譚小波 汪金平 萬彬 李云華 朱江 莫世贊

涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折手術(shù)治療效果

譚小波 汪金平 萬彬 李云華 朱江 莫世贊

目的 觀察涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折手術(shù)治療效果。方法 選擇我院2011年～2017年髖臼后壁及髖臼頂骨折的36例患者，觀察采用Kocher?Langenbeck入路切開復(fù)位重建鈦板內(nèi)固定治療療效。結(jié)果 骨折復(fù)位按照Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：解剖復(fù)位24例，復(fù)位滿意10例，復(fù)位欠佳2例，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月，所有骨折均固定愈合，內(nèi)固定無松動，骨折移位2例，髖臼頂再骨折1例，評定關(guān)節(jié)功能參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)22例，良8例，一般4例，差2例，結(jié)論 涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折不僅需要解剖復(fù)位，還需要對髖臼頂進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定。

髖臼骨折；髖臼頂；內(nèi)固定；手術(shù)

髖關(guān)節(jié)是人體最為穩(wěn)定的承重關(guān)節(jié)，髖臼骨折多為暴力加大的高能量損傷，而髖臼后壁骨折多為髖關(guān)節(jié)屈曲位撞擊引起，根據(jù)髖關(guān)節(jié)屈曲位的程度及暴力大小，髖臼后壁骨折線方向、骨折塊大小不同，目前髖臼后壁骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療［1］，我們在手術(shù)治療髖臼后壁骨折及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折較為特殊，本文通過回顧性總結(jié)涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年～2017年收治患者36例，其中男性28例，女性8例，年齡24～60歲，平均38±6.4歲，患者右側(cè)26例，左側(cè)10例，受傷原因，交通意外24例，高處墜落傷4例，其他損傷8例，合并髖關(guān)節(jié)后脫位10例，坐骨神經(jīng)損傷3例，骨盆骨折2例，合并股骨頭軟骨損傷15例。

1.2 方法

患者入院后有髖關(guān)節(jié)脫位者給予行髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，常規(guī)補(bǔ)液、患肢牽引制動等對癥處理，完善骨盆CT+三維重建，根據(jù)影像學(xué)資料選擇涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折進(jìn)入研究樣本。患者氣管全麻，采用側(cè)臥位患肢在上，采用Kocher?Langenbeck入路，顯露髖臼后壁骨折。如果髖臼頂骨折顯露不理想，可行大粗隆截骨向上翻起后顯露髖臼頂骨折塊或者骨折線，借助各種復(fù)位器械行髖臼后壁骨折復(fù)位，然后使用經(jīng)過塑形的重建鈦板固定，經(jīng)過鈦板或者不經(jīng)過鈦板向骨折塊行拉力螺釘固定后壁骨塊，在髖臼頂處行重建鈦板阻擋即近段螺釘固定遠(yuǎn)端使用或者不使用螺釘均可，或者將固定髖臼后壁的鈦板延長越過髖臼頂固定，術(shù)中行C臂透視監(jiān)測螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后行抗生素預(yù)防感染24～48小時(shí)，傷口常規(guī)放置引流管24～48小時(shí)，伴有骨折脫位的給予脛骨結(jié)節(jié)牽引3周，術(shù)后患肢建議臥床休息1個(gè)月，行患肢關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及45°位片及骨盆CT+三維重建了解骨折復(fù)位情況，3個(gè)月內(nèi)患肢部分負(fù)重活動。

2 結(jié)果

所有病例按照骨折復(fù)位Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：解剖復(fù)位12例，復(fù)位滿意5例，復(fù)位欠佳1例，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月，所有骨折均固定愈合，內(nèi)固定無松動，骨折移位2例，髖臼頂再骨折1例，評定關(guān)節(jié)功能參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)22例，良8例，一般4例，差2例。

圖1 a術(shù)前骨盆正位片；b、c術(shù)前骨盆CT三維重建后面觀；d術(shù)前CT斷面

3 討論

圖2 a術(shù)后骨盆正位片；b、c術(shù)后骨盆CT三維重建后面觀；d術(shù)后CT斷面

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中髖臼后壁骨折是常見類型，約在髖臼骨折的1/4～1/3［1］。按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則髖臼后壁骨折需要行解剖復(fù)位［2，3］，有文獻(xiàn)報(bào)道［2］骨折移位＞3 mm 則需要手術(shù)治療，按照Matta評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位良好為移位1～3 mm，所以髖臼后壁骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定要求較高，否則治療效果較差，有文獻(xiàn)報(bào)道髖臼后壁骨折臨床治療效果較差，不滿意率高達(dá)32%［4］；我們在臨床同樣觀察到髖臼后壁骨折不滿意率較高，多數(shù)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，尤其是觀察到涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高。

髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分成前柱、后柱、前壁、后壁及髖臼頂?shù)?，髖臼后壁及髂骨下部是主要負(fù)重區(qū)域［5］。當(dāng)髖臼后壁發(fā)生骨折后，髖臼各部分的生物力學(xué)發(fā)生改變，髖臼頂?shù)呢?fù)重應(yīng)力增加，相對于正常髖臼最高可增加33%［5］。湯洋等發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的內(nèi)固定后髖臼后上壁骨折后骨塊的上方及下方骨折線移位均顯著高于單純的髖臼后壁骨折，骨折線的移位是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎于骨折再移位相關(guān)。結(jié)合髖臼后壁骨折后，髖臼各壁生物力學(xué)改變，考慮髖臼后上壁塊是因?yàn)橄鄳?yīng)應(yīng)力增加引起。

在內(nèi)固定方式方面，Gun等［6］發(fā)現(xiàn)用單純的空心螺釘固定髖臼后壁骨折可獲得良好的效果。陳戈等［7］建議行彈性接骨板行髖臼后壁骨折，Ziran等［8］重建接骨板結(jié)合橈骨遠(yuǎn)端接骨板內(nèi)固定后壁骨折，Yu等［9］建議行重建接骨板及螺釘或克氏針固定后壁骨折；Zhang等［10］研究表面重建或者鎖定接骨鈦板合并螺釘固定在三個(gè)軸向運(yùn)動表現(xiàn)更高負(fù)重，涉及骨折線更高的后壁骨折需要更堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折不同于單純的髖臼后壁骨折，髖臼后壁骨折髖臼引力向髖臼頂轉(zhuǎn)移［11］，同時(shí)髖臼頂部又有骨折線，加重了髖臼頂?shù)墓钦劬€移位，所以我們設(shè)計(jì)了髖臼頂部鈦板固定方式阻擋骨折移位，術(shù)后行髖關(guān)節(jié)CT及三位重建復(fù)查［12］未見骨折線再次移位＞3 mm；從臨床效果看患者解剖復(fù)位12例，復(fù)位滿意5例，復(fù)位質(zhì)量比相關(guān)報(bào)道高。

總之，在涉及髖臼頂?shù)捏y臼后壁骨折治療過程中，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后行影像學(xué)監(jiān)測，都需要按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來治療［13］，手術(shù)切開解剖復(fù)位及必要的堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后良好髖關(guān)節(jié)功能的前提。

本研究不足之處，樣本量較小，回顧性研究未設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)單純的中和鈦板及螺釘固定行對比研究，下一步需要行生物力學(xué)研究證實(shí)髖臼術(shù)后頂部及后部負(fù)重區(qū)負(fù)重力情況，并行臨床對比研究。

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Effectiveness of treatment of acetabular wall fractures involving the top of acetabulum

TAN Xiaobo，WANG Jinping，WAN Bin，LI Yunhua，ZHU Jiang，MO Shizan.
Department of Orthopedics，the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Qingyuan，Guangdong 511518，China

Objective To observe the clinical effectiveness of surgical treatment of acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture.Methods From 2011 to 2017，38 patients with acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture were enrolled.All cases were treated by open reduction and internal fixed with reconstruction plate and screw.Results Thirty?six cases were followed up for 6-20 months，the average of 12 months.According to the standard of Matta，24 cases were anatomic reduction，10 cases were satisfactory，2 case was poor.All cases were bony union and had not internal fixation loosening.one case was a second fracture on acetabular top.Epstein standard was used to evaluate the function of hib joint，and 22 cases were excellent，8 cases were good，4 cases were bad，2 case was lose.Conclusion Acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture was needed anatomic reduction and acetabular top fracture was needed to fix firmly.

acetabular posterior wall fracture；acetabular top；internal fixation；surgery

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.017

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（A2015246）

511518廣東清遠(yuǎn) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）骨科

譚小波，Email：txb0817@163.com

2017-07-24）