盧浩杰+王翔鋒

【摘要】 目的：觀察三種不同入路的腹橫肌平面阻滯（TAP）應(yīng)用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇90例下腹部手術(shù)的患兒，年齡1～6歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為L(zhǎng)、C、H三組，每組30例。L組行全身麻醉+肋緣下TAP，C組行全身麻醉+側(cè)路TAP，H組行全身麻醉+后路TAP。觀察并記錄術(shù)后2、6、12、24 h的CHEOPS疼痛評(píng)分、Ramesay評(píng)分，以及與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果：與術(shù)后2 h比較，L組的術(shù)后12、24 h及C、H組的術(shù)后24 h CHEOPS評(píng)分均升高（P<0.05）、Ramesay評(píng)分下降（P<0.05）；與L組術(shù)后12 h比較，C、H組術(shù)后12 h CHEOPS評(píng)分升高（P<0.05）、Ramesay評(píng)分下降（P<0.05）。與H組比較，L組、C組的下肢運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：三種腹橫肌平面阻滯均可以有效地緩解小兒下腹部手術(shù)術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛，肋緣下入路TAP鎮(zhèn)痛時(shí)間稍短，后路入路TAP有一定的下肢肌力下降。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 小兒； 不同入路

【Abstract】 Objective：To observe the effect of three different approaches of transversus abdominis plane（TAP） block in pediatric abdominal surgery postoperative analgesia.Method：A total of 90 children with abdominal operation，aged 1-6 years old，were divided into L，C and H groups according to random number table method，30 cases in each group.L group received general anesthesia + rib edge TAP，C group received general anesthesia + axillary midline TAP，H group received general anesthesia + posterior TAP.CHEOPS pain score，Ramesay score and postoperative analgesia related adverse reactions of three groups were observed and recorded after 2，4，8，12 h.

Result：Compared with postoperative 2 h，L group after 8，12 h and C group，H group after 12 h，CHEOPS scores were significantly increased（P<0.05），Ramesay scores decreased（P<0.05）.Compared with L group after 12 h，C group and H group after 12 h CHEOPS scores increased（P<0.05），Ramesay scores decreased（P<0.05）.Compared with H group，the lower limb motor abnormalities of L group and C group were lower（P<0.05）.Conclusion：Three transversus abdominis plane block are effectively relieve pain of children after 12 h of lower abdominal surgery，analgesia time of rib edge TAP is shorter，posterior TAP decreases muscle strength of lower limbs.

【Key words】 Transversus abdominis plane block； Postoperative analgesia； Pedia； Different approaches

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.004

快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期采用區(qū)域神經(jīng)阻滯以減少全身麻醉藥物的使用及用量，實(shí)行多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。小兒手術(shù)后對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)較成人幅度大，并伴有嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，而圍術(shù)期抑制應(yīng)激反應(yīng)可以顯著改善患兒預(yù)后[2]。近年來，腹橫肌平面阻滯作為一項(xiàng)新的區(qū)域麻醉技術(shù)方法，常常被用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛以減輕患者的術(shù)后疼痛。側(cè)路法、后路法、肋緣下法是最經(jīng)常被用到的腹橫肌平面阻滯（TAP）方法，這些阻滯方法對(duì)小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果未見報(bào)道。本研究擬在超聲引導(dǎo)下于全身麻醉后對(duì)小兒實(shí)行不同入路TAP阻滯，并對(duì)其進(jìn)行初步的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（SQ2014-004-01），患者知情同意。選擇2014年1-12月擬在全麻下行下腹部手術(shù)的患兒120例，其中腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)52例，闌尾切除術(shù)42例，精索鞘膜積液手術(shù)26例，年齡1～6歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒、先天性心肺疾病、凝血功能異常及局麻藥過敏史者；選擇無發(fā)熱及咳嗽，腹部穿刺部位的皮膚無破損及感染的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為L(zhǎng)、C、H三組，每組30例，L組行全身麻醉+肋緣下TAP組，C組行全身麻醉+側(cè)路TAP組，H組行全身麻醉+后路TAP組，三組年齡、性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。endprint

