傅啟英　趙君君　王芳　張林　張愛(ài)云　王麗琴　丁小妮　鄭玉蓉

【摘要】 目的：探討無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理在消化內(nèi)鏡診療、手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：以2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡下行四類(lèi)手術(shù)的423例患者為研究對(duì)象，患者診療全程均予以無(wú)縫隙護(hù)理。護(hù)理安全不良事件發(fā)生率及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。結(jié)果：內(nèi)鏡診療、手術(shù)期間，未發(fā)生任何的護(hù)理安全不良事件，無(wú)患者出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上護(hù)理不良事件。患者對(duì)無(wú)縫隙護(hù)理及時(shí)性滿(mǎn)意度97.9%、連續(xù)性滿(mǎn)意度96.2%、舒適性滿(mǎn)意度96.9%、全面性滿(mǎn)意度98.3%，無(wú)非常不滿(mǎn)意病例及護(hù)患糾紛事件，總體評(píng)價(jià)良好。結(jié)論：無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理在消化內(nèi)經(jīng)診療、手術(shù)中的應(yīng)用可最大限度地減少護(hù)理缺陷和差錯(cuò)，對(duì)提高護(hù)理安全、減少護(hù)理不良事件、提高患者滿(mǎn)意度、促進(jìn)護(hù)患和諧具有積極作用，值得臨床推廣實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 消化內(nèi)鏡； 診療； 手術(shù)； 無(wú)縫隙護(hù)理； 護(hù)理效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.085 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）27-0158-02

2015年，南京市衛(wèi)生局為加快主城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)延伸，推動(dòng)市鼓樓醫(yī)院與高淳區(qū)政府“院府合作”，鼓勵(lì)專(zhuān)家“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，讓高淳百姓共享鼓樓醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。成立了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化病診療中心高淳分中心，鼓樓專(zhuān)家領(lǐng)軍消化病診療中心高淳分中心。內(nèi)鏡是集現(xiàn)代電子、光學(xué)、人體工程學(xué)等多項(xiàng)先進(jìn)科研技術(shù)于一體的精密檢測(cè)儀器[1]，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于消化病臨床診療中，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡從傳統(tǒng)的單純檢查、診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽\斷、治療、微創(chuàng)手術(shù)為主的內(nèi)鏡學(xué)科，而筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心借助院府合作、消化診療分中心成立，內(nèi)鏡技術(shù)得到突飛猛勁的發(fā)展，三、四級(jí)手術(shù)日趨增多。這對(duì)內(nèi)鏡診療的臨床護(hù)理配合提出了更好的要求。為緊跟醫(yī)療發(fā)展步伐，筆者所在醫(yī)院近年來(lái)開(kāi)展了無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理，旨在更好地服務(wù)患者、服務(wù)臨床。文章現(xiàn)對(duì)無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理在消化內(nèi)鏡診療、手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院消化科收治的423例患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受內(nèi)鏡診療、手術(shù)的住院病例；（2）KPS評(píng)分≥60分；（3）簽署知情同意書(shū)，自愿參與。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；（2）依從性差；（3）認(rèn)知功能障礙；（4）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。全部患者均以消化內(nèi)鏡診療并于內(nèi)鏡輔助下行四類(lèi)手術(shù)：2015年四類(lèi)手術(shù)169例，男82例，女87例，年齡39～79歲，平均（54.8±6.3）歲；2016年四類(lèi)手術(shù)254例，男143例，女111例，年齡39～90歲，平均（57.3±8.2）歲。

1.2 方法

全部患者自入院當(dāng)日起即全程實(shí)施協(xié)作式無(wú)縫隙護(hù)理，護(hù)理管理模式主要流程如下：無(wú)縫隙護(hù)理培訓(xùn)→組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)→內(nèi)鏡護(hù)理綜合評(píng)估→制定內(nèi)鏡診療、手術(shù)護(hù)理對(duì)策及方法→護(hù)理路徑實(shí)施→質(zhì)量管理與標(biāo)準(zhǔn)控制。

