黃梅鳳

(廣西賀州市人民醫(yī)院超聲科，廣西 賀州 542899)

應(yīng)用彩超的腹腔橫切面篩查胎兒先天性心血管畸形的診斷①

黃梅鳳

(廣西賀州市人民醫(yī)院超聲科，廣西 賀州 542899)

目的：研究腹腔橫切面篩查胎兒先天性心血管畸形的診斷價(jià)值。方法：選取2013-01～2015-12來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)檢并在我院進(jìn)行分娩的267例產(chǎn)婦進(jìn)行胎兒腹腔橫切面超聲檢查，使用Voluson E8檢查胎兒所有系統(tǒng)有無(wú)異常及畸形，觀察下腔靜脈、主動(dòng)脈和奇靜脈的數(shù)目、直徑及位置有無(wú)異常。結(jié)果：存在35例腹腔橫切面異常，9例位置異常，14例奇靜脈擴(kuò)張型，5例數(shù)目增多型，7例混合型，產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)或引產(chǎn)尸檢結(jié)果均與腹腔橫切面篩查結(jié)果一致。超聲產(chǎn)檢對(duì)CCVD的診斷敏感性為60.34%，確診率為91.38%。結(jié)論：彩超腹腔橫切面檢查方式單一，獲許信息較少，各種異構(gòu)類型典型特征不一，為了提高篩選的精準(zhǔn)度應(yīng)結(jié)合不同切面進(jìn)行超聲檢驗(yàn)，降低CCVD帶來(lái)的危害。

腹腔橫切面；先天性心血管疾病；超聲；產(chǎn)檢

先天性心血管病(congenital cardiovascular disease，CCVD)指胎兒的心臟和大血管在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的病變，其致死率在死嬰中達(dá)到3%，而存活的新生兒也有0.5%～1.0%的致死率[1]。相關(guān)研究表明，患有先天性心血管畸形的嬰兒在1周歲前病死率為75%[2]。所以早診斷對(duì)于治療具有極大的意義，能顯著有效降低CCVD病死率。腹腔橫切面共有肝靜脈、門靜脈、主動(dòng)脈、奇靜脈和下腔靜脈，血管的數(shù)目、位置和直徑的變化對(duì)CCVD均有診斷價(jià)值，很多文獻(xiàn)均表示胎兒心臟血管畸形檢查推薦采取腹腔橫切面[3]。本實(shí)驗(yàn)研究腹腔橫切面對(duì)不同類型的CCVD檢查的有效性，為進(jìn)一步精確臨床診斷提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-01～2015-12來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并最終在我院實(shí)行分娩的267例產(chǎn)婦進(jìn)行胎兒腹腔橫切面超聲檢查，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)35例存在腹腔橫切面異常CCVD，參與產(chǎn)檢的孕婦孕齡在18～30個(gè)月，22例嬰兒足月出生，出生體重為2.6～4.2kg。13例胎兒進(jìn)行尸檢。本次為回顧性分析實(shí)驗(yàn)，經(jīng)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，所有實(shí)驗(yàn)孕婦均自愿簽署知情同意書。

1.2 儀器

Voluson E8(美國(guó)，GE)，頻率為4～8MHz，經(jīng)腹三維超聲探頭。

1.3 方法

孕婦采取仰臥位和側(cè)臥位，使用Voluson E8經(jīng)腹三維超聲探頭，使用頻率為4～8MHz，檢查胎兒有無(wú)積水，肢體和器官是否畸形，對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)重點(diǎn)檢查，將診斷結(jié)果為心血管畸形的胎兒納入重點(diǎn)觀察對(duì)象，產(chǎn)后1～4個(gè)月給予超聲心動(dòng)圖復(fù)查。此外對(duì)死亡的胎兒進(jìn)行引產(chǎn)尸檢[4,5]。

1.4 觀察項(xiàng)目[6,7]

正常情況下腔靜脈位于脊柱右前方，主動(dòng)脈位于左前方，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)留意奇靜脈和下腔靜脈。觀察指標(biāo)包括下腔靜脈、主動(dòng)脈和奇靜脈的數(shù)目、直徑及位置有無(wú)異常。常見類型包括奇靜脈擴(kuò)張型、數(shù)目增多型或兩者混合型，將不同類型異常情況與CCVD進(jìn)行相關(guān)性研究分析，總結(jié)其關(guān)聯(lián)程度。診斷類型包括無(wú)心血管疾病的孤立性永存左下腔靜脈或孤立性下腔靜脈離斷。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)存在35例腹腔橫切面異常，9例位置異常，14例奇靜脈擴(kuò)張型，5例數(shù)目增多型，7例混合型,超聲心動(dòng)圖的診斷結(jié)果為23例存在CCVD，然而腹腔橫切面未見異常，對(duì)CCVD的診斷敏感性為60.34%(35/35+23)，確診率為91.38%(267-35-23+35/267)。

