賈敘鋒,龍 苗,戢 勇,黃光平,周 玉,馮大雄

·臨床論著·

單純后路病灶清除內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效評價(jià)

賈敘鋒1,龍 苗1,戢 勇1,黃光平1,周 玉1,馮大雄2

目的探討單純后路病灶清除內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的53例胸腰椎結(jié)核患者，根據(jù)入院先后順序分為兩組：A組(27例)采用單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網(wǎng)植骨融合；B組(26例)采用前后路聯(lián)合，先行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定矯正畸形，再進(jìn)行病灶清除。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間，隨訪觀察植骨融合時(shí)間、后凸畸形矯正度數(shù)及矯正率、神經(jīng)功能ASIA分級。結(jié)果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔@隨訪，時(shí)間12～23個(gè)月。術(shù)后1年，兩組患者植骨融合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組Cobb角矯正度數(shù)及矯正率均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能ASIA分級改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單純后路病灶清除內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核手術(shù)創(chuàng)傷小，脊柱矯形及融合效果確切。

脊柱結(jié)核;后路減壓;病灶清除;內(nèi)固定術(shù)

脊柱結(jié)核椎體受累后可引起椎體塌陷，造成脊柱后凸畸形及神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱，影響患者的生活和工作。對于已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞或神經(jīng)癥狀并發(fā)癥的脊柱結(jié)核，抗結(jié)核藥物治療效果有限，需要手術(shù)切除病灶并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[1]。病灶清除、椎體間植骨、內(nèi)固定等是常用的手術(shù)治療方法，可以通過前路、后路以及前后聯(lián)合入路等實(shí)施，一期或分期完成[2]。目前，對于單純后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核仍存在爭議。2012年10月～2015年10月，我們采用單純后路病灶清除內(nèi)固定治療27例胸腰椎結(jié)核患者，并與前后聯(lián)合入路病灶清除內(nèi)固定治療的26例患者進(jìn)行比較，探討前者的診療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胸腰段脊柱結(jié)核患者，年齡18～70歲；② 主要病變累及椎體局限于單節(jié)段；③ 跳躍式脊柱結(jié)核連續(xù)破壞椎體數(shù)不超過一個(gè)運(yùn)動單元；④ 破壞椎體內(nèi)有較大死骨或空洞；⑤ 脊柱畸形、不穩(wěn)、脫位進(jìn)行性加重；⑥ 臨床癥狀及神經(jīng)功能損害明顯；⑦ 同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心肝腎等重要器官功能障礙，不能耐受手術(shù)者；② 多節(jié)段巨大椎旁膿腫或流注膿腫；③ 合并肺結(jié)核，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療2周，中毒癥狀無明顯緩解者；④ 累及多節(jié)段且椎體嚴(yán)重塌陷；⑤ 有胸腰段外傷或手術(shù)史；⑥ 先天性脊柱畸形等，影響臨床治療效果評估。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會同意。

1.2病例資料選擇53例符合標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎結(jié)核患者，男29例，女24例，年齡27～69(45.90±12.71)歲；病程1～3(1.42 ±0.37)年。結(jié)核部位：胸椎(T9,10)13例，胸腰段(T11～L2)16例，腰椎(L3,4)24例。按照ASIA神經(jīng)功能分級：B級6例，C級30例，D級13例，E級4例。16例無椎旁明顯膿腫，37例伴有少量椎旁膿腫。影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)：椎體不同程度破壞或塌陷、死骨形成、硬膜外和椎旁膿腫形成、脊柱后凸畸形、脊髓受壓等。53例患者根據(jù)入院先后順序分為兩組：A組(單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網(wǎng)植骨融合)27例，B組26例(前后路聯(lián)合，先行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定矯正畸形，再進(jìn)行病灶清除)，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，ESR降至30 mm/1 h，結(jié)核控制有效，并糾正低蛋白血癥，補(bǔ)足營養(yǎng)等。

1.4手術(shù)方法氣管插管麻醉。① A組：患者取俯臥位。C臂機(jī)透視定位病灶節(jié)段，以病變椎體為中心向上下延伸2～3個(gè)椎體，逐層切開顯露病椎及上下正常椎體，兩側(cè)顯露至橫突。取下病椎及其上方椎體的棘突椎板減壓，在病變椎體上下相鄰的正常椎體上擰入椎弓根螺釘。咬除椎體破壞嚴(yán)重側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除病灶，沿椎體邊緣小心向前方清理椎體前部破壞病灶，使用刮匙及田氏截骨刀去除病變椎體及椎間盤。伴有椎旁膿腫者根據(jù)CT定位，在橫突間或切除部分橫突、肋骨向前清理膿腫。病灶清除后用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗術(shù)野。修整植骨床，取適量骼骨咬成碎骨粒，與鏈霉素、異煙脫混勻后行椎體間植骨；或取適當(dāng)長度和直徑的鈦網(wǎng)，用自體骨填充鈦網(wǎng)。重新安裝目標(biāo)側(cè)固定棒，透視確定后凸畸形矯正、椎體高度恢復(fù)及內(nèi)固定位置滿意后，再次沖洗術(shù)野。檢查無脊髓及神經(jīng)根壓迫后，對病變節(jié)段行椎板、關(guān)節(jié)突及棘突間植骨融合，放置引流管，關(guān)閉切口。② B組：患者先取俯臥位。行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，矯正畸形，縫合切口。然后患者取側(cè)臥位，行胸膜腹膜外入路進(jìn)行病灶清除，用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗術(shù)野。修整骨床進(jìn)行植骨，前后路切口均置引流管，縫合切口。

