王玉梅　劉方波

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管；拔管；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.110

撤除經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）看起來是很簡(jiǎn)單的操作， 但存在風(fēng)險(xiǎn)， 除了必須把拔管風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬做到知情同意， 還要警惕導(dǎo)管斷裂體內(nèi)、空氣栓塞和血栓脫落等并發(fā)癥發(fā)生， 同時(shí)做好必要防范和急救措施。如何更好地安全拔除導(dǎo)管把患者傷害降至最低， 也是臨床護(hù)理工作一直在探討的。本院自2015年1月～2016年5月以來， 采取改進(jìn) PICC拔管的方法， 取得了良好的效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年5月因乳腺癌在本院行肘部 PICC置管化療后拔管的患者32例， 全部為女性， 年齡30～72歲， 平均年齡45.6歲。所有患者均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4Fr PICC導(dǎo)管。PICC留置時(shí)間最短140 d ， 最長(zhǎng)206 d ， 平均留置時(shí)間172 d。

1. 2 方法 患者均采取改進(jìn) PICC拔管的方法撤管。具體

如下。

1. 2. 1 PICC的留置時(shí)間由醫(yī)囑決定， 由醫(yī)務(wù)人員（經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定與程序拔除。

1. 2. 2 在撕去貼膜后， 戴好無菌手套， 用棉棒輕輕拉出體內(nèi)導(dǎo)管2～3 cm， 再常規(guī)以穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部皮膚消毒。

1. 2. 3 拔除PICC時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎， 注意預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。一手用紗布覆蓋穿刺針眼周圍， 另一手平行靜脈方向， 捏住導(dǎo)管尾部， 沿直線向外拉， 5～10 cm/次。從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔除導(dǎo)管， 用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止， 然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。

1. 2. 4 余下拔管操作步驟參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定[1]輸液治療操作實(shí)施細(xì)則實(shí)施。

2 結(jié)果

32例患者均安全拔除PICC， 導(dǎo)管尖端完整無缺損， 患者無不適。

3 討論

PICC適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液患者， 作為異物長(zhǎng)期存在體內(nèi)， 由于時(shí)間過長(zhǎng)和靜脈壁粘附在一起， 加上患者機(jī)體免疫力下降， 對(duì)靜脈壁損傷的修復(fù)能力降低， 機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜、藥物的化學(xué)刺激致血管內(nèi)皮增生、靜脈瓣炎癥、腫脹致靜脈管腔狹窄， 拔管時(shí)有阻力感 [2， 3]， 采用改進(jìn)拔管方法可以減少拔管時(shí)的阻力感。

PICC穿刺時(shí)針以20～30°角進(jìn)針， 穿刺成功后降低角度進(jìn)針0.5 cm， 保持鋼針的位置， 向前推進(jìn)穿刺鞘， 放松止血帶， 囑患者松拳， 左手中指按壓套管鞘尖端血管， 右手將針芯撤出， 送入導(dǎo)管。在成功置入導(dǎo)管后會(huì)發(fā)現(xiàn)穿刺時(shí)針尖進(jìn)入皮下后， 在血管上方平行移動(dòng)一段距離后方進(jìn)入血管， 造成皮膚表面針眼與血管壁針眼不在同一個(gè)點(diǎn)上， 中間還有一段導(dǎo)管移行距離， 也就是一針皮下隧道法。一針皮下隧道法使皮膚處針眼和血管處針眼錯(cuò)開， 相隔一段距離 ， 增加了管道滑動(dòng)的摩擦力， 使管體不易在穿刺點(diǎn)內(nèi)外滑動(dòng)， 這種方法在PICC置管中的作用是顯而易見的。同樣PICC作為異物長(zhǎng)期存在， 伴隨的是導(dǎo)管隧道感染的風(fēng)險(xiǎn)， 隧道感染是指穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管通過皮下隧道出現(xiàn)觸痛、紅斑或硬結(jié)等感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸2 cm， 不伴有血流感染（BSI）[4， 5]，

再按照輸液治療操作實(shí)施細(xì)則實(shí)施拔管[6]。在撕去貼膜后， 戴好無菌手套， 再常規(guī)以穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部皮膚消毒， 消毒液干后， 一手用紗布覆蓋穿刺針眼周圍， 另一手平行靜脈方向， 捏住導(dǎo)管尾部， 沿直線向外拉， 5～10 cm/次。從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔除導(dǎo)管， 用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止， 然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。用這種拔管方法拔管后也只能評(píng)估拔除導(dǎo)管完整性， 無法看到導(dǎo)管與皮膚緊密接觸處是否還有分泌物的殘存， 或者長(zhǎng)期留置的導(dǎo)管上是否有被皮下組織包繞形成的聚酯纖維套， 因?yàn)榫埘ダw維套一般在置管后需3～4周的時(shí)間導(dǎo)管被結(jié)締組織包裹固定形成， 這也是目前采用這種方法拔除PICC時(shí)存在的不

足[7， 8]。采用改進(jìn)PICC拔管方法改進(jìn)之處在于常規(guī)消毒之前將體內(nèi)導(dǎo)管輕輕拉出2～3 cm， 不僅可以徹底的將導(dǎo)管與周圍皮膚分離， 還可以將存在導(dǎo)管上的聚酯纖維套帶出體外， 有利于穿刺針眼處的愈合。

PICC其穿刺點(diǎn)的分泌物性質(zhì)可分為血性分泌物和非血性分泌物。血性分泌物多見于置管術(shù)后 1～2周以內(nèi)。非血性分泌物有以下兩種：機(jī)械性無菌性炎性分泌物， 即PICC不斷刺激穿刺點(diǎn)的皮膚及血管黏膜所產(chǎn)生的分泌物；汗痂， 此種情形尤其是春夏兩季較為常見[9]。采用常規(guī)PICC維護(hù)只能徹底清除暴露在體外的分泌物， 但是在拔除導(dǎo)管撕去紗布敷料評(píng)估穿刺針眼處會(huì)發(fā)現(xiàn)， 特別是肘部置管患者在拔管后穿刺處會(huì)有以下情況：穿刺針眼處愈合或即將愈合， 針眼局部無異常；穿刺針眼處愈合或即將愈合， 能觸及沿PICC留置靜脈走向有1～2 cm血管硬化， 周圍皮膚發(fā)紅或色素沉著或皮下硬結(jié)；穿刺針眼處愈合慢， 或偶有皮下組織沿針眼處長(zhǎng)出高出皮膚。當(dāng)出現(xiàn)第三種情況時(shí)再次說明常規(guī)消毒只能徹底清除體外分泌物， 無法清除和判斷體內(nèi)導(dǎo)管上是否有分泌物或聚酯纖維套的存在， 因此， 應(yīng)該改進(jìn)常規(guī)的PICC拔管方法。采用改進(jìn)PICC拔管方法在常規(guī)消毒之前輕輕拉出體內(nèi)導(dǎo)管不違反無菌原則的同時(shí)， 也不違反PICC維護(hù)的操作標(biāo)準(zhǔn)[10]。一般日常維護(hù)導(dǎo)管原則是置管時(shí)余留體外的固定值導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)時(shí)常規(guī)拉出體外， 但脫出的導(dǎo)管不能再送入體內(nèi)。而采用改進(jìn)拔管方法拉出體內(nèi)導(dǎo)管2～3 cm， 更可清楚將導(dǎo)管與皮膚上和皮膚下的分泌物全部或部分拉出體外， 減少隧道感染時(shí)對(duì)局部的刺激， 促進(jìn)穿刺針眼處的愈合。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-07-27]endprint