溫玉潔 劉金萍 呂琳 張菊霞 韓琳

(1.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理模式應(yīng)用研究

溫玉潔1,2劉金萍2呂琳2張菊霞2韓琳2

(1.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的評價(jià)綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果。方法納入2015年1-4月就診于甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者84例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。對照組采用傳統(tǒng)的糖尿病健康教育方法，干預(yù)組接受綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理，為期9個(gè)月。比較干預(yù)前后糖尿病患者生活方式及血糖、糖化血紅蛋白改變情況。結(jié)果干預(yù)組糖尿病患者生活方式顯著改變(P<0.05)，血糖、糖化血紅蛋白低于對照組(P<0.05)。結(jié)論綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理模式有助于改變糖尿病患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血紅蛋白。

2型糖尿??； 生活方式； 信息化管理； 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員； 三位一體

Type 2 diabetes mellitus; Lifestyle; Informatization management； Hospital-community-family liaison officer; Three-in-one

糖尿病由于其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均證明，通過對生活方式的干預(yù)，如堅(jiān)持合理飲食和長期規(guī)律性運(yùn)動鍛煉，能夠有效控制糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白，減緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[1-3]。本研究通過綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理模式，對糖尿病患者的生活方式進(jìn)行為期9個(gè)月的干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取2015年1-4月就診于甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、病情穩(wěn)定出院且分屬大小、規(guī)模相仿的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組各42例。2型糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)居住在蘭州市城關(guān)區(qū)，未來居住時(shí)間預(yù)計(jì)>1年。(2)年齡18～65歲。(3)具有高中及以上文化程度且有使用網(wǎng)絡(luò)的習(xí)慣和條件。(4)至少有一位家屬同時(shí)參與研究，亦居住在蘭州市城關(guān)區(qū)。(5)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神、意識或?qū)W習(xí)障礙者。(2)正在參加或近半年參加過相關(guān)研究者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、慢性病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料比較 例

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)的健康教育：入院后發(fā)放糖尿病健康教育手冊，參加醫(yī)院組織的糖尿病健康講座，給予面對面的健康宣教，出院后給予常規(guī)電話隨訪。干預(yù)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，給予以下管理措施。

1.2.1建立糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺 依托甘肅省人民醫(yī)院官網(wǎng)，建立糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺專欄(網(wǎng)址：http://117.156.43.210：9090/)。該平臺包含存貯、檢索、共享及決策支持四大功能，由5大模塊組成，包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、糖尿病知識閱覽平臺、雙向轉(zhuǎn)診平臺、專家會診平臺、糖尿病患者管理平臺。網(wǎng)絡(luò)管理平臺使糖尿病患者、糖尿病管理團(tuán)隊(duì)通過便捷的網(wǎng)絡(luò)在線聯(lián)系方式，實(shí)現(xiàn)資料收集、糖尿病知識的獲取、雙向轉(zhuǎn)診、在線互動，可以直接、有效、全面、系統(tǒng)地對患者進(jìn)行健康管理。平臺由醫(yī)院維護(hù)和更新，發(fā)送的糖尿病知識每3個(gè)月根據(jù)患者的需求和糖尿病知識的更新進(jìn)行跟進(jìn)和補(bǔ)充，內(nèi)容主要包括糖尿病的知識、糖尿病的并發(fā)癥、糖尿病患者的自我管理，行為方式與血糖變化和自我檢測，膳食療法、運(yùn)動療法，如何尋求社會支持，如何與家庭成員配合改善行為，如何進(jìn)行足部護(hù)理，病中情緒管理，糖尿病合理用藥等多個(gè)方面，要求患者每周至少上網(wǎng)學(xué)習(xí)20～30 min；同時(shí)，提供在線交流及咨詢服務(wù)，患者之間可以通過平臺進(jìn)行交流或就自己存在的問題進(jìn)行咨詢，由健康管理團(tuán)隊(duì)的專家于24 h內(nèi)給以答復(fù)；收集糖尿病患者的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告并在線發(fā)送到社區(qū)，同時(shí)對糖尿病患者生活方式、自我管理能力進(jìn)行在線評估，自動顯示評估結(jié)果。研究小組向參與干預(yù)組研究的患者發(fā)放專有賬號，患者可憑賬號登陸網(wǎng)站享有該平臺提供的服務(wù)，以此避免對照組沾染。

1.2.2建立糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)

1.2.2.1一級管理團(tuán)隊(duì) 由社區(qū)糖尿病醫(yī)生、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行健康評估、制定及實(shí)施健康管理計(jì)劃，每月對患者進(jìn)行隨訪，了解患者生活方式改變情況及血糖管理情況；督促患者及時(shí)瀏覽網(wǎng)絡(luò)管理平臺，檢查患者糖尿病知識掌握情況；與醫(yī)院、糖尿病患者保持密切聯(lián)系，在線回答患者的問題，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動；對患者健康管理效果進(jìn)行追蹤及評價(jià)。一級管理團(tuán)隊(duì)是糖尿病健康管理的核心團(tuán)隊(duì)。

