何慧斌+張盤(pán)德+彭小文

【摘要】 目的：觀察體外沖擊波聯(lián)合紅外偏振光治療難治性褥瘡的臨床療效。方法：將45例難治性壓瘡患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為偏振光組、沖擊波組和聯(lián)合治療組，每組15例。三組均給予常規(guī)治療，偏振光組加用紅外偏振光治療，沖擊波組加用體外沖擊波治療，聯(lián)合治療組加用體外沖擊波聯(lián)合紅外偏正光的治療。結(jié)果：三組治療7、14、28 d后的Bates-Jenson評(píng)分、PUSH評(píng)分、創(chuàng)面面積[治療后創(chuàng)面縮小率（%）]與治療前相比均有下降，且聯(lián)合治療組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：體外沖擊波聯(lián)合紅外偏振光對(duì)難治性壓瘡患者的臨床治療優(yōu)于單純沖擊波或者單純紅外偏振光治療，是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波； 紅外偏正； 難治性褥瘡； 療效

【Abstract】 Objective：To observe the clinical curative effect of the combination of external shock wave and infrared polarized light for refractory bedsores.Method：A total of 45 cases of refractory ulcer were randomly divided into polarized light group，shock wave group and combination treatment observation group，15 cases in each group.Three groups were given routine treatment，the polarized light group was treated with infrared polarized light，and shock wave group was treated with extracorporeal shock wave，and the combination treatment group was treated with the combination of external shock wave and infrared polarized light.Result：Compared with before treatment，Bates-Jenson score，PUSH score，the wound area[wounds shrink rate after treatment（%）] of three groups after treatment of 7，14 and 28 d were decreased，the combination treatment group decreased more significantly，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Clinical treatment of the combination of external shock wave and infrared polarized light for refractory bedsores is better than that of pure shock wave or pure infrared polarized light therapy，it is a kind of effective treatment method.

【Key words】 Extracorporeal shock wave； Infrared polarized light； Refractory bedsores； Treatment effect

First-authors address：The First Peoples Hospital of Foshan Tongji Rehabilitation Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.030

近年來(lái)，本院采取以常規(guī)治療后紅外偏正光治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合體外沖擊波治療難治性褥瘡，在臨床上取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科、神經(jīng)康復(fù)科的住院患者、門(mén)診診斷為Ⅲ、Ⅳ期褥瘡患者45例，其中男23例，女22例，年齡18～85歲，平均62歲，病史3～12個(gè)月，

平均4.2個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，符合我國(guó)《中國(guó)實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)》的難治性褥瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者；神志清醒，配合治療；不吸煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身狀況差、依從性差、不按規(guī)定進(jìn)行治療的患者；（2）合并糖尿病、惡液質(zhì)、特異性感染、腫瘤創(chuàng)面感染、危重疾病的患者以及孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為偏振光組、沖擊波組和聯(lián)合治療組，每組15例。聯(lián)合治療組男8例，女7例，平均年齡（62.15±5.90）歲；偏振光組男7例，女8例，平均年齡（63.23±5.11）歲；沖擊波組男8例，女7例，平均年齡（63.73±5.11）歲。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 （1）偏振光組：包括常用的外科消毒、清創(chuàng)去腐，進(jìn)行紅外偏振光治療，1次/d，20 min/次，5次/周，共4周。（2）沖擊波組：包括常用的外科消毒、清創(chuàng)去腐，進(jìn)行體外沖擊波治療，均勻涂抹耦合劑，外鋪一次性消毒薄膜，能流密度0.2～0.25 mJ/mm2，每次沖擊2000～3000次，3～5 d一次，共4周。（3）聯(lián)合治療組：采用體外沖擊波結(jié)聯(lián)合紅外偏振光治療?；颊呷∑脚P位，創(chuàng)面行外科消毒、清創(chuàng)去腐，均勻涂抹耦合劑，外鋪一次性消毒薄膜，以紅外偏振光治療，1次/d，20 min/次，5次/周，共4周；體外沖擊波治療能流密度0.20～0.25 mJ/mm2，中等度壓力，每次沖擊2000～3000次，3～5 d 1次，共4周。endprint

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）Bates-Jenson評(píng)估工具，評(píng)價(jià)壓瘡愈合的工具，修訂于1995年，曾被稱為壓瘡愈合趨勢(shì)評(píng)價(jià)工具，由15個(gè)條目組成（部位和形狀不計(jì)分）?？偡?jǐn)?shù)和評(píng)估日期可以在圖表上標(biāo)繪出，以提供一個(gè)傷口愈合或是惡化的趨勢(shì)，分別在治療前以及治療7、14、28 d對(duì)患者進(jìn)行Bates評(píng)定。（2）PUSH評(píng)估量表，是美國(guó)壓瘡專家組于1998年修訂，用于評(píng)價(jià)壓瘡愈合效果的量化計(jì)分方法，分別以組織面積（cm2）、滲液量、組織類型進(jìn)行評(píng)分（0～10分），分別在治療前以及治療7、14、28 d對(duì)患者進(jìn)行PUSH評(píng)定。（3）創(chuàng)面面積，計(jì)算治療后的創(chuàng)面縮小率（%），分別在治療前以及治療后7、14、28 d對(duì)患者進(jìn)行縮小率（%）評(píng)定（有刻度參照物的創(chuàng)面愈合圖）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組治療7、14、28 d的Bates-Jenson評(píng)分、PUSH評(píng)分、創(chuàng)面面積[治療后創(chuàng)面縮小率（%）]與治療前相比均明顯降低，且聯(lián)合治療組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

