吳小敏

（安徽省黃山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245000）

夜間護(hù)理督導(dǎo)模式在電子病歷護(hù)理文書書寫中的應(yīng)用

吳小敏

（安徽省黃山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245000）

目的探討新型夜間護(hù)理督導(dǎo)模式在電子病歷護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制中的效果。方法 選取2015年1月～12月夜間督導(dǎo)模式實(shí)施前病歷100份作為對(duì)照組，并選取2016年1月～12月夜間督導(dǎo)模式實(shí)施后病歷100份作為觀察組，參照《安徽省病例書寫規(guī)范》及《黃山市人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)護(hù)理文書(體溫單、護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進(jìn)行比較。結(jié)果 比較護(hù)理督導(dǎo)模式后,護(hù)理文書書寫不合格率是否低于夜間護(hù)理督導(dǎo)模式前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 夜間護(hù)理督導(dǎo)模式用于科室護(hù)理文書書寫檢查，病歷中的體溫單、護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄、輸血安全記錄單的書寫不合格率大大降低，提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高了科室整體護(hù)理工作質(zhì)量。

夜間護(hù)理督導(dǎo)；護(hù)理文書；效果

夜間護(hù)理督導(dǎo)模式是護(hù)理質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)性、連續(xù)性，保障夜間護(hù)理質(zhì)量與安全有效管理措施[1]。護(hù)理電子病歷是護(hù)士對(duì)患者住院期間病情觀察、治療處置護(hù)理過(guò)程中的客觀記錄，是醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件[2]。病歷書寫質(zhì)量反映了護(hù)理人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和護(hù)理整體水平[3]。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理永恒的主題。護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)著重要的不可替代的角色。因此，規(guī)范書寫護(hù)理文書成為我們護(hù)理工作中一個(gè)很重要內(nèi)容之一。

以往的電子病歷都是在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士質(zhì)控打印整理?？剖屹|(zhì)控護(hù)士審核出院電子病歷。在審核過(guò)程中常常發(fā)現(xiàn)病例紕漏百出，導(dǎo)致病歷重新修改打印，造成人力、資源浪費(fèi)。以往電子病歷書寫缺陷：體溫單：漏項(xiàng)（漏血壓、漏尿量、漏大便次數(shù)、漏出入量,漏疼痛評(píng)分），錯(cuò)填項(xiàng)目，體溫未按規(guī)定測(cè)量填寫，未體現(xiàn)某一時(shí)刻體溫最高值。護(hù)理首頁(yè)：入院評(píng)估漏項(xiàng)、評(píng)估不準(zhǔn)確、護(hù)理措施書寫不妥，未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。輸血安全記錄單：輸血時(shí)間、核對(duì)時(shí)間與輸血單填寫時(shí)間有誤；執(zhí)行人簽名與輸血單執(zhí)行人簽名不一致；血型、血量錯(cuò)填、漏填其他項(xiàng)目。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄書寫時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間有誤；護(hù)理記錄與各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分項(xiàng)目相矛盾、專科性不強(qiáng)、盲目復(fù)制、粘貼忽略個(gè)體差異；護(hù)理書寫未體現(xiàn)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整“十字”方針，未及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并評(píng)估病情。

我科自2016年以來(lái)，積極響應(yīng)護(hù)理部工作安排，結(jié)合科室自身特點(diǎn)，制定夜間護(hù)理督導(dǎo)制度，審核質(zhì)控電子病歷收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

2015年1 月～12月采取每天責(zé)任護(hù)士質(zhì)控病歷，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士審核并整理病歷，質(zhì)控護(hù)士每月審核質(zhì)控出院歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改并告知當(dāng)事人。

