吳曉燕

【摘要】 目的：探討CNP在子宮肌瘤切除手術(shù)中的護(hù)理效果。方法：選擇本院2013年9月-2017年5月治療的105例子宮肌瘤患者分析應(yīng)用效果，隨機(jī)分為常規(guī)組（C組）51例，CNP組54例；運用常規(guī)外科護(hù)理模式干預(yù)C組手術(shù)患者，對比兩組術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后1個月的生活質(zhì)量。結(jié)果：CNP組的術(shù)后恢復(fù)效果與生活質(zhì)量均優(yōu)于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：為子宮肌瘤患者行切除術(shù)時應(yīng)用CNP可加快康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤； 護(hù)理路徑； 切除術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing effect of CNP in myomectomy.Method：105 patients with uterine myoma were selected from September 2013 to May 2017，they were randomly divided into C group of 51 cases and CNP group of 54 cases.The group C was given conventional surgery nursing intervention operation.The quality of life for 1 month and postoperative recovery were compared between the two groups after operation.Result：The postoperative recovery effect and quality of life in group CNP were better than those in group C，the differences were significant（P<0.05）.Conclusion：The application of CNP can accelerate the rehabilitation of patients with myoma of uterus undergoing resection.

【Key words】 Uterine myoma； Nursing pathway； Resection

First-authors address：Jingdezhen First Peoples Hospital，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.029

子宮肌瘤發(fā)病與內(nèi)分泌紊亂、孕激素或雌激素水平過高、肌瘤素不良刺激有關(guān)，表現(xiàn)為體細(xì)胞的分裂、繁衍方式突變及細(xì)胞增生，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)異常。子宮肌層疾病的廣泛性、嚴(yán)重性與肌瘤個數(shù)呈正相關(guān)，肌瘤直徑過大時可擠壓直腸、膀胱，造成排泄不便。服用避孕藥、妊娠可造成肌瘤迅速增大，切除子宮肌瘤能保留子宮生育功能等其他生理機(jī)能，可維持盆底結(jié)構(gòu)的完整性[1]。本文分析了臨床護(hù)理路徑（CNP）應(yīng)用于子宮肌瘤切除術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2017年5月收治的105例接受切除術(shù)治療的子宮肌瘤患者分析CNP應(yīng)用效果，均出現(xiàn)子宮出血、白帶增多、血性或膿性白帶、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、腰骶部或下腹疼痛、腰酸、貧血、難產(chǎn)早產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、肛門墜脹、便秘、排尿困難、尿頻、下腹包塊、直腸或膀胱壓迫、不孕不育等癥狀。雙合診、活體組織、宮腔鏡、陰道鏡、SHSG、B超檢查確診，輸卵管的開口位置及兩側(cè)子宮角不對稱、宮腔變形。肌瘤生長迅速或懷疑惡變，運用藥物療法或期待療法無法改善癥狀，術(shù)前血紅蛋白≥80 g/L，體溫正常。排除內(nèi)膜病變、宮頸惡性病變，排除凝血異常、血液病，排除有神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排除腹腔粘連、子宮脫垂、心力衰竭或心律失常，排除交流困難、溝通障礙、精神疾病，排除濫用毒品、藥物或酒精及手術(shù)延期者。隨機(jī)分為CNP組54例，常規(guī)組（C組）51例。CNP組年齡31～55歲，平均（41.4±8.2）歲；有妊娠要求30例，家族史9例，合并腺肌癥11例，卵巢腫瘤7例，盆腔炎6例；腹式切除術(shù)15例，腹腔鏡下切除術(shù)29例，陰式切除術(shù)10例；肌瘤數(shù)為5～14個，平均（7.3±4.8）個；最大直徑為6～15 cm，平均（9.2±8.1）cm；病灶位置：漿膜下18例，肌壁間12例，黏膜下17例，漿膜下+肌壁間+黏膜下2例，漿膜下+肌壁間5例；子宮增大近似妊娠7～11周，平均（9.3±2.5）周。C組年齡30～53歲，平均（41.2±8.4）歲；有妊娠要求28例，家族史7例，合并腺肌癥10例，卵巢腫瘤5例，盆腔炎4例；腹式切除術(shù)16例，腹腔鏡下切除術(shù)27例，陰式切除術(shù)8例；肌瘤數(shù)為5～15個，平均（7.1±4.5）個；最大直徑為