體外沖擊波（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT）屬于一種特殊形式的聲波，在傳導(dǎo)過(guò)程中，于不同聲阻抗的材料界面之間形成反射和折射，并被組織吸收能量，形成不同的效應(yīng)。其具有非侵入性、組織損傷小、可調(diào)節(jié)計(jì)量、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。1984年Dornier首先制造泌尿系碎石的體外沖擊波治療儀，即使有些患者未能碎石，癥狀也緩解明顯。1986年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)低劑量體外沖擊波用于皮膚損傷的愈合，1988年用于骨折的延遲愈合和假關(guān)節(jié)，此外也用于治療髖關(guān)節(jié)疾病和膝與跟骨軟骨病等。2000年美國(guó)FDA核準(zhǔn)通過(guò)了治療跟痛綜合征、足底筋膜炎，我國(guó)最早于1993年，應(yīng)用沖擊波治療骨不連、肩周炎、網(wǎng)球肘、跟痛癥等的疾病[1-6]，取得了滿意的療效。在治療骨組織疾病、軟組織慢性損傷性疾病有明顯的療效，而且具有非侵入性、方法簡(jiǎn)單、治療周期短、并發(fā)癥少、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，受到廣泛關(guān)注[7]。

沖擊波治療的基本因素是在細(xì)胞水平上的力學(xué)刺激。低劑量沖擊波增加細(xì)胞、線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞核膜的通透性，胞漿空化，肌動(dòng)蛋白和波形蛋白絲損害。高劑量沖擊波可以導(dǎo)致細(xì)胞壞死或崩解[8]，其后的所有病理生理現(xiàn)象都是繼發(fā)的。沖擊波作用于任何組織均造成局部微血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，血管生長(zhǎng)因子增加、血管內(nèi)皮增生，新的微血管形成，能夠抑制組織的腐化作用，減少組織的繼續(xù)感染潰爛[9]。其作用機(jī)制是通過(guò)上調(diào)血管生成及組織再生因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGFR）的mRNA表達(dá)及其受體fms樣酪氨酸-1（flt）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶以及增值性細(xì)胞核抗原、CD34的表達(dá)，增加組織灌注，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)組織再生；促進(jìn)心肌高表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF、一氧化氮合酶（NOE）等細(xì)胞活性因子，進(jìn)一步使心肌內(nèi)微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立，是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)、有效增加機(jī)體組織血管再生及促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用的新療法[10-11]。

近年來(lái)，體外沖擊波開(kāi)始應(yīng)用于傷口創(chuàng)面的治療，但研究報(bào)道很少。Larking等[12]首先報(bào)道體外沖擊波治療8例9個(gè)慢性壓瘡，6～8周后壓瘡愈合明顯改善。2013年Stieger等[13]用體外沖擊波成功治愈了多例慢性下肢難治性壓瘡。2014年Omar等[14]觀察了體外沖擊波和常規(guī)治療對(duì)糖尿病下肢慢性潰瘍的療效，體外沖擊波治療了19例24個(gè)創(chuàng)面（每周治療2次，共8次），常規(guī)方法治療了19例21個(gè)創(chuàng)面，在第8周和第20周評(píng)估潰瘍愈合程度，結(jié)果體外沖擊波組的愈合率分別為33.3%和54.0%，而常規(guī)治療組只有14.28%和28.50% ，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間分別為64.5 d和81.2 d（P<0.05）。國(guó)內(nèi)只有1篇報(bào)道體外沖擊波治療糖尿病足和1篇體外沖擊波聯(lián)合微電流治療治療壓瘡的報(bào)道，沖擊波的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法[15-16]。

紅外偏振光治療儀可產(chǎn)生600～1600 nm波長(zhǎng)的紅外偏振光，利用紅外偏振光的光電能、光化學(xué)能、熱能照射，產(chǎn)生擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，加速組織活性物質(zhì)的生成和疼痛代謝產(chǎn)物的排泄作用。具有明顯的光生物化學(xué)反應(yīng)，刺激機(jī)體的防御免疫系統(tǒng)，使白細(xì)胞吞噬能力加強(qiáng)，免疫球蛋白增加，腎上腺皮質(zhì)功能加強(qiáng)，增加機(jī)體免疫功能，提高局部抗感染能力，有明顯的消炎、止痛、干燥創(chuàng)面的作用。

實(shí)踐證明體外沖擊波聯(lián)合偏振光治療難治性褥瘡即可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生，又可消除深層的病灶區(qū)域炎癥，從而促進(jìn)組織愈合，是一種安全、直接、無(wú)創(chuàng)、科學(xué)和有效的治療方法。本研究結(jié)果表明，三組治療7、14、28 d的Bates-Jenson評(píng)分、PUSH評(píng)分、創(chuàng)面面積[治療后創(chuàng)面縮小率（%）]與治療前相比均明顯降低（P<0.05）。 綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合偏振光治療難治性褥瘡效果更顯著，明顯優(yōu)于單純沖擊波或單純紅外偏振光治療法，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-06-13） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint