袁秀麗，孫曉非，甄子俊，王娟，李長(zhǎng)鋼，文飛球

(1.深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，廣東 深圳 518026；2.中山大學(xué)腫瘤附屬腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科，廣東 廣州 510000)

以突眼起病的兒童非霍奇金淋巴瘤11例

袁秀麗1，孫曉非2，甄子俊2，王娟2，李長(zhǎng)鋼1，文飛球1

(1.深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，廣東 深圳 518026；2.中山大學(xué)腫瘤附屬腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科，廣東 廣州 510000)

目的了解以突眼起病兒童非霍奇金淋巴瘤的臨床、病理、影像學(xué)特點(diǎn)及其療效和預(yù)后。方法對(duì)中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患兒資料進(jìn)行臨床分析。結(jié)果11例患兒首發(fā)癥狀為單眼眼球突出或雙眼眼球突出，有或無(wú)其他伴隨癥狀。11例患兒病變部位病理活檢均符合淋巴瘤改變。經(jīng)化療、手術(shù)及放療等綜合治療，81.8%(9/11)的患兒完全緩解并生存至今。中位隨訪82個(gè)月，死亡2例，均死于腫瘤進(jìn)展，1例左眼失明，2例右眼失明。1例原發(fā)顱內(nèi)間變大細(xì)胞性淋巴瘤的患兒出現(xiàn)顱腦遲發(fā)性反射性損傷。結(jié)論眼球突出是兒童非霍奇金淋巴瘤的特殊臨床表現(xiàn)，疾病早期容易誤診，懷疑本病應(yīng)盡早行病理活檢以明確診斷，如及早確診并綜合治療，預(yù)后良好。

兒童；淋巴瘤；眼球突出；治療

淋巴瘤是兒童期較常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占兒童期腫瘤病例的13%[1]。眼球突出是兒童非霍奇金淋巴瘤的特殊臨床表現(xiàn)，早期癥狀不典型，臨床上容易被誤診。國(guó)內(nèi)外關(guān)于以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤，目前僅有小樣本的回顧性研究和病例報(bào)道，其中包括Burkitt淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤等[2]?，F(xiàn)將中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患兒的臨床、病理、影像資料。

1.2 診斷方法 取眼周軟組織腫塊、頸部淋巴結(jié)或其他伴隨癥狀部位的腫塊活檢組織行病理切片檢查?；熐靶蓄^顱及眼部CT平掃+增強(qiáng)掃描和/或頭顱及眼部MRI平掃+增強(qiáng)掃描、相關(guān)部位影像學(xué)檢查、骨髓穿刺及活檢等檢查。根據(jù)病理結(jié)果、影像學(xué)、骨髓穿刺及活檢結(jié)果，按St.Jude分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期。

1.3 治療方案 患兒確診后，按照改良的BFM-90方案正規(guī)化療。其中B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤3例按改良BFM-90-LBL方案化療，該方案類(lèi)似急性淋巴細(xì)胞白血病的化療方案，包括誘導(dǎo)緩解、鞏固治療、再誘導(dǎo)、維持治療，見(jiàn)表1。其余患兒均為其他類(lèi)型的非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，按照改良的NHL-BFM-90方案接受V-AA-BB-CC-AA-BB-CC化療共6個(gè)療程，每療程間隔18～21 d，具體方案見(jiàn)表2。病例1及病例2在手術(shù)后先行顱腦放療，再行化療。

表1 改良BFM-90-LBL方案

表2 改良NHL-BFM-90方案

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患兒占中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科同期收治的非霍奇金淋巴瘤的4.89%(11/225)。本組11例患兒男性8例，女性3例，發(fā)病年齡最小的4個(gè)月，最大的12歲，均以眼球突出起病，單側(cè)突眼為主，個(gè)別伴有眼瞼下垂、畏光、流淚及頭痛嘔吐，部分患兒就診時(shí)發(fā)現(xiàn)面部、枕部及頸部包塊。病例10以左側(cè)突眼起病，確診時(shí)合并頸部淋巴結(jié)腫大，經(jīng)眼眶腫物活檢，診斷為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；其余患兒于腫瘤防治中心就診時(shí)都有廣泛腹腔淋巴結(jié)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、骨髓受累或中樞受累，臨床分期為Ⅳ期或高危，見(jiàn)表3。