5～16 cm，平均（9.7±8.5）cm；病灶位置：漿膜下15例，肌壁間11例，黏膜下16例，漿膜下+肌壁間+黏膜下3例，漿膜下+肌壁間6例；子宮增大近似妊娠6～12周，平均（9.6±2.1）周。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 在患者月經(jīng)干凈之后的卵泡期安排切除術(shù)，術(shù)前2～3 d擦洗陰道，術(shù)前30 min靜滴抗生素，手術(shù)體位為頭低足高位。全麻后配合醫(yī)生置入舉宮器，建立氣腹，將腹腔壓力控制在12～14 mm Hg，隨后在Storz腹腔鏡操作系統(tǒng)視野下置放Trocar、手術(shù)器械、腹腔鏡，根據(jù)肌瘤部位、大小及營養(yǎng)血管位置設(shè)計子宮切口，利用可吸收線套扎肌瘤蒂部，隨后可切割、止血、剝出肌瘤、粉碎肌瘤，經(jīng)粉碎后取出肌瘤組織。術(shù)后補液，使用縮宮素、抗生素。C組的護(hù)理方法為常規(guī)外科護(hù)理，術(shù)前檢查全胸片、心電圖、子宮附件、白帶常規(guī)、血hCG、凝血功能、血生化及血尿常規(guī)等，同時清潔陰道、清潔灌腸、排空腸道，術(shù)中給予持續(xù)導(dǎo)尿，術(shù)后監(jiān)測體溫，告知門診隨訪與復(fù)查，指導(dǎo)避孕或生育。CNP組切除術(shù)護(hù)理方法如下。endprint

1.2.1 CNP制定 由主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、科室主任、護(hù)士長及科室醫(yī)生共同依據(jù)本科室具體情況、切除手術(shù)特點制定CNP，制定CNP時利用了知網(wǎng)、萬方、互聯(lián)網(wǎng)等檢索查閱切除手術(shù)護(hù)理文獻(xiàn)，將國內(nèi)、國際最新護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作為項目制定依據(jù)，制定原則為實現(xiàn)最佳外科護(hù)理效果，以保證CNP護(hù)理項目的科學(xué)性、特異性，確定患者認(rèn)可護(hù)理項目后制定CNP表格或路徑圖[2-3]。執(zhí)行前需進(jìn)行充分論證與完善，完成審核及定稿后方可實施。責(zé)任護(hù)士在病房粘貼CNP表單，講解表單內(nèi)容及CNP含義、程序、目標(biāo)，護(hù)理人員執(zhí)行檢查、治療護(hù)理時需依據(jù)CNP，記錄患者體征、生理指標(biāo)、病情變化、護(hù)理偏差，交接班時需提醒與說明CNP完成情況，及時處理突發(fā)事件，護(hù)士長負(fù)責(zé)檢查評價CNP執(zhí)行情況，標(biāo)記已經(jīng)順利完成的護(hù)理項目，與醫(yī)生共同查找CNP變動原因，持續(xù)改進(jìn)與調(diào)整CNP文本[4]。

