劉 鵬 杜靜波 陳 鑫 趙紹宏 聶永康

同時多原發(fā)性肺癌的CT及病理表現(xiàn)

劉 鵬1杜靜波1陳 鑫2趙紹宏3聶永康3

肺腫瘤；腫瘤，多原發(fā)性；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；病理學(xué)，外科

隨著多層螺旋CT廣泛應(yīng)用于胸部檢查及肺癌篩查的逐漸普及，肺癌的早期檢出率得到明顯提高，多灶肺癌的檢出隨之增多。目前，臨床及影像學(xué)鑒別診斷多原發(fā)性肺癌與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移均面臨挑戰(zhàn)。Tanvetyanon等[1]研究顯示，同時多原發(fā)性肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，sMPLC）的預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)分期系統(tǒng)所提示的預(yù)后。因此，及時對多原發(fā)肺癌患者進(jìn)行適宜的手術(shù)尤為重要。本研究回顧44例sMPLC患者，分析肺內(nèi)病灶的CT表現(xiàn)及病理類型，為臨床提供有效建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1—12月于解放軍總醫(yī)院行胸部CT檢查且經(jīng)病理證實、符合Martini和Melamed[2]標(biāo)準(zhǔn)的sMPLC患者44例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌灶部位各異，彼此孤立；②癌灶組織學(xué)類型不同；③癌灶組織類型相同時，癌灶位于不同的解剖區(qū)域（不同肺段、肺葉，或不同側(cè)肺），分別有其原位癌成分，在共同的淋巴引流區(qū)域無轉(zhuǎn)移瘤，并且無肺外轉(zhuǎn)移。其中男22例，女22例；年齡38～79歲，平均（58.98±10.48）歲，其中＜45歲4例，≥45歲40例。44例患者共94個病灶。6例患者分別切除3個病灶，其余38例各證實2處肺癌。40例患者接受外科手術(shù)治療，其中25例行葉-楔（或段）、楔-楔（或段）切除。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT 64層、Siemens Somatom 64層及聯(lián)影64層螺旋CT掃描機，17例患者行平掃，27例行平掃加增強掃描，矩陣512×512，層厚5 mm，連續(xù)掃描，重建層厚1.0～1.5 mm，采用非離子對比劑碘海醇（300 mgI/ml）經(jīng)肘靜脈或前臂靜脈以3.5 ml/s注射，20～25 s后啟動掃描。

1.3 影像分析 由2名主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師采用盲法對圖像進(jìn)行分析，記錄并分析病灶分布特點（中央型-中央型、中央型-周圍型、周圍型-周圍型、各葉分布）、CT征象、大小（平均直徑，CT軸位圖像病灶最大層面最大徑和垂直徑之和除以2，含空腔的病灶需避開空腔測量）。按病灶密分為亞實性結(jié)節(jié)與實性結(jié)節(jié)及腫塊，亞實性結(jié)節(jié)又包括①純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）：CT上肺內(nèi)邊界清楚的結(jié)節(jié)狀密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；②部分實性磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）：含有實性成分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，不同性別患者肺癌部位及病理類型組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，不同性別患者年齡比較采用成組資料t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布特點及病理類型 本研究sMPLC發(fā)病率為1.5%（44/2932）。病灶位于同一肺葉10例，同側(cè)肺不同肺葉23例，兩側(cè)肺不同肺葉11例。男、女sMPLC患者中葉肺癌的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不同性別患者病灶部位及病理類型見表1。

表1 不同性別sMPLC患者的病灶部位及病理類型

2.2 CT影像分析及組織學(xué)類型 病灶CT征象見表2。94個病灶直徑3.0～58.6 mm，平均（16.80±10.52）mm。病灶分布：中央型-中央型3例，中央型-周圍型2例，周圍型-周圍型39例。中央型肺癌共8個病灶，CT確診4個，表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)及周圍實性結(jié)節(jié)、腫塊，伴遠(yuǎn)端阻塞性肺炎；另4個病灶漏診，均為鱗狀細(xì)胞癌。19例患者所有病灶平均直徑均＞10 mm，4例患者平均直徑均≤10 mm，兩者同時存在的患者21例，平均直徑＜10 mm的病灶共30個；86個周圍型肺癌病灶中，55個表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)，31個為實性結(jié)節(jié)（腫塊），大部分（68/86） 具有分葉、胸膜凹陷（42/86）、毛刺（21/86）、空泡征（30/86）等惡性征象，僅有9個病灶表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻磨玻璃密度或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，平均直徑（6.63±2.40）mm，無典型惡性征象。

44例患者中，組織學(xué)類型相同36例（81.8%）（圖1），組織學(xué)類型不同8例（18.2%）（圖2）。腺癌-腺癌31例，腺癌-鱗癌4例，腺癌-腺鱗癌2例，鱗癌-鱗癌5例，鱗癌-小細(xì)胞癌1例，鱗癌-腺鱗癌1例。6例三原發(fā)肺癌均為腺癌，8例中央型肺癌中7例為鱗狀細(xì)胞癌。

