朱政 胡雁 邢唯杰 周英鳳 顧鶯

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200443；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 200089)

不同類型循證問題的構(gòu)成

朱政1胡雁1邢唯杰1周英鳳1顧鶯2

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200443；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 200089)

目的循證實踐是以采用科學證據(jù)、解決臨床問題為目的的活動，包括證據(jù)整合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用三個環(huán)節(jié)。提出明確的、結(jié)構(gòu)化的循證問題是循證護理實踐的第一步。根據(jù)目的不同，循證問題可分為兩類：創(chuàng)證的循證問題和用證的循證問題。對于護理學科領(lǐng)域而言，諸多研究問題往往不能簡單地采用PICO模型將研究問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問題。近年來，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心基于多元化證據(jù)觀的理念，在系統(tǒng)評價方法學上不斷在發(fā)展，已形成一系列包括有效性評價、質(zhì)性研究評價、成本/經(jīng)濟評價、發(fā)生率和流行趨勢評價、診斷性試驗評價、病因和風險評價、文本和專家意見評價、混合性研究評價、系統(tǒng)評價再評價和文獻范疇綜述共10種不同類型的系統(tǒng)評價的方法學。本文將詳細介紹不同類型系統(tǒng)評價問題構(gòu)成，并介紹證據(jù)應(yīng)用階段如何提出合適的循證問題，為之后開展制定納入、排除標準和系統(tǒng)性檢索提供重要依據(jù)。

系統(tǒng)評價； 證據(jù)應(yīng)用； 循證護理

System evaluation; Evidence application; Evidence-based nursing

循證實踐是以采用科學證據(jù)、解決臨床問題為目的的活動，包括證據(jù)整合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用三個環(huán)節(jié)[1]。循證實踐的過程是發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、檢索證據(jù)、評價運用證據(jù)解決問題的過程。因此，循證問題的提出，是循證實踐至關(guān)重要的一步，也是循證護理的開始。根據(jù)目的不同，循證問題可分為兩類：創(chuàng)證的循證問題和用證的循證問題[2]。

在循證實踐中，系統(tǒng)評價往往是開展循證實踐的第一步。系統(tǒng)評價是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新[2]。開展系統(tǒng)評價的首要步驟就是提出明確的、結(jié)構(gòu)化的循證問題。在開展循證實踐過程中，也應(yīng)提出結(jié)構(gòu)化的用證的循證問題，以準確檢索到相應(yīng)的證據(jù)資源。

通常，一個理想的循證問題應(yīng)包括以下基本要素：研究對象、干預(yù)類型或暴露類型、對照、評價的結(jié)局和研究的設(shè)計[3]。目前最為經(jīng)典的構(gòu)建循證問題的方法是Richardson等[4]提出的PICO模型。PICO模型被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學、護理學、公共衛(wèi)生領(lǐng)域中[5]，使研究者和臨床醫(yī)務(wù)工作者能夠構(gòu)建一個簡明、準確、具體、具有臨床意義并可以被回答的循證問題。對于護理學科領(lǐng)域而言，諸多研究問題往往不能簡單地采用PICO模型將研究問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問題。因此，本文將詳細介紹不同類型循證問題的構(gòu)成以及證據(jù)應(yīng)用時如何提出結(jié)構(gòu)化的循證問題。

1 系統(tǒng)評價問題的構(gòu)成

近年來，澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心基于多元主義的證據(jù)觀理念，在系統(tǒng)評價方法學上不斷在發(fā)展，已形成一系列包括干預(yù)性研究系統(tǒng)評價(Systematic review of effectiveness)、質(zhì)性研究系統(tǒng)評價(Systematic review of qualitative study)、成本/經(jīng)濟學研究的系統(tǒng)評價(Systematic review of costs/economic)、發(fā)生率和流行趨勢的系統(tǒng)評價(Systematic review of prevalence or incidence)、診斷性試驗的系統(tǒng)評價(Systematic review of diagnostic test accuracy)、病因和風險研究的系統(tǒng)評價(Systematic review of etiology or risk)、文本報告和專家意見的系統(tǒng)評價(Systematic review of text and expert opinion)、混合性系統(tǒng)評價(Mixed method review)、系統(tǒng)評價再評價(Umbrella review)以及系統(tǒng)的范疇綜述(Scoping review)等共10種不同類型的系統(tǒng)評價的方法學匯集和指導。不同類型的系統(tǒng)評價，其循證問題的構(gòu)成也不同。

