聶愛(ài)宏　饒曉艷　楊春蓮

【摘要】 目的：探討足月妊娠孕婦采用雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟的臨床效果及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法：將本院住院分娩的初產(chǎn)婦494例分為三組，以雙球囊導(dǎo)管和控釋地諾前列酮栓聯(lián)合使用促宮頸成熟的產(chǎn)婦91例設(shè)為觀察1組，以單純控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟的產(chǎn)婦89例設(shè)為觀察2組，以自然臨產(chǎn)且陰道分娩的產(chǎn)婦314例設(shè)為對(duì)照組。比較三組的臨床療效。結(jié)果：觀察1組促宮頸成熟總有效率為94.5%，顯著高于觀察2組65.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察1組陰道分娩率明顯高于觀察2組（P<0.05）；三組總產(chǎn)程對(duì)比，觀察1組最短、對(duì)照組最長(zhǎng)（P<0.05）；球囊和/或栓劑取出后，觀察1組宮頸Bishop評(píng)分明顯優(yōu)于觀察2組（P<0.05）。結(jié)論：雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟效果顯著，可有效促宮頸成熟、縮短產(chǎn)程，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 足月妊娠； 促宮頸成熟； 雙球囊導(dǎo)管； 控釋地諾前列酮栓

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of double-balloon catheter on cervical ripening in full-term pregnancy and its influence of the maternal-infant outcomes.Method：494 primipara in our hospital were divided into three groups，the observation group 1 with 91 primipara was given double-balloon catheter and controlled-release Dinoprostone Suppositories on cervical ripening，the observation group 2 with 89 primipara was just given controlled-release Dinoprostone Suppositories on cervical ripening，the control group with 314 primipara was given spontaneous labor and vaginal delivery.The clinical effect among three groups were compared.Result：The total effective rate of cervical ripening in observation group 1 was 94.5%，higher than those of the observation group 2 of 65.2%，the was statistical significance（P<0.05）；the vaginal delivery rate of the observation group 1 was significantly higher than those of the group 2（P<0.05）；the total stage of labor time，the observation group 1 was the shortest and the control group was the longest（P<0.05）.The cervical Bishop score after removal of balloon or （and） suppository，the observation group 1 was significantly better than the observation group 2（P<0.05）.Conclusion：Double-balloon catheter on cervical ripening in full-term pregnancy has a significant effect on cervical ripening，which can effectively improve cervical ripening，shorten total stage of labor time，has good safety，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Full-term pregnancy； Cervical ripening； Double-balloon catheter； Controlled-release Dinoprostone Suppositories

First-authors address：Fengcheng Peoples Hospital，F(xiàn)engcheng 331100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.003

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率46.2%，為亞洲國(guó)家中排名第一位，因此如何提高陰道自然分娩率尤為重要。近年來(lái)隨著妊娠合并癥發(fā)生率的增高，越來(lái)越多的產(chǎn)婦需要通過(guò)引產(chǎn)終止妊娠。足月妊娠引產(chǎn)是最常見(jiàn)的產(chǎn)科干預(yù)手段之一，在促進(jìn)自然分娩中具有重要意義[1]。主要是通過(guò)各種手段發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，使胎兒及早脫離宮內(nèi)環(huán)境，避免不良結(jié)局的發(fā)生。足月妊娠引產(chǎn)的成功與否取決于宮頸成熟度，若Bishop評(píng)分<6分則需促進(jìn)宮頸成熟以提高引產(chǎn)率。目前，臨床上對(duì)于促宮頸成熟及引產(chǎn)主要采用藥物方式，包括縮宮素、地諾前列酮栓等，但效果仍欠滿意[2]。而且若促成熟方法使用不當(dāng)，反而會(huì)增加宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，提高剖宮產(chǎn)率。雙球囊導(dǎo)管法是一種促宮頸成熟的新技術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟中。本研究通過(guò)回顧性分析494例初產(chǎn)婦的臨床資料，探討雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果，旨在對(duì)其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年12月-2016年11月在本院住院分娩的初產(chǎn)婦494例分為三組，其中以雙球囊導(dǎo)管和控釋地諾前列酮栓聯(lián)合使用促宮頸成熟的產(chǎn)婦91例設(shè)為觀察1組，以單純控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟的產(chǎn)婦89例設(shè)為觀察2組，以自然臨產(chǎn)且陰道分娩的產(chǎn)婦314例設(shè)為對(duì)照組。觀察1組年齡20～42歲，平均（28.6±3.1）歲；孕周37+1～41+3周，平均（40.2±0.6）周。觀察2組年齡21～43歲，平均（28.8±4.2）歲；孕周37+2～41+2周，平均（40.4±0.5）周。對(duì)照組年齡21～43歲，平均（28.3±3.6）歲；孕周37+3～41+5周，平均（40.8±0.4）周。三組均為初產(chǎn)婦、單胎、頭位、未臨產(chǎn)、宮頸Bishop評(píng)分<6分、自然分娩或有指征的使用雙球囊導(dǎo)管和/或控釋地諾前列酮栓進(jìn)行引產(chǎn)。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎；頭位；選擇自然分娩方式；所有產(chǎn)程均在醫(yī)院觀察；宮頸Bishop評(píng)分<6分；白帶常規(guī)檢查無(wú)異常；自然分娩或有指征的使用雙球囊導(dǎo)管/控釋地諾前列酮栓進(jìn)行引產(chǎn)；胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常；新生兒無(wú)需要上報(bào)的出生缺陷；所有患者均簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腎等重要臟器障礙；合并陰道炎陰道炎或其他炎癥；頭盆不稱以及胎位異常者；合并胎兒窘迫、可疑羊水減少、巨大兒、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等癥狀；過(guò)期妊娠者；前列腺素過(guò)敏史、哮喘及青光眼者。促宮頸成熟指征：可疑羊水減少；過(guò)期妊娠或延期妊娠產(chǎn)婦；計(jì)劃性分娩產(chǎn)婦；合并妊娠期高血壓或輕度子癇。

1.3 方法 （1）觀察1組：給予雙球囊導(dǎo)管（美國(guó)COOK公司）聯(lián)合控釋地諾前列酮栓（Ferring Pharmaceuticals Ltd）促宮頸成熟及引產(chǎn)。雙球囊導(dǎo)管主要結(jié)構(gòu)：頂端存在相距一定距離的兩個(gè)球囊，其中前端球囊又稱子宮球囊，注水后保留在子宮內(nèi)口以內(nèi)；后端球囊又稱陰道球囊，注水后保留在子宮外口以外，兩個(gè)球囊從內(nèi)外兩側(cè)靠機(jī)械性作用擠壓宮頸管。操作方法：產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒并放置窺陰器以暴露宮頸。用宮頸鉗夾持雙球囊導(dǎo)管并插入宮頸口，保證雙球囊都通過(guò)宮頸內(nèi)口，向兩個(gè)球囊各注入0.9%氯化鈉注射液40 mL，用膠布將導(dǎo)管尾端固定在大腿內(nèi)側(cè)，12 h后取出。再用中指和食指夾取控釋地諾前列酮栓，置于陰道后穹窿并旋轉(zhuǎn)90°，再卷起終止帶，將其塞入陰道口。（2）觀察2組：給予控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟及引產(chǎn)，具體方法：產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰，將栓劑橫置于陰道后穹窿，終止帶卷起塞入陰道口，囑孕婦平臥2 h，24 h后取出。定時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、胎膜早破等情況，應(yīng)立即將栓劑取出。（3）對(duì)照組：自然臨產(chǎn)并陰道分娩。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察1、2組促宮頸成熟效果；（2）三組產(chǎn)婦陰道分娩結(jié)局；（3）記錄觀察1、

2組治療前后宮頸Bishop評(píng)分，其中≥7分代表宮頸成熟。

1.5 促宮頸成熟效果判定標(biāo)準(zhǔn) 以觀察1、2組放置及取出藥械時(shí)Bishop評(píng)分進(jìn)行判定。評(píng)分提高3分及以上為顯效，提高2～3分為有效，提高低于2分為無(wú)效[3]?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組促宮頸成熟效果比較 觀察1組促宮頸成熟總有效率94.5%明顯高于觀察2組促宮頸成熟65.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組陰道分娩結(jié)果比較 觀察1組陰道分娩87例，陰道分娩率為率95.60%，觀察2組陰道分娩65例，陰道分娩率為率73.03%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組總產(chǎn)程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)后2 h出血量、子宮強(qiáng)直收縮及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 觀察1、2組宮頸Bishop評(píng)分比較 球囊和/或栓劑置入前，兩組宮頸Bishop評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；球囊和/或栓劑取出后，觀察1組宮頸Bishop評(píng)分明顯優(yōu)于觀察2組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在自然分娩的過(guò)程中，子宮強(qiáng)力收縮以及經(jīng)產(chǎn)道擠壓，胎兒呼吸道的羊水和黏液能順利排擠出，從而減少新生兒窒息及新生兒肺炎的發(fā)生率。此外子宮的收縮可以鍛煉胎兒肺部功能，增加表面活性物質(zhì)，降低胎兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。自然分娩有利于產(chǎn)后惡露的排出，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。