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。手術(shù)前1 d訪視患兒，初步與其建立感情。所有患兒均采用七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)，待患兒入睡后建立液體通路，以10 mL/（kg·h）的速度輸注乳酸鈉溶液500 mL，并立即監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、SpO2以及心電圖。所有患兒均給予開放靜脈通路，并給予靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.08～0.10 mg/kg），阿托品（0.01～0.02 mg/kg）、丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（1～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.30～0.50 μg/kg）和羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg）誘導(dǎo)，麻醉深度合適時(shí)插入喉罩并連接呼吸機(jī)進(jìn)行控制呼吸，潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min。術(shù)中麻醉維持采用吸入60%氧濃度，流量為2 L/min的空氧混合氣，2%～3%的七氟醚作為吸入麻醉與泵注0.10 μg/（kg·h）舒芬太尼作為靜脈麻醉的復(fù)合麻醉方式。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予舒芬太尼泵入，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚并用6.0 L/min的氧流量進(jìn)行洗肺。拔管指征：患兒在無外界刺激狀態(tài)下自然清醒，吞咽嗆咳等保護(hù)性反射恢復(fù)，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率達(dá)到20～25次/min，循環(huán)穩(wěn)定，SpO2≥96%，患兒達(dá)到拔管指征后，拔出喉罩，送往恢復(fù)室。出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：患兒完全清醒，呼吸平穩(wěn)，吸空氣SpO2≥95%，血壓、心率、呼吸次數(shù)改變不超過術(shù)前靜息值20%，肢體活動(dòng)自如，無惡心嘔吐，無活動(dòng)性出血。所有患兒達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)，送往病房。

1.3 神經(jīng)阻滯麻醉 三組分別在全身麻醉插管后加行不同入路的腹橫肌平面阻滯麻醉，采用SONOSITE便攜式彩色多普勒超聲儀的6～13 MHz線陣探頭引導(dǎo)行TAP阻滯。（1）L組行肋緣下TAP：患兒取仰臥位，將超聲探頭放置與肋緣走向平行，在鎖骨中線外側(cè)，超聲影像上可以看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層肌肉，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖抵達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌這兩層肌肉之間，將穿刺針回抽，無氣體及血液后注入0.2%羅哌卡因，劑量1 mL/kg。超聲圖像可顯示藥液的擴(kuò)散及滲透，形成液性暗區(qū)，并且腹橫肌會(huì)被推開。（2）C組行側(cè)路TAP：患兒取仰臥位，將超聲探頭垂直放置于腋前線軸向的腹壁骼嵴與肋緣之間，掃描腋中線至腋前線水平的這部分區(qū)域，采用平面內(nèi)技術(shù)，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注入0.2%羅哌卡因，劑量1 mL/kg。（3）H組行后路TAP：患兒取側(cè)臥位，將超聲探頭置于腋中線水平，掃描并找出可以看清各層腹部結(jié)構(gòu)的位置，再將探頭往后移直至可以清楚地看見腰方肌在腹橫肌的淺面，采用平面內(nèi)技術(shù)在側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注入0.2%羅哌卡因，劑量1 mL/kg。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分法（Childrens Hospital of Eastern Ontario PainScale，CHEOPS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。記錄術(shù)后2、6、12、24 h CHEOPS和Ramesay評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度，觀察并記錄有無并發(fā)癥（皮膚騷癢、惡心、嘔吐、尿潴留，呼吸抑制、下肢活動(dòng)障礙、出血、臟器損傷等）。CHEOPS評(píng)分是屬于行為學(xué)評(píng)分[3]，被廣泛地應(yīng)用于評(píng)估嬰幼兒的術(shù)后疼痛程度，CHEOPS評(píng)分采用6項(xiàng)行為學(xué)指標(biāo)（面部表情、哭鬧、言語(yǔ)、腿部活動(dòng)、軀體活動(dòng)以及傷口的可觸摸程度）來評(píng)估疼痛程度。每個(gè)類別的分值為0～2分或者是1～3分，分值4～13分，總分低于6分表示沒有疼痛，分?jǐn)?shù)大于等于6分表示疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK（Student-Newman-Keuls）-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS評(píng)分比較 與同組術(shù)后2 h CHEOPS評(píng)分比較，L組術(shù)后12、24 h及C、H組術(shù)后24 h CHEOPS評(píng)分升高（P<0.05）；三組術(shù)后12 h CHEOPS評(píng)分比較，C、H組明顯低于L組（P<0.05）。見表2。

