宋黎，陸茂

（四川省成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，成都610500）

免疫正常的播散性帶狀皰疹1例

宋黎，陸茂

（四川省成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，成都610500）

播散性帶狀皰疹指在受累皮節(jié)外出現(xiàn)20個(gè)以上的皮損，主要見(jiàn)于機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下的患者，在免疫正常人群中極少見(jiàn)。49歲的播散性帶狀皰疹患者，既往無(wú)基礎(chǔ)疾病，排除腫瘤、艾滋病病毒（HIV）感染等，免疫球蛋白及T細(xì)胞亞群檢測(cè)正常，考慮為免疫正?；颊?。

帶狀皰疹；播散性；免疫正常

1 臨床資料

患者女，49歲，主因左臀部起皮疹伴疼痛5 d，全身起皮疹伴癢2 d，于2016年8月1日就診?；颊哂? d前，左臀部出現(xiàn)丘疹、水皰伴疼痛，呈針刺樣，向左下肢、左會(huì)陰部放射，皮疹逐漸增多，部分水皰破潰、滲出，疼痛加重，2 d前患者全身出現(xiàn)類(lèi)似皮疹，伴瘙癢。病程中無(wú)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹脹、腹瀉等不適。既往體健，按計(jì)劃接種。

體格檢查：體溫36.7°，一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：左臀部可見(jiàn)紅斑基礎(chǔ)上簇集性丘疹、丘皰疹、膿皰，部分水皰破潰，見(jiàn)滲液及膿痂。軀干部散在粟粒大小丘疹、丘皰疹、水皰，部分皮疹可見(jiàn)中央臍窩狀結(jié)痂。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)（2016年8月1日）白細(xì)胞 4.8×109/L[正常值（4～10）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比78.4%（45%～77%），淋巴細(xì)胞百分比10.8%（20%～40%），單核細(xì)胞百分比10.0%（3%～8%）。肝腎功、電解質(zhì)、血糖正常。免疫球蛋白全套正常。T細(xì)胞亞群檢測(cè)正常。梅毒、艾滋病病毒（HIV）陰性，腫瘤標(biāo)志物陰性。單純皰疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型（分泌物）：陰性。大小便常規(guī)正常。胸片及腰椎DR示：①腰椎骨質(zhì)增生；②心、肺未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超示：膽囊結(jié)石。盆腔彩超未見(jiàn)異常。骶尾椎CT示：骶尾椎骨質(zhì)未見(jiàn)確切異常。診斷：播散性帶狀皰疹。

治療：給予阿昔洛韋0.5 g/次，3次/d靜脈滴注抗病毒，元胡止痛滴丸30丸，口服3次/d止痛，腺苷鈷胺1 mg/次，肌肉注射1次/d營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，局部破潰面予夫西地酸乳膏外用，2次/d，局部予紅光治療1次/d聯(lián)合紫外線治療隔日1次治療。皮疹逐漸愈合結(jié)痂，2016年8月6日患者曾出現(xiàn)左側(cè)頭頂部疼痛，為針刺樣間歇性疼痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常等不適，行顱腦CT未見(jiàn)確切異常征象，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮與帶狀皰疹有關(guān)，繼續(xù)原方案治療，4 d后頭痛基本緩解，患者于2016年8月14日出院，門(mén)診隨訪至今無(wú)明顯不適。

圖1 患者左臀部皮疹

圖2 患者背部皮疹

2 討論

帶狀皰疹由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活所致，表現(xiàn)以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有顯著的神經(jīng)痛。在受累皮節(jié)以外出現(xiàn)20個(gè)以上的皮損，稱(chēng)為播散性帶狀皰疹，常見(jiàn)于機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下的患者[1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的是合并HIV、血液系統(tǒng)腫瘤、器官移植或者化療后等。

播散性帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，許多研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，且嚴(yán)重程度也與年齡呈正相關(guān)，很多學(xué)者認(rèn)為水痘-帶狀皰疹病毒的活化與免疫抑制相關(guān)，Gupta等[2]曾報(bào)道1例69歲的免疫正常的播散性帶狀皰疹患者，作者分析是與年齡相關(guān)的免疫下降有關(guān)。由于研究發(fā)現(xiàn)抗水痘－帶狀皰疹抗體與水痘－帶狀皰疹病毒DNA并無(wú)明顯相關(guān)性[3]，所以認(rèn)為針對(duì)帶狀皰疹的免疫主要是細(xì)胞免疫為主。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐子剛[4]曾報(bào)道1例12歲女性?xún)和疾ド⑿詭畎捳?，其T細(xì)胞亞類(lèi)CD4∶CD8 為 1∶1（正常值 1．5～2．0∶1），該作者認(rèn)為其發(fā)病可能是由于存在細(xì)胞免疫功能低下，造成病毒大量增殖、復(fù)制，導(dǎo)致病毒血癥，出現(xiàn)水痘樣皮損。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾比較了21例播散性帶狀皰疹患者的外周血淋巴細(xì)胞的組成，分別以局限性帶狀皰疹及健康人群作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)播散性帶狀皰疹患者存在T細(xì)胞亞群失衡，主要是CD4+/CD8+比例下降，且這種改變比局限性帶狀皰疹更為明顯，推測(cè)患者免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重異常導(dǎo)致了病毒血源性播散[5]。

免疫正常的人群發(fā)生播散性帶狀皰疹在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。Moriuchi等[6]報(bào)道過(guò)1例37歲健康女性發(fā)生播散性帶狀皰疹并出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎癥狀的患者，該患者的腦脊液用PCR法查到了水痘－帶狀皰疹病毒的DNA，從而提示免疫正常的人群有發(fā)生播散性帶狀皰疹并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，但具體機(jī)制不明，有作者分析了2例免疫正常的播散性帶狀皰疹患者的水痘－帶狀皰疹病毒的基因，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基因突變[7]。本例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)服用皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑等，輔助檢查未見(jiàn)腫瘤或HIV感染等，骶椎椎體也無(wú)病變，追問(wèn)病史患者近期也無(wú)勞累、精神刺激等導(dǎo)致免疫力下降因素，患者49歲，年齡相關(guān)免疫力下降不成立，筆者推測(cè)免疫因素也許不是病毒重新激活的唯一因素，需要更多的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究去探索水痘－帶狀皰疹病毒激活的機(jī)制。

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