2.2 9例位置異常，出現(xiàn)下腔靜脈位于脊柱左前方、主動(dòng)脈位于脊柱右前方，其中6例為下腔靜脈位于主動(dòng)脈左前方，檢查發(fā)現(xiàn)鏡像右心位3例，右心位合并內(nèi)臟反位1例，經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查后證實(shí)；單心房單心室永存動(dòng)脈干合并內(nèi)臟反位1例，鏡像右位心、心內(nèi)膜墊缺損、主動(dòng)脈發(fā)育不良合并內(nèi)臟反位1例，均經(jīng)引產(chǎn)后尸解證實(shí)；橫切面檢查出1例主動(dòng)脈位于下腔靜脈右后方，順著胎體斜冠狀切面可見下腔靜脈向右前方延伸進(jìn)入右心房，整體結(jié)構(gòu)無(wú)顯著異常(圖1～3a),診斷為為永存左下腔靜脈，產(chǎn)后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查后證實(shí)。14例奇靜脈擴(kuò)張型，2例產(chǎn)檢為部分性肺靜脈畸形引流(圖1～3b)，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)；10例伴隨下腔靜脈消失，5例產(chǎn)檢診斷為孤立性下腔靜脈離斷，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)；5例產(chǎn)檢為奇靜脈異常引流、下腔靜脈離斷伴隨嚴(yán)重復(fù)雜先天性心臟畸形(圖1～3c)，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)；5例為心血管數(shù)目增多型，產(chǎn)檢顯示3例為心內(nèi)膜墊缺損伴心下型肺靜脈畸形引流， 2例為完全型心下型肺靜脈畸形引流，引流尸檢結(jié)果與產(chǎn)檢診斷結(jié)果一致；混合型為7例，其中5例為下腔靜脈消失合并奇靜脈擴(kuò)張， 并主動(dòng)脈見

異常管狀回聲，產(chǎn)前診斷結(jié)果有下腔靜脈離斷奇靜脈異常引流、心內(nèi)膜墊缺損、肺靜脈畸形引流 (圖1～3d)，尸檢結(jié)果均為4例左側(cè)異構(gòu)，1例右側(cè)異構(gòu)；剩下2例異常管狀回聲發(fā)生在主動(dòng)脈和下腔靜脈之間，脊柱右側(cè)同時(shí)存在主動(dòng)脈和下腔靜脈，產(chǎn)檢診斷為心內(nèi)膜墊缺損合并肺靜脈畸形引流，引產(chǎn)后尸檢結(jié)果為右側(cè)異構(gòu)。研究中發(fā)現(xiàn)腹腔橫切面異常在異構(gòu)畸形所占的比例為75%。

22例活產(chǎn)中6例鏡像右位心，存活下來(lái)的目前最小7個(gè)月，最大2歲5個(gè)月，機(jī)體發(fā)育正常。5例孤立性下腔靜脈離斷，存活下來(lái)的目前最小1歲，最大2歲6個(gè)月，機(jī)體發(fā)育正常。1例永存左下腔靜脈，現(xiàn)仍然存活，已有8個(gè)月大，機(jī)體發(fā)育正常。不同側(cè)異構(gòu)以及2例肺靜脈畸形引流診斷結(jié)果均與尸檢結(jié)果一致。

圖1 經(jīng)典病例產(chǎn)前超聲圖

3 討論

超聲心動(dòng)圖是篩查CCVD的常用且有效途徑，然而由于母體子宮內(nèi)特殊環(huán)境，單一的腹腔橫切面并不能完全準(zhǔn)確獲取信息，相關(guān)研究報(bào)道對(duì)胎兒先天性心血管疾病的確診率僅為60%，先天性心臟病的及時(shí)治療對(duì)新生兒成活率有著至關(guān)重要的作用，所以提高診斷的精準(zhǔn)率相當(dāng)重要，產(chǎn)檢結(jié)合不同切面對(duì)胎兒的檢查和診斷具有較大意義[8]。

腹腔橫切面研究主動(dòng)脈、奇動(dòng)脈及下腔靜脈的數(shù)目、位置及管徑代銷。9例位置異常型，主要表現(xiàn)為下腔靜脈和主動(dòng)脈位置錯(cuò)亂，存在永存左下腔靜脈和鏡像右位心兩種情況。無(wú)伴有其他心臟疾病，結(jié)果正常，故預(yù)后較好。3例因伴有其他心臟疾病而體現(xiàn)引產(chǎn)，其余均自然分娩，目前年齡在6～27個(gè)月，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育均正常。由數(shù)目增多型和奇靜脈擴(kuò)張型共同存在的混合型均表明胎兒有著嚴(yán)重的CCVD，與異構(gòu)畸形關(guān)系密切。研究中，35例CCVD患兒中存在7例混合型，其中左側(cè)異構(gòu)4例，右側(cè)異構(gòu)3例。