2.2 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramesay評(píng)分比較 與同組術(shù)后2 h Ramesay評(píng)分比較，L組術(shù)后12 h、24 h及C、H組術(shù)后24 h Ramesay評(píng)分下降（P<0.05）；三組術(shù)后12 h Ramesay評(píng)分比較，C、H組明顯低于L組（P<0.05）。見表3。

2.3 三組不良反應(yīng)比較 TAP穿刺有關(guān)的出血、臟器損傷等不良反應(yīng)在三組中均未觀察到。小兒術(shù)后常有的并發(fā)癥如惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等，三組均有發(fā)生，三組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組下肢運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率比較，H組明顯高于L、C組（P<0.05）。見表4。

3 討論

手術(shù)對(duì)小兒造成的疼痛刺激往往非常激烈且持續(xù)，這種疼痛刺激會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生較大影響甚至?xí)霈F(xiàn)長(zhǎng)期不良影響，如降低疼痛的耐受力，對(duì)手術(shù)的恐懼以及長(zhǎng)期的行為學(xué)改變等。這將直接影響患兒的情感及活動(dòng)能力的成長(zhǎng)和發(fā)育[4]。小兒下腹部手術(shù)后疼痛主要來自手術(shù)切口，既往多采用靜注或肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥等可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物用在小兒上面不僅比較敏感而且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸抑制、嗜睡等，限制了阿片類藥物在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛上的使用?？焖倏祻?fù)外科強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期實(shí)行多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用區(qū)域神經(jīng)阻滯。

區(qū)域阻滯麻醉方法有非常多種，TAP阻滯雖然不是最常用的，但近年來卻越來越多地應(yīng)用在腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，該麻醉方法的應(yīng)用出現(xiàn)在2001年Rafi[5]的臨床實(shí)驗(yàn)，Rafi的麻醉方法主要用局部麻醉藥注入腹橫肌筋膜平面內(nèi)以阻斷前腹壁的神經(jīng)，從而減輕腹部切口疼痛，但當(dāng)時(shí)超聲儀設(shè)備未普及，影響該技術(shù)的推廣。通過對(duì)人體解剖的許多研究表明TAP阻滯不適合采用Petit三角定位法，其中Suresh等[6]通過實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)該結(jié)論，具體證實(shí)過程為：成人由于肌肉較小兒發(fā)達(dá)可以比較容易觸診到Petit三角，進(jìn)而施行TAP阻滯，但小兒由于腹壁肌肉較薄弱，Petit三角不好觸及，且穿刺過程的筋膜突破感不明顯，容易導(dǎo)致穿刺失敗甚至出現(xiàn)一些誤損傷，因此，小兒TAP阻滯不適合采用Petit三角定位法。endprint

腹橫肌平面阻滯方法有很多種，其中肋緣下法、側(cè)路法、后路法是臨床比較常用的阻滯方式。在超聲波實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位下，小兒解剖結(jié)構(gòu)表淺、皮膚至腹膜直線距離僅1～2 cm，采用淺表高頻超聲探頭顯像清晰，各組織界限清楚，進(jìn)針方向可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，容易分辯血管、肌肉、神經(jīng)、臟器等組織，在藥液的擴(kuò)散過程都可以非常直觀的觀察，因此這種方法大大提高了阻滯成功率，同時(shí)也保證手術(shù)的安全性。一般成年人的肌肉都較為發(fā)達(dá)，在超聲下顯影大都比較清晰，腹內(nèi)斜肌在三層腹壁肌肉中最為發(fā)達(dá)，而腹橫肌平面又剛好位于最厚的腹內(nèi)斜肌下方，小兒腹內(nèi)斜肌沒有明顯發(fā)達(dá)的特點(diǎn)，但各肌層顯像清晰，也較容易辨認(rèn)，由于肌肉厚度不大，穿刺時(shí)應(yīng)慢慢進(jìn)針，盡可能地避免由于穿刺過深造成腹腔臟器損傷。許多臨床研究已經(jīng)初步證明在超聲引導(dǎo)的環(huán)境下TAP阻滯能夠有效減輕手術(shù)切口上面的疼痛，如成人腹部、小兒下腹部等都有成功的手術(shù)案例[7-8]。Abdallah等[9]研究表明TAP阻滯不僅適用于成人而且也適合小兒，而在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯對(duì)小兒更有用且更為有利。本研究進(jìn)一步證實(shí)TAP阻滯能夠有效緩解小兒下腹部手術(shù)后的疼痛，尤其是術(shù)后12 h，其三種入路的腹橫肌平面阻滯均可適用。

麻醉藥物均有一定的毒性反應(yīng)和副作用，為有效防止局麻藥物的不良現(xiàn)象發(fā)生，麻醉藥物的劑量要控制得很好，局麻藥更是要控制在醫(yī)學(xué)麻醉標(biāo)準(zhǔn)的安全范圍內(nèi)。麻醉藥用量與患者的年齡、性別、體重、手術(shù)部位以及身體狀態(tài)都有關(guān)系，小兒TAP阻滯的局麻藥用量也由以上因素所決定。0.33%的羅呱卡因1.5 mg/kg[10-12]是目前國(guó)內(nèi)多采用的計(jì)量，但未形成共識(shí)。羅哌卡因系酞胺類長(zhǎng)效局麻藥，增大羅哌卡因劑量可使鎮(zhèn)痛和阻滯時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，但劑量過大易使患兒發(fā)生局麻藥中毒和神經(jīng)損傷。有研究獲得了很大的突破，患者均表示對(duì)鎮(zhèn)痛效果很滿意，該研究主要在小兒應(yīng)用單次骼腹股溝-骼腹下神經(jīng)阻滯，其局麻藥用量為羅呱卡因（3 mg/kg）[13-15]。還有其他相關(guān)報(bào)道也表示采用羅哌卡因（3 mg/kg，0.3%）在小兒區(qū)域阻滯麻醉中效果也比較明顯，同時(shí)該用藥范圍也屬業(yè)界推薦范圍，沒有超過最高指標(biāo)[16]。因此，本研究所采用的用法、用量為平面內(nèi)技術(shù)在腹橫肌平面內(nèi)注入局麻藥羅呱卡因（2 mg/kg，0.2%），這種做法不僅安全而且非常有效。

從側(cè)腹部進(jìn)針把局麻藥注射到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，T7～L1節(jié)段的脊神經(jīng)前支可以被完善地阻滯，即可以使劍突到恥骨結(jié)節(jié)區(qū)的皮膚感覺消失[17]。一般注藥后90 min左右阻滯效果最完善，4 h后阻滯效果開始消退，大部分患者在1 d后阻滯效果完全消退，基本上大部分的腹部手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛都可以采用TAP阻滯加以輔助以減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用。雖然TAP阻滯的效果令人滿意，但成人起效時(shí)間較慢，故在阻滯后20 min開始切皮，保證了阻滯的完善[18]。本研究中小兒腹壁肌肉比較薄，擴(kuò)散速度較快，故可以在阻滯后10 min即可開始切皮。

由于神經(jīng)分布區(qū)域不同，注藥部位不同，腹橫肌平面阻滯的范圍也不盡相同。Milan等[19]認(rèn)為肋緣下法藥物擴(kuò)散范圍最廣，涉及神經(jīng)最多（T7～12）；腰部TAP法擴(kuò)散范圍大于腋中線法，但兩者涉及神經(jīng)均為T10～L1。本研究中提示小兒結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松，擴(kuò)散廣泛，肋緣下法可以滿足下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，但作用時(shí)間有限，略小于側(cè)路和后路組。運(yùn)用超聲引導(dǎo)后路法TAP阻滯顯示藥物可向椎旁擴(kuò)散，范圍可從T5～6達(dá)到T10，還存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：這主要是由于小兒的組織比較疏松，后路TAP阻滯過程中由于局部麻醉藥的擴(kuò)散，有可能會(huì)對(duì)股神經(jīng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，特別是劑量較大濃度較高時(shí)，可能出現(xiàn)影響股四頭肌的活動(dòng)的情況[20]。因此側(cè)路法最適合于小兒下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯是可安全的用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，在幾種常用的阻滯方式中，側(cè)路法是術(shù)后鎮(zhèn)痛最合理的方法。

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