1.1干預(yù)性研究系統(tǒng)評價中的循證問題的構(gòu)成(PICO) 開展干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價的目的在于評價兩種不同的干預(yù)措施或驗證一種干預(yù)措施的效果，又稱為“有效性評價”，有效性系統(tǒng)評價是目前最為普遍的系統(tǒng)評價類型之一。構(gòu)建干預(yù)性研究系統(tǒng)評價的循證問題采用PICO模式[6]。P為研究對象或特定人群(Population)，主要描述目標人群是什么，這類人群的主要特征是什么；I為干預(yù)(Intervention)，主要描述需要考慮的干預(yù)措施；C為對照組或另一種可用于比較和對照的措施(Control/Comparator)；O為結(jié)局指標(Outcome)，描述感興趣的結(jié)局是什么。例如“提供復合維生素和微量元素補充劑，對減少艾滋病患者肺結(jié)核發(fā)生整體效果優(yōu)于單獨補充維生素A”轉(zhuǎn)化為PICO循證問題：P是艾滋病患者，I是復合維生素和微量元素補充劑的營養(yǎng)干預(yù)，C是單獨補充維生素A，O是肺結(jié)核的發(fā)生率。

1.2質(zhì)性研究系統(tǒng)評價循證問題的構(gòu)成(PICo) 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價是指針對體驗、感受、觀念等類型的研究問題，進行系統(tǒng)檢索后納入質(zhì)性研究并對其評價、整合、分析并形成結(jié)論的過程。開展質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的目的在于從研究對象的角度去了解與解釋如行為、觀點、態(tài)度和經(jīng)驗等現(xiàn)象[6]。例如參加藥物試驗患者的治療體驗是什么？某些糖尿病患者為什么不能按期如約來醫(yī)院復診？同樣針對某種干預(yù)措施，質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價可從另外一個視角進行分析，例如提供參與者對其接受程度和依從性證據(jù)，為深入了解患者感受和需求，進一步開展定量研究提供深入的背景信息準備，彌補單純定量研究的不足。構(gòu)建質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的問題采用PICo模式[6]。P為研究對象或特定人群(Population)，主要描述研究對象的哪些，這類人群的主要特征是什么；I為感興趣的現(xiàn)象(Interest of phenomena)，主要描述擬研究的現(xiàn)象、體驗或過程；Co為具體情形(Context)，描述所處的具體情形有什么特點。例如“參加臨床藥物試驗的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期間有哪些經(jīng)歷？什么因素影響了她們服藥的依從性？”轉(zhuǎn)化為PICo循證問題：P是內(nèi)分泌治療期間的乳腺癌患者，I是患者的治療依從性問題，Co是這些患者參加臨床藥物試驗這個現(xiàn)象。

1.3成本與經(jīng)濟學評價的循證問題構(gòu)成(PICO-Co) 成本和經(jīng)濟評估的目的是評價某一干預(yù)措施、干預(yù)過程或某一程序的成本和經(jīng)濟效益，以期為制定健康服務(wù)政策，新衛(wèi)生技術(shù)以及臨床指南開發(fā)，提供衛(wèi)生經(jīng)濟層面的決策依據(jù)[6]。構(gòu)建成本和經(jīng)濟評價的問題采用PICO-Co模式，P為研究對象或特定人群(Population)，主要描述目標人群和主要特征是什么；I為干預(yù)(Intervention)；C為對照組或另一種可用于比較和對照的措施(Control/Comparator)；O為結(jié)局指標(Outcome)；Co為具體情境(Context)。例如“在發(fā)達中國家中，對非黑色素瘤患者使用英氏顯微手術(shù)成本效率上優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融術(shù)？”轉(zhuǎn)化為PICO-Co證問題：P是非黑色素瘤患者，I是莫氏顯微手術(shù)，C是傳統(tǒng)射頻消融術(shù)，O是成本效率，Co是發(fā)達國家情境下。

