陳福娟，陸家睛，李影，丁楊峰

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

·研究報告·

UVA1光療聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的臨床療效觀察

陳福娟，陸家睛，李影，丁楊峰

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

目的探討UVA1光療聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的臨床療效，進(jìn)而為甲銀屑病患者的治療提供臨床依據(jù)。方法將收集的60例尋常型銀屑病甲損害的患者隨機(jī)分為2組，均給予卡泊三醇軟膏2次/d，聯(lián)合治療組予以UVA1照射（2次/周）治療，2組治療方案療程均為6個月；在治療前及治療后，對患者進(jìn)行銀屑病甲嚴(yán)重程度指數(shù)（NAPSI）。結(jié)果60例尋常型銀屑病甲損害患者中，平均年齡（50．57±16．24）歲，2組在年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；2 組患者病甲治療前 NAPSI評分：聯(lián)合治療組：27．07±10．86，卡泊三醇軟膏組：25．93±10．73，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0．449，P＞0．05）；治療后 2 組 NAPSI評分分別為：聯(lián)合治療組：12．67±7．60，卡泊三醇軟膏組：18．10±8．93，NAPSI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；治療后聯(lián)合治療組臨床痊愈 10 例，痊愈率 33．33%，有效率56．67%，卡泊三醇軟膏組臨床痊愈0例，痊愈率0%，有效率13．33%，2組有效率的比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論UVA1聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的療效優(yōu)于單純使用卡泊三醇軟膏。

甲銀屑??；UVA1光療；銀屑病甲嚴(yán)重程度指數(shù)評分

銀屑病是一種常見的皮膚科疾病，發(fā)病率在1%～3%之間。大約50%的銀屑病患者伴有甲損害[1]，關(guān)節(jié)型銀屑病患者的甲損害可達(dá)80%，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了。目前甲銀屑病的治療已經(jīng)開始引起重視，然而目前尚無確定有效的甲銀屑病治療方法。免疫抑制劑、生物制劑等是目前已知的治療銀屑病切實(shí)有效的藥物，但主要在治療重度皮膚銀屑病或合并關(guān)節(jié)炎時使用，且藥物價格高、不良反應(yīng)大，并不能廣泛應(yīng)用于甲銀屑病的治療。由于甲的生長周期較長、藥物又不易滲透吸收導(dǎo)致局部用藥治療甲銀屑病效果差。近年來，UVA1（波長為340～400 nm）光療法在皮膚科臨床的應(yīng)用逐漸增多，其具有較深的穿透性，且無光敏劑所致的不良反應(yīng)和光毒反應(yīng)等特性。有研究證實(shí)用UVA1治療斑塊狀副銀屑病取得一定療效，目前國內(nèi)外尚無UVA1光療治療甲銀屑病的臨床觀察，本研究首次將UVA1光療聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者均來自2013年4月—2016年5月在我院銀屑病診療中心患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例尋常型銀屑病甲損害的患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，男42例，女18例，患者年齡20～79 歲，平均（50．57±16．24）歲。所有患者銀屑病甲損害均發(fā)生于銀屑病皮損之后；銀屑病病程1年以內(nèi)的 6例，1～5年10例，5～10年 14例，10～15年 4例，15年以上的26例。其中有銀屑病家族遺傳史者23例；大多數(shù)患者手足（指、趾）甲均罹患70%（n=42），單獨(dú)趾甲者占10%（n=6），單獨(dú)指甲者20%（n=12）。甲損害的類型最常見的依次為：點(diǎn)狀凹陷、甲肥厚、甲縱脊、甲剝離等；本次觀察僅將指甲損害納入臨床療效的研究。

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 所有入選的病例符合以下條件：①診斷明確的尋常型銀屑病患者且伴有甲損害；②病甲局部近半年未使用任何藥物治療；③甲真菌檢查陰性；④所有研究對象均簽署知情同意書，愿意接受本次療效觀察，試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①對卡泊三醇軟膏藥物過敏者；②對UVA和UVB高度敏感者；③甲脫落、甲下出血、甲周感染、破損者；④18歲以下的青少年；⑤HIV感染者；⑥服用光敏藥物者；⑦皮膚腫瘤患者；⑧孕婦和哺乳期婦女。