1.2.2 CNP實施 術(shù)前1～2 d介紹病房作息制度、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，保證住院環(huán)境安靜、干凈、舒適，病房明亮、寬敞，減少氣味、噪音、藥物等刺激因素，保證被褥、衣物整潔，告知呼叫器使用方法。為患者介紹切除手術(shù)常識，采用影像、文字及圖片等為患者講解醫(yī)學(xué)知識，糾正錯誤認(rèn)知，說明子宮、陰道生理功能與解剖結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)預(yù)后情況，消除患者的精神壓力、思想顧慮[5-6]。如患者因情緒激動而造成入睡困難，可肌注或口服安定。提供清淡、低脂飲食，清除臍部、術(shù)區(qū)污垢。手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備好旋切器、縫針、抓鉗、生理鹽水、紗布、縫合線、電凝器、冷光源、急救藥品等，配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉師核查患者信息、身體狀況。配合實施插管全麻，擺放手術(shù)體位，正確放置腳架與連接手術(shù)器械，固定好患者的肩部，配合檢查及消毒會陰部、腹部，探查子宮，及時落實醫(yī)囑與提供藥物。術(shù)中觀察患者情緒變化，隨時安慰患者，指導(dǎo)患者配合麻醉與手術(shù)操作，避免高聲喧嘩；上肢外展應(yīng)<90°，在適當(dāng)位置墊上枕頭或毛毯，按摩非手術(shù)區(qū)域，注意保暖，減少裸露面積，將沖洗液溫度控制在38～42 ℃，傳遞器械時保證動作輕柔，用眼神交流、會意，妥善保管病理標(biāo)本，配合醫(yī)生處理手術(shù)切口。術(shù)畢可輕微刺激耳垂、手背等部位，輕喚患者姓名，恢復(fù)肌力后可將氣管導(dǎo)管拔除，護(hù)送返回病房。術(shù)后1～2 d預(yù)防墜床，說明術(shù)后不適感是暫時的，術(shù)后2周內(nèi)陰道可能會少量滲血。術(shù)后

1 d給予靜脈補液或攝入溫?zé)崃魇常フ砥脚P及吸氧2 h左右，控制好輸液速度，及時更換切口敷料，以避免感染及加快愈合。鼓勵患者通過大量飲水促進(jìn)排尿，保證留置尿管暢通，觀察是否發(fā)生漏尿或尿道梗阻，及時發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷。撤除尿管后如不能排尿，可熱敷腹部或應(yīng)用開塞露、新斯的明，預(yù)防血尿、尿急、尿路感染[7]。觀察陰道流血情況，流血量過大時需上報醫(yī)生，利用蘸有碘伏溶液的棉球為患者擦洗會陰部位及尿道口，保證會陰部位干燥清潔，擦洗或換藥時注意用屏風(fēng)或窗簾適當(dāng)遮擋。幫助患者調(diào)整好舒適體位，通過全身放松、深呼吸、看書、看電視、聽音樂等減輕術(shù)后疼痛，或給予熱敷、冰敷、按摩及利用沙袋壓迫切口，必要時應(yīng)用曲馬朵、哌替啶、止痛栓等鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后3 d～出院前1 d：督促患者下床活動或在床上翻身，排氣前禁食甜食或奶制品，排氣后提供稀飯、蔬菜汁、米湯、魚湯、果汁、面湯及面條等半流質(zhì)食物，避免攝入黃豆、蒜苗、洋蔥等易產(chǎn)氣的食物，禁食海產(chǎn)品、韭菜、辣椒，排便后可攝入普食。多食黑米、大棗、蘋果、香菇、山藥、菠菜、雞蛋、瘦肉等，補充礦物質(zhì)及維生素，保持營養(yǎng)均衡、飲食清淡[8-10]。發(fā)現(xiàn)切口裂開、化膿、硬結(jié)、紅腫、疼痛及體溫升高時，需警惕是否發(fā)生切口感染，如尿管留置時間>1周，需定時更換。安排患者同事、親友探視，探視時間控制在15～30 min/次。出院日：告知術(shù)后6周避免盆浴，術(shù)后3個月避免性生活，盡量避免久站或跳舞，不可過度勞累、拖地、提舉重物或運動，以免導(dǎo)致切口裂開，讓患者丈夫了解妻子狀態(tài)，理解與認(rèn)可妻子，給予愛與關(guān)懷，配合妻子調(diào)適術(shù)后生活[11]?？蛇m當(dāng)散步及進(jìn)行縮肛運動，注意勤換內(nèi)褲，禁止沖洗陰道，便后及睡前需清洗會陰，保證外陰干凈清潔，記錄月經(jīng)周期及月經(jīng)量等，復(fù)診時說明月經(jīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對比C組、CNP組術(shù)后恢復(fù)情況，包括初次排氣、初次下床及切口拆線的時間。術(shù)后隨訪1個月，對比C組與CNP組術(shù)后1個月的生活質(zhì)量。用SF-36量表評估生活質(zhì)量，評估維度包括MH（精神健康）、RE（情感職能）、VT（精力）、BP（軀體疼痛）、RP（生理職能）、SF（社會功能）及PF（生理功能）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，用Beggs及Eggers檢驗數(shù)據(jù)的偏倚性將術(shù)后恢復(fù)情況與SF-36量表評分錄入，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 在術(shù)后恢復(fù)方面，CNP組的初次排氣、初次下床、切口拆線時間均比C組短，因此術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于C組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)后評估CNP組與C組生活質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，CNP組的MH、RE、VT、BP、RP、SF、PF評分均高于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

