謝 德,朱仲倫,蘭平文

·臨床論著·

兩種固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較

謝 德,朱仲倫,蘭平文

目的比較鎖定加壓鋼板固定和克氏針聯(lián)合支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。方法將86例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者按手術(shù)方式分為A組(44例,采用克氏針聯(lián)合支架外固定)和B組(42例,采用鎖定加壓鋼板固定)。結(jié)果患者均獲得16個月隨訪。兩組患者骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C2和C3型骨折患者的橈骨遠(yuǎn)端短縮程度A組明顯少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后16個月的腕關(guān)節(jié)功能評分:C1和C2型骨折患者兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C3型骨折患者A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。屈腕與伸腕活動度A組顯著高于B組(P<0.01)。結(jié)論鎖定加壓鋼板固定或克氏針聯(lián)合支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C1、C2型骨折患者療效均可;對于嚴(yán)重的C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,克氏針聯(lián)合支架外固定治療效果更好。

鎖定加壓鋼板;克氏針;橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折非手術(shù)治療有時很難實現(xiàn)滿意的復(fù)位和有效固定[1],常需手術(shù)治療。手術(shù)采用鎖定加壓鋼板固定術(shù)通過將鋼板鎖孔與螺釘鎖定耦合形成內(nèi)支架,能夠有效固定骨折端;Hobby[2]和Santoshi et al[3]研究發(fā)現(xiàn),克氏針聯(lián)合支架外固定不僅能夠撐開、維持縱向牽引力,還能固定局部,維持橈腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但是目前對兩種手術(shù)方式療效是否存在差異的研究較少,因此筆者選擇2014年4月～2015年4月在我科治療的86例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象,分析鎖定加壓鋼板固定術(shù)與克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效,報道如下。

圖1 A組患者,男,41歲,橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO/OTA分型C2型 A．術(shù)前X線片;B．有限切開復(fù)位、克氏針有限固定加外支架固定術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好圖2 B組患者,女,49歲,橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO/OTA分型C1型 A．術(shù)前X線片;B．切開復(fù)位、橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① X線檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;② 傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本組86例,男43例,女43例,年齡41～76歲。按手術(shù)方式將患者分為兩組:① A組:采用克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)。44例,男24例,女20例,年齡54～61(57.3±2.3)歲。骨折AO/OTA分型:C1型8例,C2型16例,C3型20例?；颊邆笾潦中g(shù)時間3～22 h。② B組:采用鎖定加壓鋼板固定。42例,男19例,女23例,年齡55～62(58.1±3.1)歲。骨折AO/OTA分型:C1型7例,C2型15例,C3型20例。患者傷后至手術(shù)時間5～23 h。兩組患者術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。患者均知情同意。

1.2治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位,術(shù)中使用止血帶。① A組:采用手法結(jié)合克氏針撬撥對患者骨折塊進(jìn)行閉合復(fù)位,必要時可借助小切口直視復(fù)位,操作時注意保護附近神經(jīng)和肌腱。復(fù)位后采用外固定架對患肢進(jìn)行固定。將2枚半螺紋螺釘植入患者骨折近端橈骨處,再將2枚半螺紋螺釘植入第2掌骨體中部,保持螺釘與骨體垂直,安裝可調(diào)式外固定架。將支架橫跨腕關(guān)節(jié),同時調(diào)整關(guān)節(jié)位置使其處于功能位,觀察骨折復(fù)位理想后將各連接處鎖緊。見圖1。術(shù)后第2天對肘關(guān)節(jié)及手指進(jìn)行屈伸活動練習(xí),術(shù)后3周每天打開外固定架鎖,對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)屈伸活動。攝X線片觀察骨折達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)時拆除外固定架。② B組:找準(zhǔn)橈側(cè)腕屈肌后以腕橫紋為起點,將腕管沿皮膚切口方向打開,同時注意保護附近神經(jīng)和肌腱。沿橈骨附著處向尺側(cè)骨膜下剝離旋前方肌,暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面。仔細(xì)探查以確定移位骨折塊,將其撬撥恢復(fù)至正常生理位置后做暫時固定。選擇合適尺寸的鎖定加壓鋼板,保證骨折近段可放置至少2枚螺釘,緊貼關(guān)節(jié)面邊緣放置T形橫臂并塑形。取患者髂前上棘松質(zhì)骨填補軟骨下的骨缺損及結(jié)構(gòu)空隙。攝X線片確認(rèn)復(fù)位及鋼板位置良好,上螺釘固定,縫合旋前方肌及切口?；顒踊颊呤滞笠源_保骨折塊穩(wěn)定及關(guān)節(jié)腔無內(nèi)固定。見圖2。兩組均術(shù)后應(yīng)用抗生素治療4 d,常規(guī)換藥,2周后拆線。

1.3觀察指標(biāo)① 愈合情況:攝X線片復(fù)查,X線片顯示骨折線模糊或不可見則表示愈合情況良好,仍可見骨折線則表示愈合不良。② 解剖復(fù)位情況:在術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片上測定掌傾角、尺偏角及橈骨短縮程度。③ 關(guān)節(jié)功能情況：按照Gartland-Werly評分標(biāo)準(zhǔn)對患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定：0～2分為優(yōu),3～8分為良,9～20分為可,≥21分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得16個月隨訪。