1.2.2.2二級管理團(tuán)隊(duì) 由糖尿病?？漆t(yī)生及專科護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢師組成，對糖尿病一級管理團(tuán)隊(duì)提供指導(dǎo)及技術(shù)支持。二級管理團(tuán)隊(duì)是糖尿病健康管理的拓展團(tuán)隊(duì)。

1.2.2.3家族健康聯(lián)絡(luò)員 由患者選擇一位具有一定文化程度、能熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)、愿意參與患者健康管理的家屬，通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺及一級健康團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，獲取糖尿病預(yù)防基本思想、自我管理對糖尿病控制的意義、糖尿病相關(guān)知識、飲食療法對糖尿病患者的意義、行為療法，介紹自我管理方法、家屬干預(yù)技巧、自我管理困境對策、社會支持原理介紹、針對患者的情緒疏導(dǎo)方法等知識，對患者進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，督促患者改變不良生活方式，及時(shí)記錄并反饋患者的健康狀況。家庭健康聯(lián)絡(luò)員的有效參與有利于糖尿病管理的組織、聯(lián)系和信息反饋。

1.2.3實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家族三位一體管理模式 “三位一體”管理模式利用三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人群資源優(yōu)勢，充分利用和整合資源，提升糖尿病預(yù)防、診療及管理水平，構(gòu)建包含信息共享、培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診及健康管理在內(nèi)的家庭聯(lián)絡(luò)員健康管理模式。

1.2.3.1信息共享 患者的健康信息由二級管理團(tuán)隊(duì)及家庭健康聯(lián)絡(luò)員及時(shí)錄入，糖尿病知識由一級管理團(tuán)隊(duì)定期更新、補(bǔ)充，各級管理人員及患者在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能通過健康管理平臺相互檢索、調(diào)閱需要的信息，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

1.2.3.2培訓(xùn) 培訓(xùn)由一級管理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)完成。培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病健康管理平臺的使用方法、糖尿病?？浦R及健康教育、糖尿病患者管理方法。二級管理團(tuán)隊(duì)定時(shí)將培訓(xùn)內(nèi)容上傳至網(wǎng)絡(luò)管理平臺，供患者隨時(shí)學(xué)習(xí)；同時(shí)每月對一級管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行集中培訓(xùn)，以提高一級管理團(tuán)隊(duì)的管理能力。二級管理團(tuán)隊(duì)每3個(gè)月對患者及健康聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行一次培訓(xùn)，主要針對患者在改變不良生活方式過程中存在的問題及血糖管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、指導(dǎo)，并為患者制定階段性的健康計(jì)劃，督促患者采取健康的生活方式。

1.2.3.3轉(zhuǎn)診及并發(fā)癥治療 醫(yī)院根據(jù)患者病情，通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺協(xié)調(diào)將患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者病情，通過一級管理團(tuán)隊(duì)將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診。一級管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對患者及健康聯(lián)絡(luò)員提供技術(shù)指導(dǎo)和特殊上門服務(wù)，對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等的治療，必要時(shí)由二級管理團(tuán)隊(duì)介入。

1.2.3.4健康管理 包括健康評估、制定健康管理計(jì)劃、督促患者實(shí)施計(jì)劃、定期隨訪督導(dǎo)4個(gè)環(huán)節(jié)，由一級管理團(tuán)隊(duì)在家族健康聯(lián)絡(luò)員的協(xié)助下完成。患者每月將自己的飲食、運(yùn)動、吸煙及飲酒等生活方式數(shù)據(jù)及血糖值及時(shí)錄入網(wǎng)絡(luò)管理平臺數(shù)據(jù)庫，一級健康管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的健康資料對患者進(jìn)行評估，與患者一起制定適合患者的針對性的管理計(jì)劃，并通過數(shù)據(jù)庫檢索患者信息，及時(shí)掌握患者的動態(tài)變化，對依從性較低的患者給予提醒，督促患者采取健康的生活方式。家族健康聯(lián)絡(luò)員協(xié)助一級管理團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行管理：督促患者及時(shí)上傳健康數(shù)據(jù)，陪同患者學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺的知識，與患者一起采取健康的生活方式，積極向一級管理團(tuán)隊(duì)反饋患者的健康狀況，調(diào)整患者的健康管理計(jì)劃，保證計(jì)劃及時(shí)、有效的實(shí)施。