1.4發(fā)病率和流行趨勢系統(tǒng)評價的循證問題構(gòu)成(CoCoPop) 開展發(fā)病率和流行趨勢評價的目的在于評價不同地理分布和子組之間疾病的發(fā)病率的變化(例如性別或社會經(jīng)濟地位)，并評估疾病發(fā)生率(疾病發(fā)生的頻率)和流行率(具有某種疾病的人口的比例)的趨勢，使政府、政策制定者、衛(wèi)生專業(yè)人員和普通群眾能夠了解疾病的流行情況，為政策制定者在衛(wèi)生保健規(guī)劃和資源分配時提供決策的依據(jù)[7]。構(gòu)建發(fā)病率和流行趨勢評價的問題采用CoCoPop模式，第一個Co為研究對象的狀態(tài)(Codition)，主要描述目標人群的健康狀況、某種疾病、癥狀或某一個因素；第二個Co為具體情境(Context)；Pop為研究對象或特定人群(Population)，人群的特征需要進行具體的闡述。例如“中國女性圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率和流行率是多少？”第一個Co研究對象的狀態(tài)為圍產(chǎn)期患有抑郁癥的女性，第二個Co為中國，Pop為圍產(chǎn)期的女性。

1.5診斷性試驗系統(tǒng)評價的循證問題構(gòu)成(PIRD) 診斷性試驗系統(tǒng)評價的目的是篩選和評價當前所有可得的具有特異性指標的檢測證據(jù)，或?qū)Χ鄠€檢測方法的有關(guān)內(nèi)容進行評價。因此，診斷性試驗評價也成為臨床決策者做出診斷的最高級證據(jù)來源[8]。構(gòu)建診斷性試驗評價的問題采用PIRD模式，P為研究對象或特定接受試驗的人群(Population)，主要描述目標人群和主要特征是什么；I為待評價的試驗(Index test),主要描述需要進行評價的試驗；R為參考試驗(Reference test)，一般認為參考試驗應(yīng)是檢驗的金標準；D為診斷結(jié)局(Diagnose of interest)，主要描述疾病、損傷或病理狀況的結(jié)局。例如“與人體測量學指標(身高及體重Z值)作為金標準相比，采用STRONGkids用于先天性心臟病嬰兒營養(yǎng)風險篩查是否具有較好的敏感性和特性，以準確篩查出營養(yǎng)風險高的患兒？”轉(zhuǎn)化為PIRD循證問題：P為先天性心臟病嬰兒，I為STRONGkids營養(yǎng)風險篩查量表，R為人體測量學指標(身高及體重Z值)，D為高度營養(yǎng)風險的最終正確診斷。

1.6病因和風險研究系統(tǒng)評價的循證問題構(gòu)成(PEO) 病因和風險評價的目的在于評估多種變量與結(jié)局指標之間的關(guān)聯(lián)[9]。例如哪些人群容易患者1型糖尿病疾??？1型糖尿病在哪些地區(qū)高發(fā)？什么因素和1型糖尿病有關(guān)？病因和風險評價不能確定變量與變量之間的因果關(guān)系，只能推斷變量之間的相關(guān)性。開展病因和風險評價可以進一步告知衛(wèi)生資源分配的情況，為衛(wèi)生政策制定者提供決策的依據(jù)。構(gòu)建病因和風險評價的問題采用PEO模式[9]，P為研究對象或特定接受試驗的人群(Population)；E為待評價的暴露因素(Exposure of interest),主要描述與結(jié)局相關(guān)的一個或多個因素；O為結(jié)局(Outcome of response)，描述感興趣的結(jié)局是什么。例如“母親在懷孕期間吸煙，是否會導致兒童童年肥胖的風險增高？”轉(zhuǎn)化為PEO循證問題：P為兒童，E為母親在懷孕期間吸煙，O為童年肥胖。

1.7文本和專家意見系統(tǒng)評價的循證問題構(gòu)成(PICo) 文本和專家意見評價的目的在于評估專家意見、政策和相關(guān)的材料，以為從業(yè)人員與決策者提供實際的指導；專家的意見既可以與現(xiàn)有的證據(jù)相佐證，也可以對缺乏相關(guān)研究的情況下，獨立作為證據(jù)進行補充。構(gòu)建文本和專家意見評價的問題采用PICo模式[10]。P為研究對象或特定人群(Population)，主要描述目標人群是什么；I感興趣的現(xiàn)象或干預(yù)措施(Intervention/Phenomena of interest)，主要描述某個現(xiàn)象、體驗、過程或具體的干預(yù)措施；Co為具體情形(Context)，描述具體的情境是什么。在構(gòu)建文本和專家意見評價問題中，并不需要包含每一個PICo要素，而是應(yīng)根據(jù)研究的目的進行選擇。例如“在中國，哪些策略可以減少婦女懷孕和分娩死亡率？”轉(zhuǎn)化為PICo循證問題：P為懷孕和分娩的婦女，I為減少死亡率的策略，Co為中國。

1.8混合性研究系統(tǒng)評價的循證問題構(gòu)成 由于護理學科廣泛的特點，護理研究也具有復雜的特性。往往很多研究中為了解釋一個研究目的，采取了定量和定性相結(jié)合的方法。混合方法學研究就是在科研設(shè)計中包含一種完整的科研方法，同時又從另外一種次要的、不同的方法中引申出額外補充的設(shè)計。混合研究評價的目的在于評估這類混合性研究，綜合多個混合研究設(shè)計的結(jié)論。構(gòu)建混合性研究評價的問題可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。構(gòu)建混合性研究評價問題需要根據(jù)研究目的，采用以上任意一種或多種模式，也可以對模式中的要素進行組合使用[11]。例如“2型糖尿病患者中，自我血糖監(jiān)控與標準常規(guī)照護相比在改善患者血糖上有效性和提升積極的自我管理體驗的最佳證據(jù)是什么？”轉(zhuǎn)化為循證問題：P(Population)為2型糖尿病患者，I(Intervention)為自我血糖監(jiān)控，C(Comparator)為I標準常規(guī)照護，O(Outcome)為血糖，I(Phenomena of Interest)為臨床意義。

1.9系統(tǒng)評價再評價中循證問題的構(gòu)成 系統(tǒng)評價再評價是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價，進行綜合研究的一種方法。開展系統(tǒng)評價再評價綜合特定領(lǐng)域內(nèi)的系統(tǒng)評價，可解決該領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)矛盾或不相符的結(jié)論。構(gòu)建系統(tǒng)評價再評價的問題可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。構(gòu)建系統(tǒng)評價再評價的問題需要根據(jù)研究的目的和納入的系統(tǒng)評價所納入研究的類型，選擇相應(yīng)的模式[12]。例如“有什么有效的非藥物干預(yù)措施可以管理老年癡呆患者的攻擊行為？”轉(zhuǎn)化為循證問題：P(Population)為老年癡呆患者，I(Phenomena of interest)為非藥物干預(yù)措施管理患者的攻擊行為。