2.1骨折愈合情況和并發(fā)癥A組43例骨折愈合良好,良好率97.73%(43/44),愈合時間10～18(15.8±1.6)周;B組41例骨折愈合良好, 良好率97.62%(41/42),愈合時間11～20(16.2±1.7)周。兩組各有1例患者愈合不良,退出研究做進(jìn)一步治療。兩組均無其他并發(fā)癥。兩組患者的骨折愈合情況及并發(fā)癥情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后16個月解剖復(fù)位情況A組:掌傾角-5°～14°(7.63°±0.71°);尺偏角15°～26°(17.3°±1.32°);橈骨短縮1～14(5.61±0.64)mm,其中C1型骨折短縮(6.21±0.52)mm,C2型短縮(4.32±0.17)mm,C3型短縮(3.72±0.21)mm。B組:掌傾角-3°～13°( 5.86°±0.55°);尺偏角16°～23°(15.4°±1.48°);橈骨短縮2～15(5.74±0.58)mm, 其中C1型骨折短縮(6.45±0.61)mm,C2型短縮(5.02±0.18)mm,C3型短縮(4.77±0.16)mm。A、B兩組患者的橈骨長度恢復(fù)均較好;A組掌傾角及尺偏角高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);C1型骨折兩組橈骨遠(yuǎn)端短縮程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C2、C3型骨折橈骨遠(yuǎn)端短縮程度A組明顯少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后16個月關(guān)節(jié)功能評分按照腕關(guān)節(jié)Gartland-Werly評分標(biāo)準(zhǔn):C1型骨折A組為8～11(9.83±0.86)分,B組為8～12(10.25±1.02)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);C2型骨折A組為6～8(7.48±0.66)分,B組為7～8(7.63±0.70)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);C3型骨折A組為3～5(3.02±0.57)分, B組為3～6(4.31±0.70)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)后16個月腕關(guān)節(jié)活動度見表1。A組的屈腕與伸腕的活動度均高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。尺偏與橈偏的活動度數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 A、B兩組術(shù)后16個月腕關(guān)節(jié)活動度比較

注:各排除1例骨折愈合不良、退出研究的患者

3 討論

本研究對患者進(jìn)行術(shù)后16個月隨訪,A、B兩組患者的骨折愈合良好率均高于97%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明鎖定加壓鋼板固定和克氏針聯(lián)合支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均能對受損關(guān)節(jié)起到良好的復(fù)位、固定效果。

術(shù)后16個月,兩組C1型骨折患者的橈骨遠(yuǎn)端短縮情況相當(dāng),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是C2、C3型骨折患者的橈骨遠(yuǎn)端短縮程度A組明顯少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是C2、C3型骨折患者病情更為嚴(yán)重,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況更為復(fù)雜,克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)能夠有效協(xié)助骨折塊復(fù)位,避免剝離骨折部位的骨折塊及軟骨組織。

本研究結(jié)果顯示,兩組C1、C2型骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能評分相當(dāng)(P>0.05),但是A組C3型骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能明顯好于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)對C3型患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯的改善作用?？赡芤驗閼?yīng)用克氏針聯(lián)合支架外固定能夠早期去除外固定架,減少關(guān)節(jié)軟骨壓力,增加關(guān)節(jié)滑液分泌,減少炎癥反應(yīng),利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。

我們體會,對于橈骨遠(yuǎn)端C1、C2型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,應(yīng)用鎖定加壓鋼板固定術(shù)及克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)均可,兩者具有相似的治療效果;但對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端C3型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,克氏針聯(lián)合支架外固定術(shù)治療效果更好,能夠更好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端短縮程度和腕關(guān)節(jié)功能。

[1] 丁富軍,龔景海,顧國明.不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2015,18(1):53-56.

[2] Hobby J L. Cost effectiveness of percutaneous fixation with Kirschner wires versus locking plate for adult patients with a dorsally displaced fracture of the distal radius from the DRAFFT trial: a commentary [J]. Bone Joint J, 2015, 97-B(8): 1015-1016.

[3] Santoshi J A, Chaware P N, Pakhare A P, et al. An anatomical study to demonstrate the proximity of Kirschner wires to structures at risk in percutaneous pinning of distal radius fractures [J]. J Hand Microsurg, 2015, 7(1): 73-78.

[4] 劉長賓,魯 峰,李志國.外固定架結(jié)合克氏針三角形固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療體會[J].河北醫(yī)藥,2014,36(18):2813-2815.

EfficacycomparisonoftwodifferentfixationmethodsintypeCfracturesofdistalradius

XIEDe，ZHUZhong-lun，LANPing-wen

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofDeyangCity,Deyang,Sichuan618000,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of Kirschner wire combined with external fixation and locking compression plate in treatment of type C fractures of distal radius.MethodsThe 86 cases with type C fractures of distal radius were divided into two groups according to the fixation methods. Forty-four patients in group A were treated with Kirschner wire combined with external fixation; 42 patients in group B were treated with locking compression plate.ResultsAll cases were followed up for 16 months postoperatively, the healing and postoperative complications showed no significant difference between two groups (P>0.05).Patients with type C2 and C3 fracture in group A showed less radius distal short shrinking degree than those in group B(P<0.05). At 16 months postoperation, patients with type C1 and C2 fractures showed no significant difference in wrist joint function between two groups (P>0.05). Patients with type C3 fractures in group A showed better wrist joint function than those in group B, with significant difference (P<0.05). Wrist flexion and stretch wrist activity degree in group A were significantly higher than those in group B (P<0.01).ConclusionsEither locking compression plate fixation or Kirschner wires combined with external fixation for patients with type C1 or C2 fractures of distal radius shows equal efficacy; for severe patients with type C3 fractures of distal radius, Kirschner wire combined with external fixation shows better therapeutic effects.

locking compression plate; Kirschner wire; type C fractures of distal radius

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.027

R 683.41

A

1008-0287(2017)05-0585-03

德陽市人民醫(yī)院骨科,四川 德陽 618000

謝 德,男,副主任醫(yī)師,主要從事上肢創(chuàng)傷及手顯微外科研究,E-mail:xd8791@163.com

(接收日期:2017-07-18)