1.2.1 護(hù)理培訓(xùn) 無(wú)縫隙護(hù)理模式開(kāi)展前，對(duì)筆者所在醫(yī)院消化科所有護(hù)士進(jìn)行內(nèi)鏡護(hù)理培訓(xùn)。護(hù)理內(nèi)容：內(nèi)鏡診療與手術(shù)的護(hù)理觀察、護(hù)理配合、并發(fā)癥處理、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及患者日常安全防護(hù)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等。培訓(xùn)方法：采用專(zhuān)業(yè)醫(yī)師講堂、床旁查房、疑難討論、深造學(xué)習(xí)、典型病例教學(xué)等形式，科室定期進(jìn)行理論及實(shí)踐考核，以提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人判斷力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

1.2.2 組建團(tuán)隊(duì) 根據(jù)護(hù)理等級(jí)、工作年限、個(gè)人能力等，對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院消化病診療分中心高淳分中心護(hù)理人員進(jìn)行分組，全面開(kāi)展無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)。分組采用層級(jí)搭配，實(shí)行責(zé)任包干制，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)無(wú)縫隙護(hù)理全面質(zhì)量管理，下屬高層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督及重大護(hù)理配合，低層級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病情觀察、生活護(hù)理、健康教育、心理干預(yù)等。

1.2.3 護(hù)理實(shí)施 術(shù)前：（1）了解病情，根據(jù)病情做好器械、耗材的準(zhǔn)備工作；（2）指導(dǎo)或協(xié)助患者完善相關(guān)檢查；（3）予以患者內(nèi)鏡診療前護(hù)理評(píng)估，并據(jù)此開(kāi)展個(gè)性化護(hù)理，包括飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備等；（4）探視患者，予以患者心理護(hù)理和健康教育，認(rèn)真向患者介紹內(nèi)鏡診療和手術(shù)的方法、流程及安全性，耐心解答患者疑問(wèn)，予以患者鼓勵(lì)和支持，如向患者介紹既往成功經(jīng)驗(yàn)等，以提高患者依從性和配合度；（5）開(kāi)展護(hù)理查房，根據(jù)特殊個(gè)案，以點(diǎn)帶面，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，形成常規(guī)。

術(shù)中：（1）評(píng)判性遵醫(yī)囑予以患者術(shù)前用藥；（2）熱情接待患者入室，嚴(yán)格遵照核對(duì)程序核實(shí)患者信息；（3）予以患者心理疏導(dǎo)，如告知筆者所在醫(yī)院內(nèi)鏡手術(shù)治療先進(jìn)性等，以緩解或消除患者不良情緒；（4）根據(jù)手術(shù)需要及醫(yī)囑要求合理安置患者體位，注意做好保暖措施；（5）加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)及護(hù)理配合；（6）整理、匯報(bào)患者病史，尤其是特殊病情。

術(shù)后：（1）安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至病房，做好病情交接，尤其注意加強(qiáng)管道交接，保證管道在位、有效；（2）加強(qiáng)病情觀察，進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)應(yīng)做好防范工作；（3）協(xié)助生活護(hù)理，評(píng)判性遵醫(yī)囑予以患者治療、用藥及飲食恢復(fù)等；（4）告知患者治療結(jié)果，囑患者日常注意事項(xiàng)，主動(dòng)與其進(jìn)行溝通和交流，盡量滿(mǎn)足患者需要，以提高患者舒適度。

1.2.4 質(zhì)量控制 加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡診療和手術(shù)前交接環(huán)節(jié)的安全管理，內(nèi)鏡診療手術(shù)后查房環(huán)節(jié)要強(qiáng)化實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，重點(diǎn)時(shí)段重點(diǎn)觀察，做到常規(guī)護(hù)理無(wú)缺陷、無(wú)差錯(cuò)，特殊護(hù)理詳細(xì)交代、重點(diǎn)實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全不良事件發(fā)生率及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。不良事件分級(jí)：（1）Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生但未造成傷害；（2）Ⅱ級(jí)，輕微傷害，僅臨床觀察即可；（3）Ⅲ～Ⅳ級(jí)：中重度傷害，引起體征改變，需進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理；（4）Ⅴ～Ⅵ級(jí)：永久性功能喪失或死亡[3]。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)內(nèi)容：護(hù)理服務(wù)及時(shí)性、連續(xù)性、舒適性、全面性[4]。各項(xiàng)評(píng)價(jià)分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，總滿(mǎn)意率=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率。endprint

