王海霞 牟成華 金七妹 張春 程剛

·病例報道·

1例PCI術(shù)后并發(fā)肝素誘導的血小板減少癥伴上消化道出血患者的護理

王海霞 牟成華 金七妹 張春 程剛

文章報告了PCI術(shù)后并發(fā)肝素誘導的血小板減少癥（HIT）伴上消化道出血1例，分析了其發(fā)生原因及相關(guān)因素。該病例提示我們PCI術(shù)后HIT出血風險評估的重要性。在臨床護理工作中，早期識別HIT高危人群，加強高?；颊咝g(shù)后評估及篩查，對預防HIT的發(fā)生有重要意義。

肝素；血小板減少癥；出血；護理

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），是目前冠心病血運重建的重要手段，肝素廣泛應用于PCI的抗凝治療中。肝素誘導的血小板減少癥（ heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是臨床上應用肝素最嚴重而罕見的并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～5%[1]，嚴重的出血會增加冠心病患者不良預后風險及不良心血管事件，延長AMI患者的住院時間[2]。HIT多以血栓栓塞為主，出血情況臨床少見。本文報告了1例PCI術(shù)后合并上消化道出血患者的護理，以期為臨床提高PCI術(shù)后患者的護理質(zhì)量提供借鑒。

1 病歷資料

患者，男，71歲，因“活動后胸痛胸悶3月，加重10天”于2016年3月29日入院。入院查體：血壓138/74 mmHg，心率66次/分，心音有力、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心律，心電軸正常，正常心電圖。入院血常規(guī)示：HGB 149 g/L，PLT 172×109/L。于2016年3月30日行冠狀動脈造影示：LAD近中段90%彌漫性狹窄，LCX開口30%局限性狹窄，RCA近中段60%～90%彌漫性狹窄，遠端血流TIMI3級。術(shù)中對LAD植入支架1枚，RCA植入支架2枚。術(shù)中共用肝素8 000 U，術(shù)后阿司匹林、波立維、依諾肝素抗凝抗血小板治療。于2016年4月5日19：40患者自訴心前區(qū)壓窄性疼痛，立即行心電圖示未見明顯異常，給予單硝酸異山梨酯30 mg口服，半小時后患者癥狀未見緩解，查心電圖示：V3、V4導聯(lián)較前比較壓低，給予硝酸甘油5 mg/min微量泵泵入，21：30患者自訴癥狀未緩解，查心電圖示：I、avL、V3、V4、V5導聯(lián)ST段明顯壓低，III、avF導聯(lián)ST段水平抬高約0.4 mV，V3R、V4R、V5R、ST段抬高約0.1 mV，初步診斷“急性心肌梗死不排除支架內(nèi)血栓再形成”，立即給予鹽酸嗎啡3 mg靜脈注射，口服替格瑞洛180 mg。急診行冠狀動脈造影示：LM正常，LAD原支架中段閉塞，遠端血流TIMI0級；LCX病變同前，遠端血流TIMI 3級；RCA第三段支架末端可見血栓影，遠端血流TIMI 3級。決定行PTCA治療。術(shù)中給予肝素8 000 U，術(shù)后阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素抗凝抗血小板治療，靜脈泵入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液20 mg。于2016年4月6日11∶40出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出暗紅色胃內(nèi)容物約400 ml，無黑便，考慮“消化道出血”，囑禁食水，立即給予生理鹽水100 ml+雷貝拉唑40 mg快速靜脈滴注，后生理鹽水50 ml+雷貝拉唑20 mg以10 ml/h微量泵泵入，同時給予硫糖鋁混懸液保護胃黏膜治療。急查血常規(guī)示：HGB 161 g/L，PLT 70×109/L，考慮“肝素誘導的血小板減少癥”，立即停阿司匹林和依諾肝素，改用磺達肝癸鈉注射液0.5 ml，每12小時皮下注射一次，動態(tài)監(jiān)測血小板和血紅蛋白如下（見圖1），經(jīng)過積極的治療和護理，患者康復出院，護理報告如下。

2 護理

2.1 出血的觀察和護理

由于該患者術(shù)前口服抗凝藥物以及PCI術(shù)中、術(shù)后使用肝素、替羅非班等抗凝劑，PLT由術(shù)前149×109/L下降至70×109/L，同時出現(xiàn)惡心、嘔血、腹痛腹脹等急性上消化道出血癥狀，立即安置患者半臥位，頭偏向一側(cè)，指導其及時吐出口腔中的積血，勿吞咽，同時床邊備負壓吸引器，避免誤吸導致的窒息，遵醫(yī)囑暫禁食，給予胃腸減壓、補液，立即建立兩條靜脈通路，給予生理鹽水100 ml+雷貝拉唑40 mg快速靜脈滴注，后生理鹽水50 ml+雷貝拉唑20 mg以10 ml/h微量泵泵入，同時給予硫糖鋁混懸液保護胃黏膜治療。嚴密監(jiān)測患者生命體征，每小時尿量、意識及末梢循環(huán)情況，急性期遵醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、補液。為減少治療和護理引起的出血，各項操作集中進行，靜脈穿刺時應動作輕柔，盡量縮短止血帶捆扎時間，血管穿刺后適當延長按壓止血時間，囑患者避免用力咳嗽，保持大便通暢，密切觀察神志變化及肢體活動，防止用力排便時血管收縮使顱內(nèi)壓增高而引起顱內(nèi)出血。動態(tài)監(jiān)測患者血紅蛋白值的變化，如血紅蛋白持續(xù)減少，提示有活動性出血的存在，需積極預防，防止失血性休克的發(fā)生，本例患者在出現(xiàn)HIT后，遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測患者血紅蛋白和血小板變化，檢測血紅蛋白含量均在正常范圍內(nèi)，PLT計數(shù)急劇下降，增加了全身各臟器大出血的風險。立即停阿司匹林和依諾肝素，改用磺達肝癸鈉注射液0.5 ml，每12小時皮下注射一次，停用靜脈留置針所用的含肝素的封管液，在用藥期間嚴密監(jiān)測血小板數(shù)量及凝血功能，嚴密觀察患者有無牙齦出血，血尿、皮下瘀斑、注射點有無出血等身體其他部位的出血征象。