足月妊娠引產(chǎn)是產(chǎn)科一個(gè)重要而又常見(jiàn)的處理手段，其醫(yī)學(xué)指征主要為妊娠并發(fā)癥、合并癥。由于近年來(lái)后者發(fā)生率顯著升高，造成指征性引產(chǎn)率隨之上升。指征性引產(chǎn)不僅可終止孕婦妊娠并發(fā)癥、合并癥的繼續(xù)發(fā)展，降低產(chǎn)婦和新生兒病死率，還能提高陰道自然分娩率，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量[4-6]。足月妊娠引產(chǎn)的成功與宮頸條件明顯相關(guān)，在引產(chǎn)前促宮頸成熟是十分重要的[7]。宮頸的組成主要為纖維結(jié)締組織，宮頸的軟硬度取決于纖維結(jié)締組織中膠原纖維含量的多少。促宮頸成熟主要是將宮頸的軟化和容受性達(dá)到最佳狀態(tài)，最終結(jié)果與膠原纖維和基質(zhì)的變化密切相關(guān)。

控釋地諾前列酮栓是一種前列腺素E類制劑，促宮頸成熟療效確切，臨床作用機(jī)制包括以下幾種途徑：松弛宮頸平滑肌，收縮宮體平滑肌，擴(kuò)張宮頸；刺激內(nèi)源性PGE2，增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)水分與黏多糖的含量，最終軟化宮頸；促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成，提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性，調(diào)整產(chǎn)程的子宮收縮[8]。但控釋地諾前列酮栓容易誘發(fā)強(qiáng)直宮縮，可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)早剝、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。雙球囊導(dǎo)管是一種機(jī)械性的促宮頸成熟新方法，通過(guò)宮頸內(nèi)外口的雙球裝置對(duì)宮頸管產(chǎn)生機(jī)械性刺激，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，使得宮頸軟化成熟，從而達(dá)到促宮頸成熟及引產(chǎn)目的[10-11]。國(guó)內(nèi)外研究表明，足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)采用雙球囊導(dǎo)管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)的自然分娩率高于控釋地諾前列酮栓引產(chǎn)[12-13]；（2）相較于控釋地諾前列酮栓，雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟有效性基本相同甚至更好[14-15]；（3）可縮短潛伏期及總產(chǎn)程時(shí)間[16]；endprint

（4）避免了藥物引產(chǎn)的副作用[17]；（5）用于需要避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮的患者，作用優(yōu)于控釋地諾前列酮栓，強(qiáng)直宮縮發(fā)生率低，減少了子宮破裂、胎兒窘迫、陰道裂傷等嚴(yán)重不良結(jié)局[18-19]；（6）操作簡(jiǎn)便，可隨時(shí)取出。本研究中，觀察1組促宮頸成熟效果明顯優(yōu)于觀察2組（P<0.05），觀察1組陰道分娩率明顯高于觀察2組（P<0.05），三組總產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察1組最短、對(duì)照組最長(zhǎng)，球囊和/或栓劑取出后觀察1組宮頸Bishop評(píng)分明顯優(yōu)于觀察2組（P<0.05）。畢倩波[20]通過(guò)觀察60例足月妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，結(jié)果顯示雙球囊導(dǎo)管可明顯縮產(chǎn)程時(shí)間，尤其是對(duì)第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間尤為明顯，該結(jié)果與本文結(jié)果一致。

在選擇引產(chǎn)時(shí)必須應(yīng)嚴(yán)格掌握促宮頸成熟及引產(chǎn)的指征，排除陰道分娩的禁忌證，評(píng)估胎兒大小、頭盆關(guān)系等，了解胎兒宮內(nèi)貯備情況。對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦，要充分評(píng)估陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不適宜者禁止使用引產(chǎn)。臨床在使用雙球囊導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌觀念，若存在感染因素者術(shù)后則需給予抗生素預(yù)防感染；雙球囊導(dǎo)管取出后立即行宮頸條件檢查，若無(wú)羊水囊，則需使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮或引產(chǎn)；若有羊水囊，則盡早人工破膜；若破膜后宮縮不明顯，則需使用催產(chǎn)素。

綜上所述，雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟效果顯著，可有效促宮頸成熟、縮短產(chǎn)程，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文編輯：周亞杰）endprint