異構(gòu)畸形為機(jī)體整體外形正常下器官發(fā)育并不協(xié)調(diào)，造成器官不對(duì)稱、偏側(cè)等現(xiàn)象，常引發(fā)各種心血管疾病及內(nèi)臟疾病，預(yù)后較差。下腔靜脈消失。3例右側(cè)異構(gòu)中合并并心下型肺靜脈畸形引流，腹腔橫切面所呈現(xiàn)的結(jié)果為血管數(shù)目異常增加，共同靜脈腔回聲出現(xiàn)在降主動(dòng)脈前方。下腔靜脈與主動(dòng)脈的位置異常為腹腔橫切面檢查重點(diǎn)對(duì)象，同側(cè)時(shí)為右側(cè)異構(gòu)典型標(biāo)志[9]，與肺靜脈畸形關(guān)聯(lián)度較大[10]。左側(cè)異構(gòu)典型標(biāo)志為奇靜脈擴(kuò)張較大且下腔靜脈消失。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道下腔靜脈離斷合并嚴(yán)重心臟畸形的胎兒中有88%機(jī)率發(fā)生異構(gòu)[11]。異構(gòu)綜合癥與胎兒早期側(cè)化異常有直接聯(lián)系，國(guó)外實(shí)驗(yàn)表明異構(gòu)與染色體核型異構(gòu)無(wú)明確相關(guān)聯(lián)系[12]，猜測(cè)與基因突變有關(guān)。在胚胎發(fā)育過(guò)程起初肝右葉較左葉大，當(dāng)原始心管旋轉(zhuǎn)調(diào)整后左右心室心房可處于正常位置，肺葉開始進(jìn)行分為左2右3，緊接著原腸開始扭轉(zhuǎn)，調(diào)整腸胃的位置。在器官扭轉(zhuǎn)過(guò)程中若發(fā)生基因突變，可造成一系列內(nèi)臟畸形，其中包括心血管[13]。

奇靜脈擴(kuò)張的因素除了有異構(gòu)畸形，還可能由孤立性下腔靜脈離斷引起，后者預(yù)后通常較為理想。5例孤立性下腔靜脈離斷的產(chǎn)后心動(dòng)圖診斷結(jié)果與產(chǎn)前超聲腹腔橫切面檢查結(jié)果與相符合，表明B超對(duì)孤立性下腔靜脈離斷的診斷率較高，而產(chǎn)前診斷的1例單心房單心室合并例心內(nèi)膜墊缺損、 2 例主動(dòng)脈弓發(fā)育不良在引流尸檢后為左側(cè)異構(gòu)畸形，表明B超對(duì)左側(cè)異構(gòu)確診率較低[14]。

綜上所述，不同畸形異構(gòu)有著不同特征，同樣的檢驗(yàn)方法并不能使用所有異構(gòu)。腹腔橫切面檢查方式較為單一，對(duì)胎兒的CCVD確診為僅為60%，為了提高產(chǎn)檢準(zhǔn)確率，應(yīng)結(jié)合更多種切面檢查，降低CCVD帶來(lái)的損害。

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ApplicationofcolorDopplerultrasoundinthediagnosisoffetalcongenitalcardiovascularmalformation

HUANGMei-feng

(The Ultrasonic Department of the People's Hospital of Hezhou City,Hezhou 542899,China)

Objective: To investigate the diagnostic value of abdominal transverse section in screening fetal congenital cardiovascular malformation.Method267 cases of maternal to our hospital for production inspection and delivery were selected from January 2013 to December 2015. Fetal abdominal transverse section ultrasound examination was administrated to all cases. E8 Voluson was used to examine the abnormalities and deformities of all the fetal system. The number, diameter and position of the inferior vena cava, aorta and odd vein were observed.ResultsThere were 35 cases of abdominal transverse section, 9 cases of abnormal position, 14 cases of abnormal vein dilation, 5 cases of increased number, 7 cases of mixed type. Results 4 months postpartum or autopsy results were consistent with the abdominal transverse section inspection. The diagnostic sensitivity of ultrasound examination in the diagnosis of CCVD was 60.34%, and the confirmed diagnosis rate was 91.38%.ConclusionColor Doppler ultrasound abdominal transverse examination mode is single, less effective for getting information. Heterogeneous types are typically characterized by different characteristics. In order to improve the accuracy of screening, different sections for ultrasonic testing should be combined to reduce the harm caused by CCVD.

abdominal transverse section; congenital cardiovascular disease; ultrasonography; antenatal care

黃梅鳳(1965～)女，廣西賀州人，本科，副主任醫(yī)師。

R445.1

B

1008-0104(2017)05-0043-03

2017-04-15)