2.2 飲食護理

遵醫(yī)囑該患者暫禁食，出血停止后遵醫(yī)囑給予溫涼、易消化、無刺激的半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。食物宜清淡、低鹽低脂，增加維生素的攝入，多吃新鮮水果和蔬菜，一次進食不宜過飽，食物不可過硬、過熱，防止損傷食道而引起出血?；颊咔逑纯谇粫r應選用軟毛刷，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜引起出血。

2.3 心理護理

術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，并被轉(zhuǎn)至CCU，患者出現(xiàn)焦慮情緒，醫(yī)護人員要給予患者及家屬安慰，向患者和家屬講解疾病相關(guān)知識和需要配合治療及護理的注意事項，盡量使患者心情保持平靜，減輕緊張與焦慮情緒。護士要盡可能多陪在患者身邊，更加細心地觀察，及時了解患者身心需求，使其有安全感。對出現(xiàn)嘔血和柏油樣便的患者，反復多次耐心解釋有關(guān)疾病知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療。

3 HIT出血風險評估

本例患者71歲，是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，對于高齡患者，發(fā)生上消化道出血往往出血量大且較難控制且患者對出血的耐受性差，患者的病死率高。提示PCI術(shù)前充分風險評估的重要性，除評價心血管疾病外，還應全面收集患者既往病史，尤其是對存在上消化道疾病等病史者[3]，H.Pylori感染可增加PCI術(shù)后患者抗血小板治療時發(fā)生上消化道出血的風險[4]。臨床應根據(jù)年齡、體質(zhì)量及患者自身病理情況制定個體化的治療方案，術(shù)后進行密切觀察，對相關(guān)危險因素進行重點關(guān)注，對于病情的出現(xiàn)盡早采取措施以最大程度減少對患者造成的傷害。早期識別患者存在的危險因素并給予指導，對提高患者治療依從性，對減少出血有重要意義。目前臨床使用的有GRUSADE評分、4Ts評分、以及當前最新提倡的HEP評分，根據(jù)分值確定危險度，是否使用替代藥物以及是否進行實驗室檢查[5]。

4 PCI術(shù)后急性上消化道出血的處理方案建議

PCI術(shù)后患者處于血栓發(fā)生的高危狀態(tài)，因此對于HIT的患者，在其抗凝治療上是存在矛盾的，平衡血栓與出血風險是抗血小板藥物選擇的重要指標。依據(jù)歐洲心臟病學會（ESC）建議[6]，對于PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血的患者，對于小出血，最好在不停用抗血小板藥物的情況下處理，大出血時需要停止或中和抗凝和抗血小板治療，除非能通過特殊的止血措施控制出血。目前推薦使用的HIT抗凝藥物有以下5 種： 達肝素鈉、來匹盧定、阿加曲班、磺達肝葵鈉及比伐盧定。該患者在臨床診斷為HIT后改為磺達肝葵鈉抗凝治療，磺達肝葵鈉是一種仿戊聚糖結(jié)合抗凝血酶的合成抗凝劑，可結(jié)合PF4，而避免引起HIT[5，7]，同時靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（ PPI） 對癥治療。及時控制了上消化道出血，最大限度降低了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。在PPI中，大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道出血的處理藥物選擇之一[8]。對于存在高危消化道出血風險的患者，及時加用PPI或H2受體抑制劑抑酸治療?？山档透呶；颊呦莱鲅娘L險。

圖1 血小板和血紅蛋白的動態(tài)變化

5 小結(jié)

HIT是一種由肝素化合物引起的免疫系統(tǒng)識別的獲得性高凝綜合征，在應用肝素過程中出現(xiàn)的以血小板計數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)。HIT顯著延長了AMI患者的住院時間及不良心血管事件。出血事件發(fā)生后患者1 年內(nèi)的死亡率為2.7%～40.0%，病死率與出血的嚴重程度密切相關(guān)[9]。其主要發(fā)生因素為多重抗血小板藥物的應用和應激反應，還可因為治療不當誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成進一步增加患者的死亡應。因此，如何在兩者之間找到一個平衡點是臨床面臨的難題?；诖瞬±蔡崾?，臨床護理工作中PCI術(shù)前評估患者出血風險的必要性，以降低HIT發(fā)生率以及相關(guān)不良事件。

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Nursing Care of one Patient With Heparin Induced Thrombocytopenia Complicated With Upper Gastrointestinal Hemorrhage After PCI

WANG Haixia MOU Chenghua JIN Qimei ZHANG Chun CHENG Gang Department of Cardiology, Second Hospital Affiliated to Lanzhou University, Lanzhou Gansu 730000, China

This paper reports a case of heparin induced thrombocytopenia(HIT) complicated with upper gastrointestinal bleeding after PCI, and the causes and related factors are analyzed. This case suggests the importance of HIT bleeding risk assessment after PCI. In the clinical nursing work,early identification of high-risk groups of HIT, strengthening high-risk patients postoperative evaluation and screening, to prevent the occurrence of HIT is of great signi fi cance.

heparin; thrombocytopenia; hemorrhage; nursing

R473

A

1674-9308（2017）24-0263-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.142

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（GSWSKY2016-53）

蘭州大學第二醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000

張春