周媛媛　朱桂松　+傅元東　+吳同啟

【摘要】 目的：探討甲狀腺激素與膿毒癥患者不同嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評分及預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的80例膿毒癥患者，入住后第2天測定血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平，入住24 h內(nèi)予APACHEⅡ評分。比較膿毒癥不同嚴(yán)重程度、不同APACHEⅡ評分、不同預(yù)后組間甲狀腺激素水平差異。結(jié)果：膿毒性休克或多器官功能障礙組T4及FT4水平顯著低于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組T3、FT3及TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；APACHEⅡ>18組患者的T3、T4、FT3及FT4水平均顯著低于APACHEⅡ≤18組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)系意義（P>0.05）；T4 及FT4水平在死亡組中顯著低于存活組，T3、FT3及TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在治療初期檢測甲狀腺功能，尤其是血清T4、FT4水平，有助于評估病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥； 甲狀腺激素； 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0043-02

膿毒癥是因感染導(dǎo)致的一系列病理生理的異常，是導(dǎo)致感染患者致死致殘的重要因素，也成為ICU的首要死亡原因。在膿毒癥等危重疾病時(shí)常合并甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）下降，反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）增加，甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）正?；蛳陆?，垂體促甲狀腺激素（TSH）釋放減少或正常，稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。血清甲狀腺激素水平與危重患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，目前的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。為此，筆者回顧分析80例入住ICU的膿毒癥患者的血清甲狀腺激素水平，以探討甲狀腺激素水平與膿毒癥嚴(yán)重程度和APACHEⅡ評分的關(guān)系，以及其對疾病預(yù)后的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例膿毒癥患者均來自筆者所在醫(yī)院ICU在2014年

1月-2016年6月收住的患者，其中男52例，女28例。年齡20～98歲，平均81歲。入組標(biāo)準(zhǔn)參照2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)關(guān)于膿毒癥的診斷[1]，已排除年齡<18歲，原發(fā)甲狀腺、腎上腺、垂體疾病及其他代謝性疾病的患者，且近期均未使用干擾甲狀腺功能藥物。將其分為膿毒癥組（49例）、膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）組（31例）；根據(jù)預(yù)后分為存活組（39例）和死亡組（41例）；根據(jù)APACHEⅡ評分分為APACHEⅡ≤18組（32例）和APACHEⅡ>18組（48例）。各分組的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

患者于入住次晨抽取靜脈血檢測血清T3、T4、FT3、FT4、TSH，并于入住24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較膿毒癥組與膿毒性休克或MODS組、不同APACHEⅡ評分下，以及存活組與死亡組患者的甲狀腺激素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，所有變量均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，Qu）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病不同嚴(yán)重程度下甲狀腺激素水平比較

與膿毒癥組相比，膿毒性休克或MODS組T3、FT3水平有不同程度的下降，但兩組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而T4、FT4水平在膿毒性休克或MODS組中顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。根據(jù)不同APACHEⅡ評分分組，APACHEⅡ>18組中T3、T4、FT3及FT4水平均顯著低于APACHEⅡ≤18組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14），見表2。

2.2 甲狀腺激素水平與疾病預(yù)后的相關(guān)性

與存活組相比，死亡組T3及FT3水平均有不同程度的下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而死亡組T4 及FT4水平顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組間TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12），見表3。

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺激素對促進(jìn)細(xì)胞分化，維持代謝平衡等起重要作用。正常T4是在甲狀腺分泌的，只有20%的T3由甲狀腺分泌，其余80%的T3都是在外周組織中由T4轉(zhuǎn)化而來[2]。目前研究表明，外周T4轉(zhuǎn)化為T3障礙是ESS最根本的病理生理變化，其發(fā)生機(jī)制可能與下列有關(guān)：危重患者體內(nèi)細(xì)胞因子大量分泌，使5-脫碘酶活性下降，導(dǎo)致T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少；危重病應(yīng)激狀態(tài)抑制肝臟產(chǎn)生甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG），白蛋白下降及T3清除加快等引起T3、T4水平下降；危重患者體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌增加抑制T4向T3轉(zhuǎn)變[3-4]。T3、T4降低會(huì)反饋刺激垂體釋放TSH增多，但在危重患者，各種應(yīng)激使下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能受損，使TSH分泌減少[5]；另外應(yīng)激狀態(tài)下刺激腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)合成和釋放皮質(zhì)醇增加，從而抑制TSH釋放，故TSH往往無明顯變化[6-7]。

目前重癥感染及其并發(fā)癥是ICU危重患者的首要死亡原因。對病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后的準(zhǔn)確判斷，是重癥感染患者診斷及治療過程中的重要環(huán)節(jié)。APACHEⅡ評分是目前國內(nèi)外使用最廣泛的危重病程度的方法，其分值越高，提示病情越重，預(yù)后越差。關(guān)于血清甲狀腺激素水平與危重患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性目前仍存在較大爭論。Jyoti等[8]研究發(fā)現(xiàn)，T3水平可反映重癥患兒疾病的嚴(yán)重程度，而T4水平可評估疾病預(yù)后。另外也有研究呈相反結(jié)果，Ray等[9]研究發(fā)現(xiàn)，危重患者死亡組與存活組的血清TT3、TSH、FT4、FT3水平均無差異，認(rèn)為血清甲狀腺激素水平不能評估預(yù)后。Stefanie等[10]的研究結(jié)果同樣提示危重患者T3和FT4水平不能評估疾病預(yù)后，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測FT4水平發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4水平的下降與疾病預(yù)后相關(guān)。endprint

本文研究結(jié)果顯示，血清T4及FT4水平與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)，而T3、FT3及TSH水平對于判斷疾病的嚴(yán)重程度意義不大；通過對不同預(yù)后的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，T4及 FT4水平與疾病的預(yù)后相關(guān)，而T3、FT3及TSH水平在不同預(yù)后患者中無顯著差異。APACHEⅡ評分被廣泛用于膿毒癥嚴(yán)重程度的評估，本研究的結(jié)果顯示，不同APACHEⅡ評分下T3、T4 、FT3及FT4水平有顯著差異，而TSH在組間差異不明顯。該結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了血清T4及FT4水平在一定程度上可以反映出疾病的嚴(yán)重程度，并有助于判斷預(yù)后。

綜上所述，甲狀腺激素是膿毒癥患者疾病中病理生理變化的一個(gè)方面，在治療初期檢測甲狀腺功能，尤其是血清T4及FT4水平，可有助于評估病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后，對ICU重癥感染患者應(yīng)常規(guī)檢查，并注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

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（收稿日期：2017-04-17）endprint