1.10系統(tǒng)的文獻范疇綜述中循證問題的構(gòu)成(PCC) 開展系統(tǒng)的文獻范疇綜述可以確定一個領(lǐng)域中文獻的數(shù)量和內(nèi)容涵蓋的范圍，文獻范疇綜述針對某一個概念，闡述這一概念的操作定義和內(nèi)容邊界。開展文獻范疇分析可以進一步識別新出現(xiàn)的證據(jù)，并指導未來系統(tǒng)評價的選題。構(gòu)建文本和專家意見評價的問題采用PCC模式[13]。P為研究對象或特定人群(Population)，主要描述目標人群是什么，必須明確指出人群的特征或排除的標準；第一個C為核心概念(Concept)，核心概念必須具有一定的深度和范圍；第2個C為具體情形(Context)，描述具體的情境是什么。在構(gòu)建文本和專家意見評價問題中，并不需要包含每一個PCC要素，而是應(yīng)根據(jù)研究的目的進行選擇。例如“什么理論和框架可以指導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化？”證據(jù)轉(zhuǎn)化為PCC循證問題：第一個C(Concept)為應(yīng)用理論和框架指導證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，第二個C(Context)為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。再如“在接種HPV疫苗的人群中會產(chǎn)生什么樣的神經(jīng)學反應(yīng)？”轉(zhuǎn)化為PCC循證問題：P(Population)為接種HPV疫苗的人群，C(Concept)為神經(jīng)學反應(yīng)。

2 證據(jù)應(yīng)用時如何提出結(jié)構(gòu)化的循證問題

循證問題除了出現(xiàn)在開展系統(tǒng)評價環(huán)節(jié)外，在應(yīng)用證據(jù)進行循證實踐時，也應(yīng)首先提出結(jié)構(gòu)化的循證問題，以準確檢索到相應(yīng)的證據(jù)資源。因此，以“用證”為目的的循證問題應(yīng)重點考慮證據(jù)應(yīng)用的目標人群、干預(yù)措施、應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員、證據(jù)應(yīng)用的場所、證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局以及證據(jù)的類型等。應(yīng)從“證據(jù)金字塔”上層開始檢索證據(jù)資源?？梢圆捎肞IPOST模式構(gòu)建循證問題：第一個P(Population)為證據(jù)應(yīng)用的目標人群；I(Intervention)為干預(yù)措施；第二個P(Professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員；O(Outcome)為結(jié)局(系統(tǒng)、實踐者、患者)；S(Setting)為證據(jù)應(yīng)用場所；T(Type of evidence)為證據(jù)類型，如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。例如“在某腫瘤?？漆t(yī)院化療科病房的癌癥化療患者應(yīng)用含氟尿嘧啶的化療方案化療時，該病房的醫(yī)生、護士可采用哪些現(xiàn)有證據(jù)證明有效的漱口液，既能有效降低化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率，又能確保這些方案被患者接受？”轉(zhuǎn)化為PIPOST問題：第一個P為癌癥化療患者，化療方案中含氟尿嘧啶；I為被證明有效的漱口液；第二個P為化療科醫(yī)生、護士；O為口腔黏膜炎發(fā)生率和患者的接受度；S為某腫瘤?？漆t(yī)院化療科病房；T為相關(guān)臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和證據(jù)總結(jié)等資源。

3 循證問題構(gòu)成

澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健機構(gòu)根據(jù)系統(tǒng)評價的類型和證據(jù)應(yīng)用的要求，提出的具體化和結(jié)構(gòu)化的循證問題的構(gòu)成，見表1。

表1 循證問題的構(gòu)成一覽表

循證實踐是發(fā)現(xiàn)問題、系統(tǒng)搜集文獻、綜合證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的過程。因此，循證問題的提出，是開展系統(tǒng)評價和證據(jù)應(yīng)用環(huán)節(jié)最重要的一步，是確定納入排除標準、實施正確和有效的文獻檢索的基礎(chǔ)。正確構(gòu)建開展系統(tǒng)評價的循證問題恰恰能夠幫助研究者和衛(wèi)生保健人員進一步梳理需要解決的主要問題和主要問題中需要包含的要素。偱證問題構(gòu)成能夠?qū)栴}的重點明確、清晰、信息完整地展現(xiàn)出來，為之后開展制定納入和排除標準和系統(tǒng)性檢索提供了重要依據(jù)。

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朱政(1988-)，男，浙江上虞，博士在讀，研究方向：循證護理

胡雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.025

2017-07-07)