaging (99Tcm-MIBI G-MPI) in diagnosing the coronary microangiopathy in patients with diabetic mellitus.Materials and MethodsSixty patients with clinical confirmed coronary microvascular angina were selected and assigned into two groups,with 26 patients (with diabetes mellitus) in group A and 34 patients in group B (without diabetes mellitus).The region,extent and range of coronary microangiopathy was detected by99Tcm-MIBI G-MPI,and the difference of myocardial ischemia between the two groups was statistically analyzed.ResultsThe ratio of abnormal myocardial perfusion in group A was significantly higher than that in group B(96.15%vs.73.53%,χ2=5.43,P＜0.05); the total number of abnormal coronary branches in group A was significantly larger than that in group B (82.67%vs.62.67%,P＜0.05); the total number abnormal perfusion segments in group A was significantly larger than that in group B (P＜0.05),and the abnormal perfusion segments number of anterior wall,septum,apical region and inferior wall in group A was significantly larger than that ingroup B(P＜0.05); the rate of abnormal perfusion at single coronary supplying region in group A was significantly lower than that in group B (P＜0.05).Conclusion99Tcm-MIBI G-MPI is of great clinical significance for diagnosing coronary microangiopathy and evaluating myocardial ischemia in patients with diabetes mellitus.

Diabetes mellitus; Diabetic angiopathies; Angina pectoris; Coronary artery disease; Coronary vessels; Myocardial ischemia; Gated blood-pool imaging; Technetium99Tcmsestamibi

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.015

1.海南醫(yī)學(xué)院心血管病研究所，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 海南?？?70102

2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 海南海口 570102

左 琦

Cardiovascular Research Institute,Hainan

Medical College,Cardiovascular Department,the First Affiliate Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China

Address Correspondence to:ZUO QiE-mail: zuoqi616@163.com

國家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項目（81880064）

R587.1；R445.5

2017-05-11

修回日期：2017-06-25

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第10期：772-776

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (10): 772-776