表3 11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患兒臨床資料

2.2 病理結(jié)果 經(jīng)眼周腫塊活檢、淋巴結(jié)活檢或顱內(nèi)腫塊切除獲取病理組織，最終病理結(jié)果為：Burkitt淋巴瘤6例，其中1例患兒(病例11)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，經(jīng)中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心病理會(huì)診考慮為Burkitt淋巴瘤；原發(fā)顱內(nèi)間變大細(xì)胞性淋巴瘤1例；外周T細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤1例；B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤3例，其中1例患兒(病例3)患病初在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左上頜骨前壁腫物活檢示Ewing's肉瘤，予化療兩個(gè)療程后病情進(jìn)展，轉(zhuǎn)診至中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科，經(jīng)兩家三甲醫(yī)院病理會(huì)診確診為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，按BFM-90-LBL方案化療。

2.3 影像學(xué)改變 11例患兒均常規(guī)進(jìn)行眼部及頭顱CT平掃+增強(qiáng)掃描或同時(shí)做眼部及頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描。病例10眼部及頭顱CT示左上眼瞼軟組織密度影，增強(qiáng)掃描后較明顯強(qiáng)化，下頜骨左側(cè)外緣骨質(zhì)破壞，局部軟組織腫塊形成，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。其余10例患兒除病例1病變局限在顱內(nèi)及眼周外，均有全身廣泛轉(zhuǎn)移。如病例6CT平掃+增強(qiáng)掃描示左側(cè)眼環(huán)增厚，左眼內(nèi)眥、左上瞼見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，增強(qiáng)掃描后較明顯強(qiáng)化，侵犯左額葉、左額骨和左額部皮下軟組織，雙頸Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，符合淋巴瘤；雙側(cè)腎上腺、雙腎多發(fā)異常密度影，考慮淋巴瘤浸潤(rùn)；平T4～9水平椎管后方軟組織密度影，平L1椎體水平(右側(cè))和L5椎體水平(左側(cè))神經(jīng)根增粗，考慮淋巴瘤椎管內(nèi)浸潤(rùn)可能性大。

2.4 療效及隨訪 所有患兒在維持治療期間及停藥后均于中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科專(zhuān)科門(mén)診規(guī)律隨診，維持治療期間每4周復(fù)診1次，停藥后第1年每3個(gè)月復(fù)診1次，第2年每6個(gè)月復(fù)診1次，第3年起每1年復(fù)診1次。本組11例患兒均隨訪至2016年5月。經(jīng)化療、手術(shù)及放療等綜合治療，9例患兒完全緩解并生存至今，其中病例3在治療過(guò)程中出現(xiàn)睪丸復(fù)發(fā)，經(jīng)睪丸切除、放療，予復(fù)發(fā)方案化療后再次完全緩解并生存至今。中位隨訪82個(gè)月，死亡2例(病例1及病例11)，均死于腫瘤進(jìn)展，1例(病例7)左眼失明，2例(病例2及病例8)右眼失明，1例(病例2)合并顱腦遲發(fā)性反射性損傷。

3 討 論

可引起眼球突出的疾病大致分為以下幾類(lèi)，即腫瘤性、內(nèi)分泌性、炎癥性、外傷性、遺傳性及發(fā)育性疾病導(dǎo)致的眼球突出以及其他疾病導(dǎo)致的眼球突出等。影響眼眶位置的因素較多，眶內(nèi)占位病變是主要原因之一，當(dāng)眶內(nèi)病變時(shí)眶內(nèi)容物體積增加或眶腔縮小時(shí)，均可使眼球位置前移，發(fā)生眼球突出。惡性淋巴瘤是來(lái)自造血系統(tǒng)的惡性實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率占小兒惡性腫瘤的第3位[3]。惡性淋巴瘤大約80%原發(fā)于淋巴組織，20%起自淋巴結(jié)外。侵犯眼部的惡性淋巴瘤較少見(jiàn)，且多為非霍奇金淋巴瘤，尤以B細(xì)胞者更多見(jiàn)[4]。本組11例患兒均為非霍奇金淋巴瘤，9例是B細(xì)胞來(lái)源，均為侵襲性高的NHL。兒童NHL多為高度惡性，因其細(xì)胞生物學(xué)特性，病情發(fā)展較快，易發(fā)生白血化和侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。以眼球突起為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤多數(shù)由鄰近器官，如淚腺、眼瞼、結(jié)膜、鼻咽部及鼻竇等蔓延而來(lái)，或者是全身惡性淋巴瘤在眼眶的局部表現(xiàn)[5]。本組11例患兒中僅1例原發(fā)于眼眶，其余患兒均為眼周組織或全身惡性淋巴瘤在眼眶的局部表現(xiàn)。侵犯眼眶的淋巴瘤引起眼部的表現(xiàn)最主要的是眼球突出[5-6]。與眼部癥狀相比，早期面部及鼻竇腫塊的鼻部癥狀缺乏特異性，易被忽視，使早期診斷困難。遇到眼球突出的患者均需常規(guī)行影像學(xué)檢查，如眼眶CT或者M(jìn)RI，以明確病變部位，爭(zhēng)取早期治療。眼眶CT和MRI能清楚顯示顱腔、眼眶及鼻竇腫瘤的位置、范圍，結(jié)合增強(qiáng)掃描，區(qū)分囊性、實(shí)性或骨性腫塊。影像學(xué)檢查幫助區(qū)別病變?cè)l(fā)于眶內(nèi)、顱內(nèi)或起源于鼻竇，給繼發(fā)性眶內(nèi)病變的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，同時(shí)為臨床治療和預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。