1.2 研究方法 將收集的60例尋常型銀屑病甲損害的患者隨機(jī)分為2組，均給予卡泊三醇軟膏2次/d外涂病甲，聯(lián)合治療組予以UVA1照射（2次/周）治療，2組治療方案療程均為6個月；在治療前及治療后，對患者進(jìn)行銀屑病甲嚴(yán)重程度指數(shù)（NAPSI）評分。觀察2組之間的臨床療效；并且對所觀察到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，分析其結(jié)果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) NAPSI評分[2]：將每個甲分為4個象限，每個象限分別對甲母質(zhì)損害（甲凹陷、甲脊樣變、白甲、甲脆裂）和甲床損害（甲剝離，甲下角化過度、油斑樣改變，裂片樣出血）進(jìn)行評分：存在于1個象限記1分，依次類推4個象限均存在記4分，故所有指甲可以得到最高分80分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：評分下降率=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。痊愈：評分下降率≥70%，顯效：評分下降率≥50%，但是＜70%，好轉(zhuǎn)：評分下降率≥25%，但是＜50%，無效：評分下降率＜25%，有效率%=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件對患者年齡、性別、銀屑病病程、治療前后NAPSI評分等指標(biāo)，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)處理，2個均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡、性別、病程、治療前后NAPSI評分等臨床資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理與分析后示：2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

2.1 病甲治療前后NAPSI評分比較 治療前聯(lián)合治療組：（27．07±10．86），卡泊三醇軟膏組：（25．93±10．73），2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0．449，P＞0．05）；治療后 2 組 NAPSI評分分別為：聯(lián)合治療組：（12．67±7．60），卡泊三醇軟膏組：（18．10±8．93），NAPSI評分具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表 1。

2.2 治療前后臨床痊愈率及有效率比較 聯(lián)合治療組臨床痊愈10例，痊愈率33．33%、有效率56．67%，卡泊三醇軟膏組臨床痊愈0例，痊愈率0%，有效率13．33%，2組率的比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表 1，不同類型甲損害以甲肥厚療效最好（有效率 76．47%），見表 2。

表1 治療前后2組療效結(jié)果 例

表2 不同類型甲損害治療前后療效結(jié)果 例

2.3 不良反應(yīng) 所有研究對象在治療中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無脫落病例。

3 討論

銀屑病甲損害目前缺乏大樣本的流行病學(xué)統(tǒng)計資料，一般認(rèn)為銀屑病甲損害的發(fā)病率在10%～80%[1]，在性別上，銀屑病患者中銀屑病甲的發(fā)病率男性比女性高出11%[3]，我國目前尚無相關(guān)統(tǒng)計。銀屑病甲的發(fā)生和發(fā)展可能受多種因素影響，目前更傾向于遺傳因素在甲損害的發(fā)病中占有重要地位。據(jù)統(tǒng)計，銀屑病甲損害和皮膚銀屑病比較：具有遺傳家族史的比例為52．7%∶43．8%，筆者的此次調(diào)查甲銀屑病者有銀屑病家族遺傳史者23例（38．3%），早發(fā)型銀屑病（發(fā)病年齡小于40歲）有家族遺傳史者高達(dá) 65．5%[4]；而在 HLA－CW*0602 陽性患者中，甲銀屑病者少于33%，皮膚銀屑病患者則少于55%[5]；其次部分學(xué)者認(rèn)為甲的損害還可能受一些因素的影響：病情中度至重度、病程≥5年、年齡≥50歲、伴頭皮銀屑病或甲皺銀屑病或關(guān)節(jié)型銀屑病的患者更易發(fā)生甲改變[6]，也有觀察發(fā)現(xiàn)：甲改變與皮損的持續(xù)時間相關(guān)，而與年齡及皮損嚴(yán)重程度無關(guān)[7]，筆者此次的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)病程超過15年的占26例（43．3%）。有國外學(xué)者認(rèn)為在銀屑病患者終身病程中，甲損害的發(fā)生率可能超過90%，其中大部分發(fā)生于銀屑病皮損之后，但也有約1%的患者則僅表現(xiàn)為單純甲銀屑病,并且指甲比趾甲更易受損害[1]。根據(jù)損害部位的不同，甲損害的臨床表現(xiàn)分為2型：甲床受損型和甲母質(zhì)受損型。甲床受損型表現(xiàn)為：甲下角化過度、甲剝離、油斑樣改變，裂片樣出血。甲母質(zhì)受損型分為近端甲母質(zhì)受損型和遠(yuǎn)端甲母質(zhì)受損型2型。近端甲母質(zhì)受損型主要表現(xiàn)為甲凹陷，如銀屑病常見的“頂針甲”，其次是甲縱脊、甲粗糙脆裂。遠(yuǎn)端甲母質(zhì)受損型可表現(xiàn)為白甲。銀屑病的甲損害尚可表現(xiàn)為：所有甲出現(xiàn)Beau's線（甲板表面的橫向凹陷），常見于紅皮病型銀屑?。患紫履摪?，常見于膿皰型銀屑病甲損害。本次進(jìn)行臨床觀察的60例患者中，大多數(shù)患者手足（指、趾）甲均罹患（70%，n=42），單獨(dú)趾甲者占 10%（n=6），單獨(dú)指甲者20%（n=12），甲損害的類型最常見的依次為：點(diǎn)狀凹陷、甲肥厚、甲縱脊、甲剝離等。