3 討論

表2 不同類型sMPLC的CT征象

圖1 男，63歲。右肺上葉尖段（A）、右肺下葉背段（B）CT表現(xiàn)為分葉狀磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)可見“空泡征”（箭），病理均為微浸潤性腺癌（HE，×40，D、E）；右肺中葉外側(cè)段支氣管阻塞并實性不規(guī)則結(jié)節(jié)（C），病理為中低分化腺癌（HE，×40，F(xiàn)）。肺門淋巴結(jié)及送檢第4組、第7組、第10組淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌

sMPLC診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，近年來美國胸科醫(yī)師協(xié)會對Martini和Melamed標(biāo)準(zhǔn)的sMPLC進(jìn)行了補充，主要增加了癌灶的分子遺傳學(xué)分析，但由于經(jīng)濟效益及社會效益等原因難以廣泛應(yīng)用于臨床。

圖2 男，62歲。右肺上葉前段分葉結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則（A、B）；術(shù)后病理證實肺泡為主型腺癌（HE，×40，C）；右肺下葉后基底段小支氣管阻塞并實性結(jié)節(jié)（箭，D）；增強掃描呈中等程度強化（E）；術(shù)后病理證實為低分化鱗狀細(xì)胞癌（HE，×40，F(xiàn)）

sMPLC大多具有肺原發(fā)惡性腫瘤的影像學(xué)特征，而轉(zhuǎn)移瘤多為圓形或橢圓形實性結(jié)節(jié)，邊緣一般較光整，很少有磨玻璃密度、空泡、毛刺和胸膜牽拉等征象。本研究已證實的病灶中，所有GGN均為腺癌，這與肺腺癌沿肺泡壁生長并逐漸向周圍浸潤的生長方式有關(guān)[3]。本研究中，9個周圍型肺癌病灶表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻pGGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，無肺癌的典型CT征象，平均直徑（6.63±2.40）mm，均為切除同側(cè)肺內(nèi)其他較大病灶而同步切除，且均為腺癌，小于本研究所有腺癌的平均直徑（16.80±10.52）mm以及既往文獻(xiàn)報道肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)惡性大小臨界值（10.5 mm、11 mm）[4-5]。此外，本研究中所有病灶位于同一肺葉以及兩側(cè)肺不同肺葉的患者明顯少于同側(cè)肺不同肺葉的患者，其可能原因為：①同一肺葉內(nèi)的sMPLC易被診斷為肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；②病灶位于兩側(cè)肺不同肺葉的患者則因同時手術(shù)難度較大、二次手術(shù)不易接受及心肺功能儲備不足等原因而無法手術(shù)治療；③同側(cè)肺不同肺葉的患者因可在術(shù)中有目的地探查術(shù)前CT所發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小病灶，進(jìn)而增大了早期肺癌切除的可能性。本研究中CT漏診4個早期中央型肺癌，漏診病灶均為局限于支氣管腔內(nèi)及管壁生長，可能因閱片醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)其他病灶而忽略了對支氣管的觀察。

既往研究報道sMPLC的發(fā)病率占肺癌的0.2%～8%（尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3.5%～14%）[6]。本研究中sMPLC發(fā)病率為1.5%，與郭海法等[7]的報道相近。本研究中45歲以下患者約占9.1%（4/44），與既往統(tǒng)計結(jié)果[8]相符，而且其病理類型均為腺癌-腺癌，病理類型不同的患者年齡均＞45歲，此種差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中組織學(xué)類型相同者（81.8%）明顯多于組織學(xué)類型不同者（18.2%），以腺癌-腺癌最為常見，女性患者腺癌占絕大多數(shù)，而男性患者腺癌和鱗狀細(xì)胞癌多見，與文獻(xiàn)報道[9-11]相符，也符合腺癌發(fā)病率增高的趨勢。同時，本研究顯示，不同性別sMPLC患者右肺中葉肺癌的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但由于目前嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及診斷技術(shù)的限制，部分sMPLC無法確診，因此這種差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義有待商榷。

sMPLC的治療有一定難度，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療是最有效的方法。近期研究顯示，分別行局部切除與肺葉切除的早期肺癌患者的生存率無顯著差異，而且對于sMPLC，局部切除的手術(shù)方式在保證患者心肺功能儲備的前提下可以全部或盡可能多地切除惡性程度更高的肺內(nèi)腫瘤，對患者是有益且較安全的選擇[12-13]。本研究中，40例接受手術(shù)治療，大部分病例采取肺葉切除、葉-楔形（或段）切除、楔形-楔形（或段）切除。

本研究存在收集病例時間短、樣本量偏小等不足，部分?jǐn)?shù)據(jù)的差異尚無意義，有待更多樣本量的積累。此外，也期待分子遺傳學(xué)分析的進(jìn)一步普及，使更多sMPLC患者得到明確診斷以及更加有益的治療。對于肺內(nèi)直徑＜11 mm無明顯惡性征象GGN的處理，建議參照國內(nèi)肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識[14]。

總之，對于肺內(nèi)同時多發(fā)具有惡性征象結(jié)節(jié)、腫塊，在符合Martini和Melamed標(biāo)準(zhǔn)病灶分布的前提下，含有GGN則診斷多原發(fā)性肺癌可能性較大，同時影像科醫(yī)師應(yīng)注意描述肺內(nèi)同時存在的小病灶以及不遺漏對支氣管的觀察，以期幫助外科醫(yī)師在手術(shù)時能夠進(jìn)行有目的的探查或?qū)χ夤芸梢刹≡钚袃?nèi)鏡檢查，提高多原發(fā)性肺癌的切除率和減少漏診。

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2017-05-15

2017-08-18

（本文編輯 張曉舟）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.012

R445.3；R734.2

1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科 北京 102600；2.解放軍總醫(yī)院病理科 北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

聶永康 E-mail: nieyongkang@sina.com