1.2.2 觀察組

2016年1 月～12月科室采取護(hù)理督導(dǎo)資質(zhì)成員每晚19：00～21：00質(zhì)控病歷。督導(dǎo)成員：科室正、副護(hù)士長(zhǎng)，總帶教老師、質(zhì)控護(hù)士、監(jiān)控護(hù)士、護(hù)理骨干（工作5年以上，取得大專以上學(xué)歷者）。督導(dǎo)護(hù)理文書：護(hù)理首頁(yè)、體溫單、輸血安全記錄單、壓瘡（院外、高風(fēng)險(xiǎn)、中低風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估單，MEWS評(píng)分，ADL表、Morse評(píng)分表、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，護(hù)理記錄單。單日督導(dǎo)護(hù)理責(zé)任1大組病歷，雙日督導(dǎo)護(hù)理責(zé)任2大組病歷。質(zhì)控對(duì)策：①夜督導(dǎo)記錄本反饋：將當(dāng)日督導(dǎo)電子病歷出現(xiàn)的所有問(wèn)題記錄在專用本上，次日晨在護(hù)士晨會(huì)上指出，提出改進(jìn)措施。②微信群反饋：對(duì)于電子病歷共性且重要的問(wèn)題，在群內(nèi)公告，以圖片,文字等方式上傳，開展討論，提出整改意見(jiàn)。③建立病歷書寫差錯(cuò)登記本，采取懲罰措施,與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。④開展電子病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)，科內(nèi)定期組織學(xué)習(xí)。強(qiáng)化法律意識(shí)、自身專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病情觀察及書寫護(hù)理文書能力。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組病歷中體溫單、護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄單、輸血安全記錄單均參照《安徽省病歷書寫規(guī)范》及《黃山市人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月歸檔病歷100份作為對(duì)照組，并選取2016年1月～12月歸檔病歷100份作為觀察組。對(duì)護(hù)理文書(體溫單、護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

實(shí)施夜督導(dǎo)后，電子病歷護(hù)理文書（體溫單、護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率明顯降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病歷護(hù)理文書書寫不合格率比較

3 討 論

3.1 在過(guò)去，病歷終末質(zhì)控一直是病歷質(zhì)控工作的重點(diǎn)，環(huán)節(jié)質(zhì)控成配角[4]

科室質(zhì)控護(hù)士審核出院電子病歷中常常發(fā)現(xiàn)病例紕漏百出，導(dǎo)致病歷重新修改打印，造成人力、資源、時(shí)間極度浪費(fèi)。而護(hù)士書寫護(hù)理文書時(shí)缺乏自我保護(hù)意識(shí)，書寫過(guò)于隨意，平時(shí)無(wú)人把關(guān)，存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此改變質(zhì)控病歷理念勢(shì)在必行。然而，由于書寫人員缺乏疾病觀察能力，書寫質(zhì)量仍有所欠缺，仍需我們不斷總結(jié)學(xué)習(xí)，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

3.2 有效提高護(hù)士整體水平

護(hù)士積極性得到很大提高，從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙|(zhì)控”的理念[5]。提高了護(hù)士主動(dòng)觀察病情的能力，及時(shí)反饋并客觀記錄病歷，同時(shí)也提高了書寫能力。

3.3 提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量

夜督導(dǎo)制度的落實(shí)，更好地改進(jìn)護(hù)理工作中存在的薄弱、易忽視的環(huán)節(jié)，保障了護(hù)理工作安全。而電子病歷以其書寫快、查閱方便等特點(diǎn)也大大減少了護(hù)士書寫方面的工作量。通過(guò)夜督導(dǎo)制度來(lái)質(zhì)控電子病歷護(hù)理文書，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書監(jiān)控的動(dòng)態(tài)化、適時(shí)化。督導(dǎo)制度的落實(shí)有利于全面動(dòng)態(tài)地掌握科室工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作缺陷，正確履行督導(dǎo)護(hù)士責(zé)任，正確審查護(hù)理文書。降低醫(yī)療糾紛，不僅保護(hù)自身，而且保障護(hù)理安全，同時(shí)也減輕了出院病歷質(zhì)控工作中的繁瑣環(huán)節(jié)。

[1]胡雪珍,廖 燕,李 歡,等.新型夜間督導(dǎo)護(hù)理管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,3(7):616-620.

[2]李映輝.護(hù)理電子病歷書寫缺陷分析及質(zhì)控對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(23):110-112.

[3]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的思考和實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2013,14(1):36-37.

[4]錢亞芳,黃偉彩,陳 威,等.以《侵權(quán)責(zé)任法》為視角的電子病歷法律問(wèn)題的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(2):148-150.

[5]華秀鳳,許金美,鄒亞紅,等.PDCA循環(huán)結(jié)合層級(jí)管理在護(hù)理電子病歷質(zhì)控中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(11B):11-13.

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ISSN.2096-2479.2017.43.190.02

本文編輯：劉欣悅