銀屑病甲的治療受多種因素影響：第一，甲本身生長周期長，患者需持續(xù)至少6～9個月的用藥，用藥依存性及患者經(jīng)濟(jì)承受能力等均是影響銀屑病甲治療效果的因素；第二，在治療藥物選擇上還受到患者銀屑病皮損嚴(yán)重程度、銀屑病類型、藥物不良反應(yīng)等因素的影響；因此銀屑病甲目前仍然是銀屑病治療的一個難點(diǎn)。綜合既往關(guān)于甲銀屑病的文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)：首先，單一給藥途徑的治療方案，治療時間長，治療效果并不理想。既往也有許多聯(lián)合用藥的方法治療甲銀屑病，有報道用卡泊三醇軟膏聯(lián)合倍他米松水楊酸制劑治療甲銀屑病，2次/d，療程為5～9個月，卡泊三醇組有效率為49．2%，倍他米松水楊酸組有效率為51．7%[8]。另有研究表明，聯(lián)合外用卡泊三醇和丙酸氯倍他索軟膏，治療6個月有77%的甲銀屑病患者獲得改善[9]。但是長期外用激素軟膏可能造成甲周皮膚萎縮、色素減退、嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)指（趾）骨萎縮等嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]。還有一些報道采用系統(tǒng)藥物治療甲銀屑病，生物制劑和環(huán)孢素均提示對銀屑病甲有一定療效，口服環(huán)孢素與口服環(huán)孢素聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用治療甲銀屑病的一項(xiàng)療效觀察示，治療3個月后單用環(huán)孢素組有效率為47．6%；而聯(lián)合用藥組有效率為79%[11]，生物制劑治療24周時，甲損害評分可下降50%以上，但生物制劑藥物昂貴、不良反應(yīng)大，因此在銀屑病甲的治療應(yīng)用范圍十分有限。本研究首次將UVA1光療聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病，并觀察其療效。UVA1具有較深的穿透性，目前國內(nèi)外尚未將UVA1穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)運(yùn)用在甲銀屑病的治療中，單純使用卡泊三醇軟膏外涂，由于甲質(zhì)地較厚，生長緩慢，藥物滲透性差，難于吸收，本研究發(fā)現(xiàn)UVA1聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的療效優(yōu)于單純使用卡泊三醇軟膏組，并且以甲肥厚型損害療效最好，可能與UVA1具有較深的穿透性有關(guān)，此種治療方法尚處于起步階段，具體機(jī)制還有待于探討。

[1]朱學(xué)駿，王寶璽，孫建方，等，皮膚病學(xué)[M]．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：162．