1.5術(shù)后處理引流管放置24～72 h。給予預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力。給予標(biāo)準(zhǔn)療程三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療。嚴(yán)格臥床3周后可戴胸腰部支具下地活動，給予神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)理療等促神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.6觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,引流時(shí)間,引流量及術(shù)后住院時(shí)間，植骨融合時(shí)間,后凸畸形矯正度數(shù)及矯正率,神經(jīng)功能ASIA分級。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12 ～23個(gè)月。

2.1兩組手術(shù)情況比較見表1。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組植骨融合時(shí)間比較兩組植骨均融合，A組融合時(shí)間7.1～9.6(7.54±0.49)個(gè)月，B組融合時(shí)間7.2～9.5(7.49±0.44) 個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組后凸畸形矯正度數(shù)及矯正率比較見表2。術(shù)后1年，A組患者Cobb角矯正度數(shù)及矯正率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能分級比較見表3。術(shù)后1年，兩組患者神經(jīng)功能較術(shù)前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間術(shù)后神經(jīng)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角比較

表3 兩組手術(shù)前后ASIA神經(jīng)功能分級比較(例)

2.5兩組典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1脊柱結(jié)核的治療策略脊柱結(jié)核治療原則是徹底病灶清除、椎管減壓、恢復(fù)及重建脊柱序列和穩(wěn)定性。單純前路手術(shù)可以更直觀地清除病灶，但是術(shù)中存在損傷血管、輸尿管和污染胸腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，并且臨床治療中發(fā)現(xiàn)，單純前方內(nèi)固定容易松動、下陷，導(dǎo)致畸形矯正失敗和神經(jīng)受壓。前后路聯(lián)合手術(shù)利用前路病灶清除植骨和后路內(nèi)固定及融合的優(yōu)勢，治療效果確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期后凸畸形發(fā)生率較高，應(yīng)用受到限制。單純后路手術(shù)利用椎弓根釘行三柱固定，固定力量更強(qiáng)，可以獲得脊柱360°融合，在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和矯正脊柱后凸畸形上有明顯優(yōu)勢。有研究報(bào)道[3]，分別采用前路和后路內(nèi)固定治療胸椎、胸腰椎結(jié)核，結(jié)果顯示在矯正脊柱畸形和維持脊柱穩(wěn)定性等方面，后路內(nèi)固定系統(tǒng)更具有優(yōu)勢。也有研究報(bào)道[4]，大量經(jīng)保守治療的脊柱結(jié)核可自發(fā)融合，因?yàn)榻Y(jié)核的最終控制要靠抗結(jié)核藥物和提高自身免疫能力，而后路手術(shù)可清除大量病灶，并破壞菌巢，導(dǎo)致處于休眠期的結(jié)核菌進(jìn)入增殖期，有利于術(shù)后抗結(jié)核治療。目前，對于胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式的選擇，意見不一。

3.2兩組手術(shù)方式的療效比較本研究分別采用單純后路術(shù)式及前后路聯(lián)合術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核，結(jié)果顯示前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于后者，表明采用單純后路術(shù)式具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組植骨融合時(shí)間相似，Cobb角矯正度數(shù)及矯正率、ASIA神經(jīng)功能分級也無明顯差異，說明雖然單純后路途徑對病灶清除只做到相對徹底，但并不影響植骨融合，也不降低臨床治療效果。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年A組Cobb角矯正度數(shù)及矯正率優(yōu)于B組，表明單純后路手術(shù)在矯正畸形及脊柱力學(xué)穩(wěn)定性維持方面更為理想，主要原因可能為后路置入修整后的骨塊，椎板、小關(guān)節(jié)間及棘突間植骨重建了脊柱三柱，術(shù)中保留亞健康骨組織在術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療后能轉(zhuǎn)為正常骨組織，可以為脊柱的穩(wěn)定性提供基礎(chǔ)。