2 結(jié)果

內(nèi)鏡診療、手術(shù)過(guò)程中，患者未出現(xiàn)壓瘡、跌倒、墜床、嚴(yán)重院內(nèi)感染、嚴(yán)重藥物并發(fā)癥等Ⅲ級(jí)以上護(hù)理不良事件，未發(fā)生任何護(hù)理安全不良事件。統(tǒng)計(jì)顯示，患者對(duì)無(wú)縫隙護(hù)理及時(shí)性、連續(xù)性、舒適性和全面性的滿(mǎn)意度依次為97.9%、96.2%、96.9%和98.3%，均處于較高水平，未見(jiàn)非常不滿(mǎn)意病例及護(hù)患糾紛事件。

3 討論

現(xiàn)在，消化內(nèi)鏡在臨床上得到廣泛應(yīng)用[5-6]。但消化內(nèi)鏡診療、手術(shù)仍屬于侵入性操作，患者對(duì)麻醉、診療、手術(shù)等仍會(huì)有不同程度的恐懼、不安心理，甚至造成抵觸情緒，影響診療、手術(shù)的順利進(jìn)行[7]。因此，開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)消除患者不良情緒、提高提高患者住院質(zhì)量及診療安全性至關(guān)重要。

無(wú)縫隙護(hù)理是指護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)各個(gè)診療環(huán)節(jié)護(hù)理人員間的協(xié)調(diào)與配合，給予患者全面、流暢、高質(zhì)量服務(wù)水平的臨床護(hù)理模式，“以人為本”護(hù)理理念的擴(kuò)展和推廣[8]，能有效改善傳統(tǒng)護(hù)理模式當(dāng)中各科室或診療環(huán)節(jié)中的護(hù)理質(zhì)量間隙問(wèn)題，對(duì)持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量、確保患者享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)、推進(jìn)臨床整體質(zhì)量管理具有積極作用[9]。筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心實(shí)行的無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理以消化科護(hù)理人員開(kāi)展全面內(nèi)鏡手術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)為前提，規(guī)范內(nèi)鏡手術(shù)配合流程，強(qiáng)化理論知識(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理配合、手術(shù)配合技巧的學(xué)習(xí)，為無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)的有效開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，以先進(jìn)管理理論和組織原則為指導(dǎo)，組建職能優(yōu)化、業(yè)務(wù)流暢的無(wú)縫隙護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展全方位的護(hù)理模式，能夠有效減少間隙因素，保證護(hù)理服務(wù)環(huán)環(huán)相扣，從而最大程度地減少護(hù)理缺陷與差錯(cuò)[10]。

值得注意的是，筆者所在醫(yī)院無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)要求護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑的遵從采用評(píng)判性思維，即打破原有絕對(duì)遵從醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理的服務(wù)模式，執(zhí)行醫(yī)囑前要對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)疑辨析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)或反饋，這是強(qiáng)化遵醫(yī)囑護(hù)理質(zhì)量的重要途徑，能有效減少因疏漏而產(chǎn)生的醫(yī)療安全問(wèn)題[11]。例如，筆者所在醫(yī)院1例經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者，醫(yī)囑常規(guī)術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，后經(jīng)護(hù)理人員評(píng)判性判斷，給予個(gè)性化術(shù)前用藥，杜絕了一次醫(yī)療安全隱患。

綜上所述，無(wú)縫隙護(hù)理質(zhì)量管理在消化內(nèi)經(jīng)診療、手術(shù)中的應(yīng)用可最大限度地減少護(hù)理缺陷和差錯(cuò)[12]，對(duì)提高護(hù)理安全、減少護(hù)理不良事件、提高患者滿(mǎn)意度、促進(jìn)護(hù)患和諧具有積極作用，值得臨床推廣實(shí)施。

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（收稿日期：2017-05-30）endprint