高育健+廖亮榮+吳學(xué)科+劉文靜

【摘要】 目的：探討濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療早期新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的臨床療效。方法：選取早期呼吸窘迫綜合征的新生兒64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各32例。兩組患兒均接受肺表面活性物質(zhì)替代治療及相關(guān)常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組應(yīng)用HHFNC，對(duì)照組應(yīng)用NCPAP，觀察并比較兩組患兒血?dú)夥治觥⑴R床癥狀改善情況及各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患兒在0 h PaO2、SaO2、PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療后，在12、24、48 h PaO2、SaO2、PaCO2較0 h均有明顯改善，兩組患兒僅48 h PaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各時(shí)點(diǎn)PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患兒用氧時(shí)間縮短，重新插管率減少，開(kāi)奶時(shí)間及達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均明顯提前，鼻部損傷、腹脹發(fā)生率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、第二次使用PS、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HHFNC和NCPAP治療NRDS均可明顯改善通氣功能和氧合功能，提早開(kāi)奶時(shí)間，盡早達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，有效降低鼻損傷、腹脹的發(fā)生率，縮短氧暴露時(shí)間和減少重新插管率，未增加氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率，有效提高患兒生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣； 鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣； 早期； 新生兒呼吸窘迫綜合征

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of humidified high flow nasal cannula（HHFNC） and nasal continuous positive airway pressure（NCPAP ） in the treatment of early neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A total of 64 cases of newborns with early neonatal respiratory distress syndrome were randomly divided into the observation group（n=32） and the control group（n=32）.Two groups received pulmonary surfactant replacement therapy and related conventional symptomatic therapy.The observation group was treated with HHFNC，the control group was treated with NCPAP，blood gas analysis，the improvement of clinical symptoms and the occurrence of various complications of two groups were observed and compared.Result：PaO2，SaO2 and PaCO2 had no significant difference between two groups at 0 h（P>0.05）.After treatment，PaO2，SaO2 and PaCO2 of two groups were significantly improved at 12，24h and 48 h compared with 0 h（P<0.05），but the difference was no statistical significance except 48 h（P<0.05）.Shorter oxygen exposure time，reduced reintubation rate，earlier first milk feeding and full enteral feeding，decreased incidence of nasal injury and abdominal distention were observed in the observation group compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：HHFNC and NCPAP can significantly improve ventilatory function and oxygenation function，advance first milk feeding and total enteral feeding time，effectively reduce the incidence of nasal injury and abdominal distention，shorten oxygen exposure time and reduce reintubation rate，not increase the incidence of air leak，NEC，PDA， ROP，effectively improve survival quality of children，therefor，it deserve promotion and application in clinical.

【Key words】 Humidified high flow nasal cannula； Nasal continuous positive airway pressure； Early stage； Neonatal respiratory distress syndromeendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.032