1.3評價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)9個(gè)月后對干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)。(1)以空腹血糖、糖化血紅蛋白評價(jià)患者血糖管理情況。(2)生活方式調(diào)查表：采用食物頻率調(diào)查問卷(FFQ)[5]、酒精使用障礙篩查量表(AUDIT)[6]、尼古丁依賴檢測量表(Fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND)[7]以及體育活動等級量表(PARS-3)[8]，評價(jià)患者生活方式改變情況。FFQ是根據(jù)1997年4月中國營養(yǎng)學(xué)會制定的《中國居民平衡膳食寶塔》，將飲食種類分為9大類13小類[9]。包括主食類(薯類、谷類、糕點(diǎn)類)、水果類、蔬菜類(蔬菜、菌藻類)、肉禽類(家禽類、畜肉類)、水產(chǎn)品類、乳類、食用油、豆類、蛋類、堅(jiān)果類。食用油的攝入以家庭為單位進(jìn)行定量調(diào)查，其余均以個(gè)人為單位進(jìn)行攝入頻率調(diào)查。按食物攝入頻率計(jì)算出每天各類食物攝入量。AUDIT量表由10個(gè)問題組成，主要涉及飲酒頻率、飲酒量、酒精依賴，飲酒后引起的相關(guān)問題，總分為42分，≥7分為危險(xiǎn)飲酒和有害飲酒，≥16分為酒精依賴。FTND共6個(gè)條目，總分10分。0～3分輕度依賴，4～6分為中度依賴，≥7分為重度依賴。PARS-3主要涉及運(yùn)動的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率，運(yùn)動量=強(qiáng)度×?xí)r間×頻率。5級計(jì)分，強(qiáng)度和頻率從1～5級分別記1～5分，時(shí)間從1～5級分別計(jì)0～4分，總分為100分。運(yùn)動量評定標(biāo)準(zhǔn)：≤19分為小運(yùn)動量，20～42分為中等運(yùn)動量，≥43分為大運(yùn)動量。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組患者血糖及糖化血紅蛋白比較 見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2干預(yù)前后兩組患者生活方式比較 兩組患者生活方式比較，見表3和表4。

表3 兩組患者干預(yù)后飲酒、吸煙、運(yùn)動水平比較 分

注：*項(xiàng)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，變化差值采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

表4 兩組患者干預(yù)后日均營養(yǎng)素?cái)z入量比較 g

注：*項(xiàng)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，變化差值采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

3 討論

3.1綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員管理模式可促進(jìn)患者采取健康的生活方式，減緩疾病發(fā)展 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組患者的飲食結(jié)構(gòu)比對照組合理，干預(yù)組運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間、頻率均高于對照組；干預(yù)組空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組。表明以信息化為基礎(chǔ)的綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體糖尿病管理模式，實(shí)現(xiàn)了對糖尿病患者進(jìn)行全程、動態(tài)的管理，各級糖尿病管理團(tuán)隊(duì)可以隨時(shí)掌握患者的病情變化，根據(jù)個(gè)體情況相應(yīng)地給予健康教育，進(jìn)行個(gè)性化管理，并通過家庭聯(lián)絡(luò)員的督促及幫助，促使其采取健康的生活方式，從而使病情得到控制，減緩疾病發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。

3.2充分利用了綜合醫(yī)院和社區(qū)的資源優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)取長補(bǔ)短、優(yōu)勢互補(bǔ)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 建立在信息化系統(tǒng)基礎(chǔ)上的綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體糖尿病管理模式，在充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在糖尿病管理中的重要作用的同時(shí)，能夠確保病情嚴(yán)重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，從而獲得他們需要的醫(yī)療服務(wù);并在病情穩(wěn)定后將其轉(zhuǎn)回社區(qū)治療；由于網(wǎng)絡(luò)平臺的支持，所有糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的人員均能及時(shí)得到患者的相關(guān)信息，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生發(fā)揮各自的優(yōu)勢管理糖尿病患者，從而使綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和社區(qū)醫(yī)院的資源優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。同時(shí)，由于糖尿病是慢性終身性疾病，患者需要長期治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療費(fèi)用明顯低于綜合醫(yī)院[10]，因此，合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡(luò)員三位一體信息化管理模式是基于三級預(yù)防理念下的糖尿病管理模式的新嘗試，但在對患者的健康管理過程中仍需要不斷的發(fā)展完善，以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院、社區(qū)、糖尿病家庭聯(lián)絡(luò)員的作用，從而提升糖尿病預(yù)防、診療及管理水平。本研究的不足之處在于研究時(shí)間僅為9個(gè)月，沒有統(tǒng)計(jì)出本管理模式下患者并發(fā)癥的發(fā)生與控制情況，同時(shí)其長期運(yùn)行的效果還有待進(jìn)一步研究論證。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號：71363004)

溫玉潔(1981-)，女，碩士在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

韓琳，E-mail：hanlindoudou@163.com

R473.2，R578.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.029

2017-06-16)