切除手術(shù)可對機(jī)體造成創(chuàng)傷，圍術(shù)期護(hù)理工作面臨極大挑戰(zhàn)，應(yīng)強(qiáng)化與完善外科護(hù)理，為手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)治療效果、就醫(yī)質(zhì)量提供保障，提升醫(yī)院醫(yī)療水平與聲譽[12]。CNP屬于科學(xué)化護(hù)理模式，制定CNP時直接借鑒了可信的、有價值的研究成果、科學(xué)證據(jù)，同時考慮到了患者的個體價值、個體意愿及護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)、工作經(jīng)驗，能減少手術(shù)護(hù)理實施過程的盲目性，彌補常規(guī)外科護(hù)理存在的局限性，體現(xiàn)以人為本、護(hù)患交流，護(hù)理人員在執(zhí)行CNP項目的過程中能隨時掌控藥物作用、治療效果、不良反應(yīng)，護(hù)理連貫性、針對性、連續(xù)性強(qiáng)，具有一體化的特點[13-14]。因此，CNP能保證手術(shù)護(hù)理的科學(xué)性與有效性，進(jìn)而縮短康復(fù)時間，改善軀體功能，保證社會活動功能、精神功能完好，提高患者的身心健康水平及促進(jìn)患者家庭穩(wěn)定和諧。本研究對比了CNP與常規(guī)外科護(hù)理在子宮肌瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，證實CNP組術(shù)后初次排氣（40.13±4.91）h，術(shù)后初次下床（18.99±4.24）h，術(shù)后切口拆線（6.03±1.94）d，而應(yīng)用常規(guī)外科護(hù)理的C組在術(shù)后（52.71±5.08）h、（29.07±5.25）h、（9.58±2.17）d才能排氣、下床及拆線，提示CNP組術(shù)后恢復(fù)較快。另一方面，本研究還比較了術(shù)后兩組患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)CNP組的SF-36量表中的各維度，包括MH、RE、VT及BP等維度評分均比C組高，可認(rèn)為CNP組生活質(zhì)量較好。因此，本研究證實CNP能對患者的病情康復(fù)與生存狀態(tài)產(chǎn)生積極影響。應(yīng)用CNP時需在術(shù)前分析病情狀態(tài)，運用心理干預(yù)與環(huán)境干預(yù)消除顧慮，改善心理狀況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)病情與生命體征，為患者減輕痛苦[15]，同時促使患者配合術(shù)后各種康復(fù)性治療與護(hù)理，這就有助于加快術(shù)后康復(fù)。此外，實施CNP時可有效保證護(hù)理技術(shù)熟練精湛、護(hù)理態(tài)度積極主動、專業(yè)操作規(guī)范、工作態(tài)度和藹，強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)技能、專業(yè)素養(yǎng)與不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗教訓(xùn)，圍繞患者開展手術(shù)護(hù)理，讓患者獲益，持續(xù)改進(jìn)外科手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。利用高質(zhì)量的外科護(hù)理方式全面改善患者的身心狀況，減少術(shù)后不適癥狀對生活造成的干擾，從而促使生活質(zhì)量獲得有效改善?？傊谧訉m肌瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期中應(yīng)用CNP可改進(jìn)護(hù)理效果。endprint

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