3.3單純后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)本研究結(jié)果顯示，單純后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核具有以下優(yōu)勢：① 病灶清除、椎間植骨、后凸畸形矯正和椎弓根螺釘內(nèi)固定等一期完成，術(shù)中不必改變體位，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院周期，減少了傷口感染概率；② 椎體間、椎板間和棘突間均可植骨，使脊柱可在270°范圍獲得內(nèi)融合；③ 植骨操作是在直視條件下完成，脊髓減壓徹底，對脊髓的保護(hù)性更強(qiáng)，也有效避免損傷血管造成出血；④ 椎弓根螺釘系統(tǒng)貫穿脊柱三柱結(jié)構(gòu)，重建穩(wěn)定性好，有利于后凸畸形矯正；⑤ 內(nèi)固定與結(jié)核病灶的接觸機(jī)會減少，降低內(nèi)固定感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率；后方結(jié)構(gòu)開放，有利于術(shù)后引流，促進(jìn)病灶愈合。單純后路手術(shù)中應(yīng)注意以下問題：① 術(shù)中破壞了后柱結(jié)構(gòu)，增加了脊柱失穩(wěn)的可能性；② 如果病變較廣泛，視野有限，只能借助器械和術(shù)者手感進(jìn)行操作，不能徹底清除病灶；③ 后路減壓會暴露脊髓，術(shù)中注意脊髓保護(hù)；④ 腰大肌淺表膿腫清除困難，要借助穿刺抽吸或置管引流。

圖1A組患者，男，59歲，反復(fù)腹痛1年，加重10d入院。T10～11椎體結(jié)核伴椎旁膿腫形成，行單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)A.術(shù)前MRI,顯示胸椎后凸畸形,T10～11椎體破壞,相鄰椎間隙變窄,椎旁膿腫及死骨形成;B.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示胸椎內(nèi)固定在位,未見斷裂、移位,椎旁膿腫吸收,植骨部分融合；C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示胸椎后凸畸形已糾正,胸椎內(nèi)固定在位,未見斷裂、松動、移位,植骨融合圖2A組患者,男,44歲，腰痛2年，加重1個(gè)月入院。T12～L1脊柱結(jié)核,行單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)A.術(shù)前MRI,顯示T12～L1椎間隙變窄,椎間隙破壞,椎旁膿腫形成;B.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示脊柱胸腰段內(nèi)固定在位,未見松動、斷裂,鈦網(wǎng)未見移位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脊柱胸腰段內(nèi)固定在位,無松動、斷裂,鈦網(wǎng)在位,植骨融合圖3B組患者,男,39歲,腰痛6個(gè)月,逐漸加重1個(gè)月入院。L4～5脊柱結(jié)核，行前后路聯(lián)合手術(shù)A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙破壞,變窄,腰大肌腫脹;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間隙破壞,椎前膿腫及壞死組織、椎間有死骨形成;C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示椎弓根螺釘在位,椎間隙高度可見,椎間融合

綜上所述，單純后路手術(shù)病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定及后凸畸形矯正治療胸腰椎結(jié)核，具有創(chuàng)傷小、脊柱矯形及融合效果確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但仍需大樣本的隨訪評價(jià)和更遠(yuǎn)期療效的觀察。

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[2] 羅 鵬,方 忠,熊 偉,等.三種腰椎結(jié)核手術(shù)方式的比較研究[J].頸腰痛雜志,2012,33(1):26-29.

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Efficacyofpureposteriordecompression,focalclearance,andinternalfixationintreatmentofthoracolumbartuberculosis

JIAXu-feng,LONGMiao,JIYong,HUANGGuang-ping,ZHOUYu,FENGDa-xiong

(1DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJianyangCity,Jianyang,Sichuan641400,China;2DeptofSpineSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of pure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis.MethodsTotal 53 eligible patients with thoracolumbar tuberculosis were selected and divided into group A (27 patients) and group B (26 patients) according to the admission order. The group A underwent pure posterior focal clearance, pedicle screw fixation, and confluence of titanium mesh and the bone graft;while the group B underwent posterior and anterior surgery, namely, posterior internal fixation with screw-rod system in the pedicle of vertebral arch to correct abnormalities firstly, and then focal clearance; and the surgical time, intraoperative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay were compared between the two groups, and the time to confluence of the bone graft, degree and rate of correction of kyphotic abnormality, and nerve function ASIA classification were followed up.ResultsThe group A had significantly less operative time, intra-operative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay than the group B (allP<0.05). All the patients were followed up for 12～23 menths. At 1 year after surgery, the two groups had insignificantly different time to confluence of the grafted bone (P>0.05), but the group A had significantly better degree and rate of correction of Cobb angle than the group B (bothP<0.05). After surgery, the two groups had insignificantly different nerve function ASIA improvement conditions (P>0.05).ConclusionsPure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis have less operation wound and definite effects of spinal reshaping and confluence.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.014

R 529.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0549-05

Keywordsspinal tuberculosis； posterior decompression； focal clearance；internal fixation

1簡陽市人民醫(yī)院骨科,四川 簡陽 641400

2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,四川 瀘州 646000

賈敘鋒,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱脊髓損傷、脊柱感染研究,E-mail:240201912@qq.com;

馮大雄,男,博士,教授,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱感染研究,E-mail:846857222@qq.com

(接收日期：2017-07-26)