眼球突出由于病因眾多，涉及多個(gè)學(xué)科，易誤診誤治，處置不當(dāng)可對(duì)患兒造成致盲、致殘等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致生命喪失。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，盡量完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，尤其是CT和MRI，必要時(shí)行全身檢查?？魞?nèi)腫瘤的手術(shù)摘除與眼功能的恢復(fù)密切相關(guān)，因此選擇最佳的手術(shù)方案，盡可能減少對(duì)眼功能的損害，是臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問(wèn)題[7]。對(duì)于惡性淋巴瘤患兒來(lái)說(shuō)，腫物完整切除不是目的，而是取得病理的手段，根治性化療才是至關(guān)重要的。因此，對(duì)于有眼部占位性高度懷疑淋巴瘤的患兒，應(yīng)注意查找其他部位有無(wú)病變，盡量采取對(duì)機(jī)體損傷較小的手術(shù)或活檢方式取得病理組織標(biāo)本，并盡早確診及化療。

本組患兒11例中2例死亡，其中病例4為4月齡外周T細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，化療后腫瘤進(jìn)展死亡。病例11為伯基特淋巴瘤Ⅳ期伴顱內(nèi)侵犯，化療后腫瘤進(jìn)展死亡；另有3例患兒合并單眼失明，但長(zhǎng)期存活。余5例患兒均獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存。因此，對(duì)于本組以突眼起病非霍奇金淋巴瘤患兒，雖然多為高?；純海谄鸩〕跗诮?jīng)積極確診并正規(guī)化療，總體治療效果還是令人滿意的。

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A study on children of non-Hodgkin lymphoma with onset as exophthalmos in eleven cases.

YUAN Xiu-li1,SUN
Xiao-fei2,ZHEN Zi-jun2,WANG Juan2,LI Chang-gang1,WEN Fei-qiu1.1.Department of Hemotology-Oncology,Shenzhen Children's Hospital,Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA;2.Department of Children Oncology,Cancer Center of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study clinical pathological and imaging characteristics as well as prognosis of children of non-Hodgkin lymphoma(NHL)with onset as exophthalmos.MethodsThe clinical data of eleven children of NHL with onset as exophthalmos who admitted to Cancer Center of Sun Yat-sen University from April 2004 to October 2010 were reviewed.ResultsThe onset of the disease started with exophthalmos in the 11 children were either unilateral or bilateral protrusion of the eyes,with or without associated symptoms.Diagnoses with NHL were made via pathological biopsy.A median of 82 months follow-up revealed that 9 cases(81.8%)achieved complete remission and sustained survival,but there were 2 cases of dead for the progress of tumor,1 case of blind left eye and 2 cases of blind right eye.There was delayed brain reflex injury existed in one case of children with primary intracranial large cell lymphoma.ConclusionExophthalmos is a special clinical manifestation for children NHL,which is prone to be misdiagnosed in the early stages.Therefore,pathological biopsy should be performed as soon as possible when suspected.These diseases are associated with good prognosis after integrating treatment.

Children;Lymphoma;Exophthalmos;Treatment

R729

A

1003—6350（2017）20—3396—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.042

廣東省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2015A030313759)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(編號(hào)：2015128161235921)

袁秀麗。E-mail：18938690212@163.com

2017-02-19)