[2]Marina EM,Botar－Jid C,Bolboaca SD,et al．Patterns of clinical nail appearances in patients with cutaneous psoriasis[J]．Clujul Med,2017,90,22－27．

[3]Augustin M,Reich K,Blome C,et al．Nail psoriasis in Germany:epidemiology and burden of disease[J]．Br J Dermatol,2010,163：580－585．

[4]Armesto S,Esteve A,Coto －Segura P,et al．Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris:a study of 661 patients[J]．Actas Dermosifiliogr,2011,102:365－372．

[5]Gudjonsson JE,Karason A,Runarsdottir EH,et al．Distinct clinical differences between HLA－Cw*0602 positive and negative psoriasis patients－an analysis of 1019 HLA－C and HLA－B typed patients[J]．J Invest Dermatol,2006,126:740－745．

[6]Tham SN,Lim JJ,Chiew YF,et al.Clinical observations on nail changes in psoriasis[J].Ann Acad Med Singapore,1998,17:482-485.

[7]Jong EM.Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients:results of a recent interview with1 728 patients[J].Dermatology,1996,193:300-303.

[8]Tosti A,Piraeeini BM,Cameli N,et al.Caieipatriol ointment in nail psoriasis:a controlled double-blind comparison with tamethaaone dipmpionateandsalicylicacid[J].BrJDermatol,1998,139:655-659.

[9]Rigopoulos D,Loannides D,Prastitis N,et al.Nail psoriasis:a combined treatmentusing calcipotriolcream and clobetasol propionate cream[J].Acta Derm Venereal,2002,82:140.

[10]Wolf R,Tur E,Brenner S.Corticosteroid-induced disappearing digit[J].Am Acad Dermatol,1990,23:755-756.

[11]Felieiani C,Zampetti A,Fodee P,et al.Nail psoriasis:combined therapy with systemic cyelosporin and topical ealeipatriol[J].Cutan Med Surg,2004,8:122-125.

Clinical Effect of UVA1 Phototherapy Combined with Calcipotriol Ointment for the Treatment of Nail Psoriasis

Chen Fujuan,Lu Jiajing,Li Ying,Ding Yangfeng
Shanghai Dermatology Hospital，Shanghai 200443,China

ObjectiveIn order to study the clinical effect of UVA1 phototherapy combined with calcipotriol ointment in the treatment of nail psoriasis and provides clinical evidence for treating patients with nail psoriasis．MethodsSixty cases of nail lesions in patients with psoriasis vulgaris were randomly divided into two groups,which were both given calcipotriol ointment two times a day,and the combined treatment group were given UVA1 irradiation treatment twice per week,and the two groups'treatment period were six months．Before and after treatment,the patients were evaluated the nail psoriasis severity index（NAPSI）．ResultsFor the 60 cases of nail lesions with psoriasis vulgaris patients with a mean age of （50．57±16．24） years,the two groups in age,sex,course of the disease had no statistical difference（P＞0．05）．The NAPSI scores before treatment for the two groups were as follows:the combined treatment group was 27．07±10．86,the calcipotriol ointment group was 25．93±10．73,from which the two groups'score had no statistical difference（t=0．449,P＞0．05）．The NAPSI scores after treatment for the two groups were as follows:the combination treatment group was 12．67±7．60,the calcipotriol ointment group was 18．10±8．93,from which the NAPSI scores had statistically difference （P＜0．05）．For combination group after treatment,ten cases were clinical cured,and the cure rate was 56．67%,the effective rate was 33．33%．For calcipotriol ointment group,no case was clinical cured,and the cure rate was 0%,the effective rate was 13．33%．The rates of two groups were statistically different（P＜0．01）ConclusionThe curative effect of UVA1 combined calcipotriol ointment is superior to merely use calcipotriol ointment in the treatment of nail psoriasis．

Nail psoriasis;Ultraviolet radiation A1;Nail psoriasis severity index score

R758．63

A

1672－0709（2017）05－0399－04

丁楊峰，E－mail：dingyangfeng@hotmail．com

2017-06-10）