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）導(dǎo)致新生兒呼吸功能不全的主要原因，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要疾病之一[1]。因此，提供何種安全有效的呼吸支持模式，是治療NRDS的關(guān)鍵，有創(chuàng)機(jī)械通氣容易出現(xiàn)聲門(mén)下狹窄、氣管軟化、感染、機(jī)械通氣的損傷、對(duì)心率和血流的影響等并發(fā)癥，且護(hù)理困難、醫(yī)療成本高，為了提高患兒生存質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥，目前臨床上廣泛使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法治療NRDS，取得滿意療效。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是治療NRDS的主要無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法，作為氣管插管的替代模式，是大多數(shù)新生兒監(jiān)護(hù)病房治療NRDS的首選模式，可降低傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，增加功能殘氣量，減少機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷[2]。但隨著NPAP的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其造成的鼻部損傷、腹脹、氣漏、頭部塑形以及重新插管等并發(fā)癥[3-5]。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是近年來(lái)國(guó)外應(yīng)用較為廣泛的一種新型無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式[6]，是通過(guò)高流量氣體產(chǎn)生能起到正壓經(jīng)鼻導(dǎo)管提供高分鐘通氣量的一種呼吸支持方法，且具備更加優(yōu)越的濕化效果，降低了鼻腔干燥、黏膜創(chuàng)傷發(fā)生率，具有更好的耐受性，降低了24 h呼吸率[7]。本研究旨在通過(guò)對(duì)HHFNC和NCPAP治療早期NRDS臨床療效進(jìn)行比較分析，為臨床醫(yī)師選擇治療早期NRDS提供適宜的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月-2016年8月本院NICU收治的早期NRDS的新生兒為本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡<34周，出生體重<2000 g；（2）生后4～6 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，并出現(xiàn)低氧血癥，肺X線變化為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，符合早期NRDS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）簽字同意接受豬肺磷脂注射液（PS）替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部病變（CCAM或BPS）、巨大頸部腫塊、膈疝、皮-羅綜合征、食管氣管瘺等畸形；（2）新生兒濕肺、胎糞吸入綜合征、肺出血、青紫型先天性心臟病、母乳鏈球菌感染等引起的呼吸窘迫；（3）死亡或放棄治療自動(dòng)出院者。本研究所有患兒家屬均被告知治療方案并簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。最終64例早產(chǎn)兒納入研究，將入選的患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各32例，兩組患兒的胎齡、出生體重、性別、分娩方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組患兒均接受肺表面活性物質(zhì)替代治療及相關(guān)常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組應(yīng)用HHFNC，對(duì)照組應(yīng)用NCPAP。入選患兒生后12 h內(nèi)均氣管內(nèi)注入PS（商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，藥品注冊(cè)號(hào)：H20030598）100～200 mg/kg，給藥方法：暫時(shí)撤離無(wú)創(chuàng)輔助通氣，予氣管插管，給患兒充分吸痰，清理呼吸道，將PS經(jīng)下部氣管插管緩慢注入肺內(nèi)，注射完畢立即拔氣管插管繼續(xù)無(wú)創(chuàng)輔助通氣，如無(wú)嚴(yán)重呼吸道阻塞，6 h內(nèi)禁止吸痰。呼吸支持方法：觀察組使用美國(guó)BIRD公司生產(chǎn)的Bird Blenders空氧混合器連接新西蘭Fisher&Paykeln醫(yī)療保健公司生產(chǎn)的嬰兒OptiflowTM系統(tǒng)。初設(shè)參數(shù)：氣體流量2～8 L，加溫濕化吸入氣體至37 ℃，吸入氧濃度（FiO2）30%～40%。對(duì)照組使用德國(guó)斯蒂芬B型小兒呼吸機(jī)，初設(shè)參數(shù)：氣體流量6～8 L/min，呼吸末正壓（PEEP）4～6 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）30%～40%，兩組患兒均依據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持，PaCO2 40～55 mm Hg，PaO2 50～80 mm Hg，經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）90%～95%。

1.3 觀察指標(biāo) 以使用呼吸支持治療前為0 h，使用呼吸支持治療后12、24、48 h均采橈動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，了解PaCO2、PaO2、SaO2的變化，記錄使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間、重新氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)例數(shù)、第2次使用PS率、開(kāi)奶時(shí)間及達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（奶量達(dá)到每日130～150 mL/kg的時(shí)間[9]），記錄鼻腔損傷、腹脹、氣漏（包括氣胸、肺氣腫、縱隔積氣等）、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、視網(wǎng)膜病變。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）撤離無(wú)創(chuàng)輔助通氣標(biāo)準(zhǔn)：兩組患兒臨床表現(xiàn)和胸部X線片好轉(zhuǎn)，SpO2和血?dú)夥治稣?，HHFNC組患兒FiO2<25%，流量<2 L/min；

nCPAP組患兒FiO2<25%，流量降低至3～5 L/min；PEEP<3 cm H2O。（2）氣管插管機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)：①患兒呼吸困難無(wú)明顯改善或繼續(xù)加重，復(fù)查胸部X片病灶未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；②反復(fù)呼吸暫停發(fā)作，自主呼吸<20次/min；③FiO2>60%～70%仍不能維持SpO2 85%；④血?dú)夥治鯬aCO2>65 mm Hg，pH<7.20～7.25；⑤合并肺出血或張力性氣胸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組患兒0 h PaO2、SaO2及PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)呼吸支持治療后，兩組患兒12、24、48 h PaO2、SaO2及PaCO2較0 h均明顯改善，兩組患兒僅48 h PaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），其余各時(shí)點(diǎn)PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。endprint

2.2 兩組患兒主要指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組氧療時(shí)間縮短，重新氣管插管率減少，觀開(kāi)奶時(shí)間和達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、第2次使用PS率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組鼻腔損傷、腹脹發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組氣漏、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

NCPAP是最早應(yīng)用于治療NRDS的無(wú)創(chuàng)輔助通氣方法之一，臨床上治療NRDS時(shí)，傾向于后立即應(yīng)用NCPAP，或經(jīng)過(guò)氣管插管注射PS及短暫的機(jī)械通氣后，盡早改成NCPAP以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣[10]，療效顯著，但隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)NCPAP頭面部繁瑣厚重的裝束所產(chǎn)生的壓力可使局部組織壞死，容易導(dǎo)致患兒的鼻翼受壓、鼻周皮膚受損，鼻孔明顯擴(kuò)張、變形，造成鼻黏膜水腫、淤血等損傷；鼻塞會(huì)刺激鼻孔使鼻腔內(nèi)分泌物增多，增加鼻部和全身性感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Jatana等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，13.2%的患兒接受NCPAP支持治療后僅10 d即出現(xiàn)了一系列的鼻腔并發(fā)癥。隨著無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式的發(fā)展，HHFNC的出現(xiàn)可減少NCPAP在臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

HHFNC是通過(guò)無(wú)需密封的特制鼻導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入高流量加溫加濕的混合氧氣，可產(chǎn)生類似于NCPAP的氣道正壓，其鼻導(dǎo)管流量在2～8 L/min間[13]，產(chǎn)生的氣道正壓能夠提供類似于NCPAP的作用，防止早產(chǎn)兒肺泡萎陷[14-15]，其裝置較NCPAP更輕便，容易護(hù)理，容易耐受，不良反應(yīng)少，Wilkinson等[16]進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于NRDS患兒，HHFNC能夠提供與NCPAP類似的效果。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組氧療時(shí)間縮短，重新氣管插管率減少，且患兒更容易耐受HHFNC治療，這與Woodhead等[17]得出的HHFNC能減少呼吸做功、降低重新插管率的研究結(jié)果一致。

NRDS由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）而導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病，其主要表現(xiàn)為生后6 h內(nèi)呼吸困難進(jìn)行性加重，肺泡進(jìn)行性萎陷，肺功能殘氣量和肺順應(yīng)性降低，血?dú)夥治鯬aCO2升高，PaO2下降。PaO2是衡量新生兒組織氧合水平的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)直接反應(yīng)出機(jī)體的缺氧程度，PaCO2是反映肺泡通氣功能的一個(gè)重要臨床指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)治療后，兩組患兒12、24、48 h PaO2、PaCO2及SaO2均較0 h有改善，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其改善更為明顯，兩組患兒僅48 h PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各時(shí)點(diǎn)PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證實(shí)HHFNC與NNCPA均能改善患兒缺氧狀態(tài)、心肺功能和肺泡通氣功能，療效相當(dāng)。

在使用NCPAP過(guò)程中，由于其使用適形鼻塞、口唇封閉來(lái)維持一定的氣道正壓，操作中易損傷鼻黏膜及鼻中隔組織，故舒適度和鼻部損傷是兩個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，而HHFNC是基于人體調(diào)節(jié)修復(fù)的生理基礎(chǔ)，在NRDS得到改善后，能最大程度地減少外界的不良刺激。本研究證實(shí)觀察組患兒鼻部損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明HHFNC可有效避免患兒鼻部損傷，這與Collins等[19]研究結(jié)果一致。腹脹、NEC和開(kāi)奶時(shí)間延長(zhǎng)也是NCPAP在治療NRDS中常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組腹脹發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少（P<0.05），開(kāi)奶時(shí)間及達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間也較對(duì)照組均明顯提前（P<0.05），早期開(kāi)奶有利于促進(jìn)腸道發(fā)育、預(yù)防小腸絨毛萎縮、減少乳糖不耐受、改善腸道血流循環(huán)和微生態(tài)環(huán)境，早期達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于減少長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)引起的高血糖、高甘油三脂血癥、膽汁淤積癥及導(dǎo)管相關(guān)性感染等。本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與Yoder等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在治療早期NRDS時(shí)，HHFNC較NCPAP能縮短患兒用氧時(shí)間，減少有創(chuàng)呼吸支持的應(yīng)用，同時(shí)HHFNC還能明顯降低患兒鼻腔損傷、腹脹的發(fā)生，提早開(kāi)奶時(shí)間，及早達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，并且未增加氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率，且使患兒更加舒適、容易護(hù)理，容易耐受，價(jià)格相對(duì)低廉，可作為治療早期NRDS首選的無(wú)創(chuàng)通氣模式。

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